血清HBVRNA+HBsAg定量檢測(cè)預(yù)測(cè)慢性乙型肝炎患者核苷(酸)類似物抗病毒治療停藥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

血清HBVRNA+HBsAg定量檢測(cè)或可預(yù)測(cè)慢性乙型肝炎患者核苷（酸）類似物抗病毒治療停藥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)主要內(nèi)容慢性乙型肝炎（chronichepatitisBCHB）是指由乙型肝炎病毒（hepatitisBvirusHBV）引起，病程超過半年或發(fā)病日期不明確而臨床有慢性肝炎表現(xiàn)者。CHB及其相關(guān)疾病嚴(yán)重危害著人類健康。乙型肝炎病毒感染是慢性乙肝的致病因素。目前，慢性乙肝的抗病毒藥物包括核苷（酸）類似物（nucleos（t）ideanalogues，NAs）和聚乙二醇干擾素（pegylatedinterferon,Peg-IFN-a）兩類°NAs可通過抑制病毒復(fù)制發(fā)揮直接抗病毒作用，干擾素則主要通過調(diào)節(jié)宿主免疫發(fā)揮抗病毒作用。這兩類藥物均能夠有效阻止疾病進(jìn)展、減少終末期肝病的發(fā)生。感染肝細(xì)胞中持續(xù)存在的共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（covalentlyclosedcircularDNAcccDNA）是HBV復(fù)制的模板，其持續(xù)存在是導(dǎo)致停藥后病毒學(xué)反彈和疾病復(fù)發(fā)的主要原因。文獻(xiàn)報(bào)道干擾素能夠在一定程度降低HBVcccDNA，但很難徹底清除HBVcccDNA，而NAs降低HBVcccDNA的能力有限，以致現(xiàn)有藥物單藥治療臨床治愈率（HBsAg轉(zhuǎn)陰，伴有或不伴有抗-HBs陽性）低下（只有2%-13%）。由于NAs藥物治療的患者停藥易出現(xiàn)病毒反彈和疾病復(fù)發(fā)，幾乎所有的CHB治療指南都推薦長期治療：HBeAg陽性患者實(shí)現(xiàn)e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換后再鞏固一年或三年以上，HBeAg陰性患者推薦終生治療直至HBsAg轉(zhuǎn)陰（表1）。然而，由于終生NAs治療面臨患者依從性差、耐藥率增加、副作用增加的風(fēng)險(xiǎn)以及一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，各大指南對(duì)于NAs類藥物的停藥也有不同的推薦。但由于缺乏明確的指導(dǎo)安全停藥的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，臨床上這些停藥建議多不具有可操作性。表1無肝硬化背景的CHB患者NAs治療停藥的建議指南IIBtAg陽性思者IIBeAg陰性思者APASL2015HBeA°血清學(xué)轉(zhuǎn)換,HBVDNA不*檢測(cè)和ATT持續(xù)正常.鞏固洎療3L年（最好3年）HBsAg轉(zhuǎn)陰伴直anti-HBs血清轉(zhuǎn)換：或HBsAg轉(zhuǎn)隅后鞏固治療312個(gè)月q或HBVDNA持續(xù)不W檢測(cè)，鞏固治療M2年EASL2017HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換！HBVDNA不可檢測(cè).鞏固治療個(gè)月長期（N3年｝病毒學(xué)抑制AASLD皿5HBeAg.血清學(xué)轉(zhuǎn)換.HBVDNA不可檢測(cè)和ALT持續(xù)正?！混柟虨椤陚€(gè)月抗病毒時(shí)壇未知,除非有合理的停藥時(shí)機(jī)（HBsAg轉(zhuǎn)明？）CSH2015治療時(shí)間大亍等亍4年，H3eAg血浦學(xué)轉(zhuǎn)換,HBVDNA小可檢測(cè)和ALT持續(xù)正常，再鞏固治療33年轉(zhuǎn)明和HBVDNA不可檢測(cè),鞏固治療個(gè)月建議HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換.AET持續(xù)正常且HBVDNA和HBVRNA均不可檢測(cè)，IIBsAg低值擊性g15FUml）.鞏固治療23年ALT持續(xù)止富且HBVDNA和HBVRNA均不J檢廁NCB&Ag低值陽性（^15?0IUAnL），鞏固治療23年為解決臨床上核苷（酸）類藥物所面臨的停藥困境，研究者致力于抗病毒藥物治療停藥時(shí)機(jī)和新指標(biāo)的尋找。20多年前，有報(bào)道發(fā)現(xiàn)慢性HBV感染者的血清中除了HBVDNA夕卜，還存在HBVRNA，隨后有研究者發(fā)現(xiàn)血清HBVRNA可以作為一個(gè)新的監(jiān)測(cè)NAs和干擾素治療效果的指標(biāo)，可以預(yù)測(cè)拉米夫定耐藥突變等，但是血清HBVRNA的來源一直不清楚。經(jīng)過努力，我們和其他團(tuán)隊(duì)先后發(fā)現(xiàn)衣殼內(nèi)未經(jīng)逆轉(zhuǎn)錄的前基因組RNA（pregenomicRNA，pgRNA）也可以通過多泡體被包膜包裹和釋放，并證實(shí)血清HBVRNA存在于病毒樣顆粒中，以3.5kbHBVpgRNA及其片段形式存在。由于其結(jié)構(gòu)與Dane顆粒相似，故命名為HBVRNA病毒樣顆粒。HBVRNA病毒樣顆粒的發(fā)現(xiàn)是對(duì)傳統(tǒng)HBV復(fù)制周期的補(bǔ)充（圖1）。由于血清HBVRNA僅來源于cccDNA且不直接被核苷（酸）類藥物影響，故被認(rèn)為是一個(gè)理想的肝組織cccDNA的血清替代指標(biāo)，用來反映肝內(nèi)cccDNA的水平和活性。ViralnnlegrjliMnIiliinKi]ituu>,.Llljl^I城網(wǎng)仙k^MLp?.RNAp*iic3c4O◎Spkncttl.mi?“、IniEjn『顧TVi（|l'Wmi.〕郴也「"??-_AAAihirFJ、N點(diǎn)NA土機(jī)MHH：勺，4上上:hcttrcruK?iiAl￡Mi!恤Ja虹4AFftpin勺11"%ijj-ltk!4.pLlIvm-ini*-JLVLhfi也roJI^_|>5iB^pralFmpiilh而）*wGncKri.iiw6oooIi^randwrUluiUiiKIhhpmIftiiEtilWlRx^m*Ifehhintrfipl-harit圖1補(bǔ)充了HBVRNA病毒樣顆粒產(chǎn)生的HBV生命周期示意圖。核蛋白包裹的PgRNA病毒樣顆粒類似于Dane顆粒的產(chǎn)生（引自「FengminLu,等，F(xiàn)rontiersofMedicine,2017」）。眾所周知，cccDNA的持續(xù)存在是CHB患者難以治愈的根本原因。雖然NAs沒有直接作用于cccDNA，但由于細(xì)胞內(nèi)（循環(huán)）方式補(bǔ)充cccDNA池是病毒持續(xù)感染的關(guān)鍵，NAs藥物通過阻斷rcDNA的形成，也可以有效抑制cccDNA池的補(bǔ)充。近年的研究發(fā)現(xiàn)，cccDNA的半衰期多小于兩個(gè)月。從理論上講，經(jīng)過長時(shí)間的鞏固治療后，部分患者可以實(shí)現(xiàn)cccDNA的耗竭。的確，近期有越來越多的臨床研究證實(shí)，在接受長期的NAs治療后，CHB患者的cccDNA水平顯著下降。如有一項(xiàng)研究顯示，經(jīng)過7年的抗病毒治療，49%（21/43）的CHB患者肝內(nèi)檢測(cè)不到cccDNA，且大多數(shù)肝組織樣本中核心蛋白（HBcAg）和cccDNA都是陰性，但卻只有一例患者達(dá)到了血清乙肝表面抗原（HBsAg）轉(zhuǎn)陰。這表明在接受了長期的NAs治療的患者，肝內(nèi)cccDNA可能會(huì)被清除或沉默，但其HBsAg卻仍是陽性。對(duì)于血清HBsAg與肝內(nèi)cccDNA的不一致性，可能的原因是HBsAg不僅來源于cccDNA，還可以來源于整合到宿主的HBVDNA片段?；诮陙韺?duì)HBV復(fù)制、cccDNA半衰期和HBsAg可來源于存在整合的HBVDNA的認(rèn)識(shí)，我們認(rèn)為，長期的NAs鞏固治療后HBsAg低值陽性（＜15IU/mL）的患者，如果其血清HBVDNA和HBVRNA同時(shí)持續(xù)低于檢測(cè)下限，可能意味著該患者cccDNA的耗竭和沉默。由于這種狀態(tài)接近于CHB的臨床治愈（HBsAg轉(zhuǎn)陰），我們將之定義為「準(zhǔn)臨床治愈」，以示區(qū)分。通過HBVRNA和HBsAg定量將這一部分實(shí)現(xiàn)「準(zhǔn)臨床治愈」的患者甄別出來，可以幫助醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行精準(zhǔn)化的核苷（酸）類抗病毒藥物安全停藥，以減少按照目前CHB指南停藥標(biāo)準(zhǔn)停藥后的病毒反彈和疾病復(fù)發(fā)。國內(nèi)外一些研究還提示，這些達(dá)到「準(zhǔn)臨床治愈」的患者轉(zhuǎn)而接受長效干擾素的治療，臨床治愈率會(huì)進(jìn)一步提高。使更多的患者實(shí)現(xiàn)階段性治愈，不僅可提高患者的依從性；同時(shí)，這樣的甄別將給患