外科主治醫(yī)師資格筆試專業(yè)知識(shí)考點(diǎn)解析 (41)：后天性心臟病的外科治療

外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)相關(guān)專業(yè)知識(shí)/專業(yè)知識(shí)第11頁(yè)第四十一章后天性心臟病的外科治療后天性心臟病的外科治療

慢性縮窄性心包炎

二尖瓣狹窄

二尖瓣關(guān)閉不全

主動(dòng)脈瓣狹窄

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

冠心病

心臟黏液瘤

胸主動(dòng)脈瘤

主動(dòng)脈夾層及夾層動(dòng)脈瘤慢性縮窄性心包炎

心包的慢性炎癥性病變→心包增厚、粘連、鈣化→心臟的舒張和收縮受限→心功能↓

（一）病因

多數(shù)因結(jié)核引起，少數(shù)因化膿或者心包積血引起。

（二）病理生理

臟層心包和壁層形成堅(jiān)硬的纖維瘢痕組織→心臟被束縛→全心衰（體循環(huán)＋肺循環(huán)淤血）。

（三）癥狀體征癥狀主要是重度右心衰，常見(jiàn)為易倦、乏力、咳嗽、氣促、腹部飽脹、胃納不佳和消化功能失常體征頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫，心濁音界一般不增大，心音遙遠(yuǎn)（四）輔助檢查X線檢查左右心緣變直，可有心包鈣化和胸腔積液表現(xiàn)CT和MRI可清楚地顯示心包增厚及鈣化的程度和部位超聲心動(dòng)圖可顯示心包增厚、粘連或積液、心房擴(kuò)大、心室縮小和心功能減退提問(wèn)：以下哪項(xiàng)有助于鑒別縮窄性心包炎與右心衰竭？

頸靜脈怒張程or超聲心動(dòng)圖（五）鑒別診斷※

1.肝硬化

2.結(jié)核性腹膜炎

3.充血性心力衰竭

4.心肌病

心臟瓣膜病

1.二尖瓣狹窄

2.二尖瓣關(guān)閉不全

3.主動(dòng)脈狹窄

4.主動(dòng)脈關(guān)閉不全

關(guān)鍵詞：風(fēng)濕、雜音、超聲心動(dòng)圖、瓣膜置換、左心衰竭

大綱只要求掌握病理生理、癥狀體征

二尖瓣狹窄

（一）風(fēng)心病特點(diǎn)

在風(fēng)濕性心臟瓣膜病中，最常累及二尖瓣，主動(dòng)脈瓣次之。

（二）病理生理（瓣膜狹窄）※

1.隔膜型狹窄大瓣病變較輕，活動(dòng)限制較少。

2.漏斗型狹窄大瓣小瓣均增厚、攣縮或有鈣化，累及腱索和乳頭肌，瓣口呈魚(yú)口狀，常伴關(guān)閉不全。

3.正常瓣口4～5cm2，若＜1.5cm2，則有血流障礙，若≤1cm2→左心房壓力增高→肺淤血甚至肺水腫→后期右心衰

二尖瓣兩個(gè)瓣葉在交界處互相粘連融合，瓣葉增厚、攣縮、變硬和鈣化，造成瓣口狹窄。

（三）癥狀體征※癥狀氣促、咳嗽、咯血（肺淤血－痰中帶血；急性肺水腫－血性泡沫痰；也可支氣管黏膜下靜脈曲張出現(xiàn)大咯血）、發(fā)紺等癥狀體征觸診心前區(qū)可捫到收縮期抬舉性搏動(dòng)。心尖區(qū)能捫到舒張期震顫聽(tīng)診第一心音亢進(jìn)和舒張中期隆隆樣雜音二尖瓣關(guān)閉不全

（一）病因

風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全較為多見(jiàn)，半數(shù)以上病例合并狹窄。細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、退行性變腱索斷裂、缺血性乳頭肌功能不全、二尖瓣脫垂等也可造成二尖瓣關(guān)閉不全。

（二）病理生理※

兩個(gè)瓣葉不能對(duì)攏閉合→血反流入左心房→左心房壓力升高→左心房、室代償性擴(kuò)大和肥厚→左心衰→全心衰。

（三）癥狀體征※

癥狀：乏力、心悸、勞累后氣促，咯血少見(jiàn)。

體征：心尖區(qū)可聽(tīng)到全收縮期雜音，常向左側(cè)腋中線傳導(dǎo)。第1心音減弱或消失。

主動(dòng)脈瓣狹窄

風(fēng)濕性病變侵害主動(dòng)脈瓣致瓣葉增厚粘連，瓣口狹窄。病程長(zhǎng)久者可發(fā)生鈣化或合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。常合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及二尖瓣病變等。

（一）病理生理※

正常主動(dòng)脈瓣瓣口面積為3cm2。當(dāng)瓣口面積減小到1cm2以下時(shí)→排血受阻→左心室肥厚→左心衰。

（二）癥狀體征※

癥狀：乏力、眩暈或昏厥、心絞痛、勞累后氣促（呼吸困難）、端坐呼吸、急性肺水腫等癥狀。

體征：胸骨右緣第2肋間能捫到收縮期震顫。主動(dòng)脈瓣區(qū)有粗糙噴射性收縮期雜音。

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

（一）病因

風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全常伴有程度不等的主動(dòng)脈瓣狹窄。細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、馬方綜合征、先天性主動(dòng)脈瓣畸形、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等也是臨床上造成主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的原因。

（二）病理生理※

舒張期血液自主動(dòng)脈反流入左心室（舒張壓低可出現(xiàn)冠脈血流減少）→左心室肥厚→左心衰竭。

（三）癥狀體征※

癥狀：早期－心悸＋頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感；重度－心絞痛＋氣促＋端坐呼吸＋急性肺水腫。

體征：胸骨左緣第3、4肋間和主動(dòng)脈瓣區(qū)有嘆息樣舒張?jiān)纭⒅衅诨蛉鎻埰陔s音。重度關(guān)閉不全者呈現(xiàn)水沖脈、動(dòng)脈槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)。

可出現(xiàn)周圍血管征的心臟瓣膜病是？

答：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉？小結(jié)X線雜音位置雜音性質(zhì)雜音傳導(dǎo)二尖瓣狹窄梨形心心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音局限不傳導(dǎo)二尖瓣關(guān)閉不全球形心心尖區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音左腋下傳導(dǎo)二三狹窄隆隆樣，關(guān)閉不全吹風(fēng)響；不閉都在收縮期，狹窄趕在舒張上

狹梨閉球心尖部，關(guān)閉不全易傳導(dǎo)；左腋?jìng)鲗?dǎo)左臥清，吸氣減弱呼明顯

X線雜音位置雜音性質(zhì)雜音傳導(dǎo)主動(dòng)脈瓣狹窄－主動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋間）收縮期粗糙噴射性雜音頸部傳導(dǎo)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全靴形主動(dòng)脈二區(qū)

胸骨左緣第3肋間舒張期吹風(fēng)樣/嘆息樣雜音心尖區(qū)傳導(dǎo)主動(dòng)狹窄有特點(diǎn)，粗糙縮鳴拉鋸般，

遞增遞減頸部傳，A2減弱伴震顫，

主瓣不全有特點(diǎn)，舒張嘆氣呈遞減，

穿靴朝左心尖走，二區(qū)較清前傾聲，

冠心病

主要病變是冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉著、局部結(jié)締組織增生、纖維化或鈣化，形成粥樣硬化斑塊，造成管壁增厚、管腔狹窄或阻塞。

（一）病理生理

結(jié)局：心肌缺血癥狀（心絞痛），長(zhǎng)時(shí)間缺血（心梗）

心肌需氧量增大

冠狀動(dòng)脈供血量不能相應(yīng)增多（二）癥狀體征※誘因體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)機(jī)制冠脈長(zhǎng)時(shí)間痙攣或急性堵塞形成血栓→心梗（好發(fā)于左冠狀動(dòng)脈前降支分布的區(qū)域）心梗后果A.嚴(yán)重心律失常

B.心源性休克

C.心力衰竭或心室壁破裂，

D.室壁瘤（壞死瘢痕組織被替代）

E.二尖瓣關(guān)閉不全（病變波及乳頭肌，或腱索壞死斷裂）

F.室間隔缺損（病變波及室間隔）

G.心臟擴(kuò)張（心肌長(zhǎng)期缺血缺氧，引起心肌廣泛變性和纖維化）臨床表現(xiàn)心功能不全為主的綜合征（缺血性心臟?。ㄈ┲委?/p>

分為內(nèi)科藥物治療、介入治療和外科治療※三類

1.冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（搭橋術(shù)）適應(yīng)證

A.內(nèi)科治療無(wú)效，經(jīng)DSA發(fā)現(xiàn)冠脈主干明顯狹窄（狹窄＞50%）

B.前降支、回旋支和右冠狀動(dòng)脈有2支以上明顯狹窄者，即使心絞痛不重，也為適應(yīng)證。

C.冠狀動(dòng)脈主干狹窄和前降支狹窄應(yīng)及早手術(shù)（易猝死）

2.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)預(yù)后

術(shù)后約有90%以上的患者癥狀消失或減輕，心功能改善，可恢復(fù)工作，延長(zhǎng)壽命。

3.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏

作用：治療冠心病時(shí)重要的循環(huán)輔助裝置之一

原理：主動(dòng)脈內(nèi)安放球囊導(dǎo)管，產(chǎn)生與心臟收縮反向同步的球囊充氣→增加心臟和組織器官灌注→增加心排血量。

心臟黏液瘤

（一）心臟腫瘤分類特點(diǎn)※

心臟原發(fā)性腫瘤和繼發(fā)性腫瘤，除黏液瘤外均較少見(jiàn)。心臟原發(fā)性腫瘤中良性腫瘤占75%（血管瘤、畸胎瘤等）。惡性腫瘤占25%（肉瘤、淋巴瘤、間皮瘤等）

心臟黏液瘤位于左心房者最多，其次為右心房，心室黏液瘤較少見(jiàn)。

（二）治療※

黏液瘤病理診斷明確后應(yīng)盡早施行手術(shù)摘除腫瘤。施行黏液瘤摘除術(shù)立用體外循環(huán)。

胸主動(dòng)脈瘤

由于先天性或后天性疾患，造成主動(dòng)脈壁正常結(jié)構(gòu)的損害，主動(dòng)脈在血流壓力的作用下逐漸膨大擴(kuò)張，形成主動(dòng)脈瘤。胸主動(dòng)脈的各個(gè)部位，如升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈均可發(fā)生主動(dòng)脈瘤。

（一）癥狀體征※常見(jiàn)癥狀胸痛主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤壓迫癥狀壓迫氣管呼吸困難壓迫喉返神經(jīng)聲音嘶啞壓迫交感神經(jīng)Horner綜合征壓迫膈神經(jīng)膈肌麻痹壓迫左無(wú)名靜脈左上肢靜脈壓高于右上肢升主動(dòng)脈根部動(dòng)脈瘤增大后主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)擴(kuò)大主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的癥狀和體征胸主動(dòng)脈瘤破裂急性胸痛、休克、血胸、心臟壓塞等可造成很快死亡急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤高血壓動(dòng)脈硬化和中層囊性壞死的患者多見(jiàn)，癥狀為劇烈胸骨后或胸背疼痛，可昏迷、偏癱（頸動(dòng)脈受壓）等，若破裂很快死亡（二）輔助檢查※

A.胸部X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤塊影

B.透視或超聲掃描檢查可能見(jiàn)到擴(kuò)張性搏動(dòng)

C.胸部CT、磁共振、超速CT及三維成像、胸主動(dòng)脈造影、數(shù)字減影造影術(shù)等可以確診。

（三）治療

動(dòng)脈瘤切除術(shù)是最有效的治療方法（具體術(shù)式？）

主動(dòng)脈夾層和夾層主動(dòng)脈瘤

（一）主動(dòng)脈夾層的病理解剖

主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜破口進(jìn)入主動(dòng)脈中層，發(fā)生與主動(dòng)脈長(zhǎng)軸平行的撕裂，并有血液在裂開(kāi)段中流動(dòng)。

當(dāng)病變的主動(dòng)脈徑超過(guò)其正常徑的1.5倍即稱為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。

（二）癥狀和體征※癥狀典型癥狀撕裂樣劇烈的胸背部痛，血壓可驟然升高合并癥狀25%～35%患者有休克表現(xiàn)，低血壓休克患者常是合并心臟壓塞或主動(dòng)脈破裂壓迫癥狀呼吸吞咽困難、腔靜脈梗阻、聲音嘶啞和Horner癥等體征主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，心肌梗死和心力衰竭。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤壓迫周圍臟器、血管、神經(jīng)的體征。主動(dòng)脈破裂所致心臟壓塞、胸腔和腹腔積液和休克體征（三）輔助檢查見(jiàn)基本工作常規(guī)

（四）鑒別診斷

1.急性心肌梗死。

2.急性肺栓塞。

4.急性肢體動(dòng)脈栓塞。

5.腦卒中。有關(guān)慢性縮窄性心包炎說(shuō)法錯(cuò)誤的是

A.心臟的舒張功能受損

B.搏出量減少

C.心肌收縮力減弱

D.靜脈血回流受阻

E.左心后負(fù)荷增加

『正確答案』E

有關(guān)慢性縮窄性心包炎的治療，下列敘述哪項(xiàng)正確

A.內(nèi)科保守治療，靜點(diǎn)心肌保護(hù)藥物

B.一旦確診應(yīng)盡手術(shù)治療

C.強(qiáng)心利尿治療

D.待肝腎功能正常時(shí)考慮手術(shù)治療

E.徹底治療原發(fā)病因

『正確答案』B下述哪種病變可產(chǎn)生左心室向心性肥厚

A.二尖瓣狹窄

B.二尖瓣關(guān)閉不全

C.主動(dòng)脈瓣狹窄

D.二尖瓣狹窄合并三尖瓣關(guān)閉不全

E.主動(dòng)脈關(guān)閉不全

『正確答案』C有關(guān)主動(dòng)脈關(guān)閉不全的病理生理改變，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的

A.左心室血流充盈過(guò)度

B.在心功能代償期，左心室排血量增加

C.在心功能失代償期，左心室排血量增加

D.左心室逐漸擴(kuò)張?jiān)龊?/p>

E.左心室肌纖維伸長(zhǎng)

『正確答案』C主動(dòng)脈關(guān)閉不全時(shí)主要引起

A.左心室壓力負(fù)荷過(guò)重

B.左心室容量負(fù)荷過(guò)重

C.右心室壓力負(fù)荷過(guò)重

D.右心室容量負(fù)荷過(guò)重

E.心肌代謝障礙

『正確答案』B女性，35歲，發(fā)現(xiàn)心臟雜音6年，今年活動(dòng)后心慌、氣促，時(shí)有夜間端坐呼吸，心尖2級(jí)收縮期雜音，3級(jí)舒張期雷鳴樣雜音。超聲心動(dòng)圖提示二尖瓣口1.75cm2，伴中度反流，最正確的處理應(yīng)是

A.休息，低鹽飲食

B.抗風(fēng)濕治療并觀察

C.強(qiáng)心、利尿治療，不考慮手術(shù)

D.氣囊擴(kuò)張術(shù)或閉式二尖瓣分界分離術(shù)

E.直視下行二尖瓣分離、瓣膜形成術(shù)或瓣膜置換術(shù)

『正確答案』E女性，37歲，有風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄病史5年，近年來(lái)出現(xiàn)胸悶、氣急伴咳嗽，有咯血史。體格檢查發(fā)現(xiàn)口唇發(fā)紺。估計(jì)