外科主治醫(yī)師資格筆試專業(yè)實踐能力考點解析 (13)：肛管直腸疾病

2020年外科主治醫(yī)師《專業(yè)實踐能力》肛管直腸疾病第9頁本章疾病特點小結(jié)

一、直腸和肛管損傷

本章略，見腹部損傷疾病

二、痔：直腸黏膜下和肛管皮膚下直腸靜脈叢淤血、擴張和屈曲而形成的柔軟靜脈團，并因此而引起出血、栓塞或團塊脫出。

1.分類分類特點內(nèi)痔位于齒狀線以上，表面覆蓋直腸黏膜。好發(fā)于直腸下端的左側(cè)、右前或右后方（截石位3、7、11點）外痔位于齒狀線下方，表面覆蓋肛管皮膚混合痔直腸上、下靜脈叢互相吻合，由齒狀線上、下靜脈叢同時曲張而形成2.臨床表現(xiàn)（九版P404）內(nèi)痔（無痛+出血+痔塊脫出）I期排便時無痛性出血+痔塊不脫出Ⅱ期便血加重，嚴重時呈噴射狀+痔塊能出能進Ⅲ期便血量常減少+痔塊能出不能進（需手托回）IV期痔塊長期脫出于肛門外或回納后又即脫出外痔一般肛門不適、潮濕+局部瘙癢血栓性肛門劇痛，排便、咳嗽時加劇+肛門表面可見暗紫色卵圓形腫物混合痔兼有內(nèi)、外痔的特征3.輔助檢查

肛門鏡檢查可見肛管齒狀線附近突出的痔。

4.治療原則

坐浴+手術(shù)如吻合器法痔上直腸黏膜環(huán)切釘合術(shù)（保守?zé)o效，脫出嚴重者）+物理療法+注射+套扎。

三、肛裂概念本質(zhì)肛管皮膚層裂傷后的小潰瘍、經(jīng)久不愈好發(fā)后正中部位多見臨表典型疼痛、便秘和出血體征肛裂三聯(lián)征，即肛裂、前哨痔和齒狀線上相應(yīng)的乳頭肥大，就可確診治療一般坐浴+緩瀉劑或液狀石蠟+多吃蔬菜水果+普魯卡因麻醉去除括約肌痙攣手術(shù)肛裂切除術(shù)（最常用）

四、直腸肛管周圍膿腫臨床表現(xiàn)疼痛性質(zhì)全身中毒局部體征特點肛門周圍膿腫最常見持續(xù)性跳動性疼痛，排便時加重不明顯病變處明顯紅腫，有硬結(jié)皮下膿腫坐骨肛管間隙膿腫持續(xù)性脹痛，逐漸加重，繼持續(xù)性跳痛明顯肛門患側(cè)紅腫，雙臀不對稱位置較深，膿腫較大達60-90ml骨盆直腸間隙膿腫局部癥狀輕早期就非常明顯不顯著；直腸壁上觸及腫塊隆起位置深，膿腫大

治療非手術(shù)治療聯(lián)合應(yīng)用抗生素；溫水坐?。痪植坷懑?；口服緩瀉劑或石蠟油以減輕病人排便疼痛手術(shù)診斷明確切開引流（術(shù)后易肛瘺）

五、肛瘺概述本質(zhì)與肛周皮膚相通的感染性管道，內(nèi)口位于齒狀線附近，外口位于肛周皮膚上，經(jīng)久不愈病因多為化膿性感染所致，少數(shù)為結(jié)核性分類低位外括約肌深部以下高位外括約肌深部以上簡單一個瘺管復(fù)雜多個瘺管、瘺口臨表視診肛門周圍發(fā)現(xiàn)有外瘺口，有膿液流出指診捫到條索狀瘺管造影可發(fā)現(xiàn)有瘺管的存在即可做出診斷治療：不能自愈，必須手術(shù)。

六、直腸脫垂

（一）概念：肛管、直腸、甚至乙狀結(jié)腸下端向下移位。常見于兒童和老年人（盆底筋膜和提肛肌無力）。

（二）臨床表現(xiàn)：分粘膜脫垂和完全（全層）脫垂

用力時有腫塊自肛門脫出，逐漸無法回復(fù)，有便不盡感→脫出的粘膜發(fā)生炎癥、潰瘍、甚至壞死→肛門括約肌持續(xù)伸展被動松弛→肛門失禁，失禁后加重脫垂。

（三）治療

A.兒童——自限——5歲前自愈。

B.成人完全脫垂——手術(shù)。

七、肛門失禁

（一）病因：手術(shù)損傷是主要原因

（二）治療

1.肛管括約肌修補術(shù)

2.括約肌折疊術(shù)

3.Parks肛管后方盆底修補術(shù)

4.括約肌成形術(shù)

八、肛管及肛門周圍惡性腫瘤

（一）鱗狀上皮細胞癌

1.臨床表現(xiàn)

（1）肛管癌：持續(xù)性疼痛為主要表現(xiàn)，便后加重。早期有少量便血。

（2）肛周癌：肛門周圍腫塊，生長緩慢，侵犯括約肌者可伴疼痛。

2.治療

（1）局部切除：適合腫瘤較小、表淺、可活動、無轉(zhuǎn)移現(xiàn)象、活檢示腫瘤分化良好者。

（2）腹會陰聯(lián)合切除加永久性人工肛門（Miles手術(shù)）。

（3）放療及化療。

（二）基底細胞癌

1.臨床表現(xiàn)多數(shù)患者有腫塊感覺及潰瘍，其他癥狀有出血、疼痛、瘙癢及分泌物。典型病變?yōu)槁越Y(jié)節(jié)，緩慢增大，中央形成潰瘍，周圍繞以珍珠樣隆起的邊緣。

2.治療廣泛的局部切除為主，個別術(shù)后可用放療。（三）惡性黑色素瘤

1.臨床表現(xiàn)

（1）脫垂癥狀：肛門部有黑色腫塊脫垂，似血栓痔或嵌頓痔。

（2）便血：多為鮮血或有黑色溢液，味惡臭。

（3）肛管直腸刺激癥狀。

（4）局部可見突起型腫塊，3～6cm，外形似蕈傘，有短而寬蒂，或結(jié)節(jié)狀似菜花。大部呈紫黑色或褐黑色。

2.治療手術(shù)切除。診斷早，無遠處轉(zhuǎn)移者可行腹會陰聯(lián)合根治術(shù)。有遠處轉(zhuǎn)移者可行腫瘤姑息切除，輔以化療及免疫治療。

（四）肛周Paget病

1.臨床表現(xiàn)——低度惡性。

最初——肛周頑固性瘙癢，皮質(zhì)類固醇藥物不能緩解。

肛周丘疹或鱗屑狀紅斑——浸潤斑，肛周潮紅，類似濕疹——潰瘍，邊緣高起，長期不愈，有灼痛感。

2.治療——手術(shù)切除。男性，55歲，膿血便半年余，排便習(xí)慣改變伴肛門墜脹感，消瘦、乏力3個月。

1.針對該患者，應(yīng)采取下列哪些檢查

A.消化道鋇餐B.鋇灌腸造影

C.心電圖D.直腸指檢

E.腫瘤系列F.直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡

G.盆腔CTH.大便隱血檢查

I.腹股溝有淋巴結(jié)腫大時進行活檢

J.腹部立位X線拍片

K.膠囊內(nèi)鏡

『正確答案』BDEFGHI

九版P392——直腸癌的相關(guān)檢查

1.大便潛血：篩查

2.結(jié)腸鏡：確診

3.直腸腔內(nèi)超聲：對T分期敏感性和特異性高

4.盆腔增強MRI：評估腫瘤侵犯深度、是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

還能糞便腸系膜筋膜是否受累

5.胸腹盆CT：評估是否轉(zhuǎn)移，盆腔CT對軟組織分辨率不如MRI

6.PET-CT：兩種情況推薦用已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌；術(shù)后懷疑復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移2.該患者擬診為直腸癌，通常直腸癌還可出現(xiàn)哪些臨床表現(xiàn)

A.排便習(xí)慣及糞便性狀改變

B.肛門下墜感，里急后重

C.有時會出現(xiàn)嘔血及黑糞

D.可出現(xiàn)腹痛、腹脹、腸鳴音亢進等腸梗阻表現(xiàn)

E.早期即出現(xiàn)血便伴下腹痛

F.可出現(xiàn)膿血便

G.可出現(xiàn)尿頻、尿痛、血尿

H.可出現(xiàn)腹水、肝大、黃疸、貧血等

I.可發(fā)生便秘

J.肛周膿腫伴高熱

『正確答案』ABDFGHI3.直腸癌確診過程中的3“P”檢查包括

A.直腸指檢

B.直腸鏡檢查

C.乙狀結(jié)腸鏡檢查

D.結(jié)腸鏡檢查

E.鋇灌腸造影

F.細針穿刺細胞學(xué)檢查

G.盆腔磁共振檢查

H.活組織檢查

1.大便隱血檢查

J.盆腔CT

『正確答案』ABH4.檢查發(fā)現(xiàn)腫塊距齒狀線8cm，患者擬行的治療方案