外科主治醫(yī)師資格筆試基礎(chǔ)知識(shí)考點(diǎn)解析 (7)：圍術(shù)期處理

外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)基礎(chǔ)知識(shí)第5頁(yè)第六章圍術(shù)期處理大綱要求

一、術(shù)前準(zhǔn)備

1.一般準(zhǔn)備

2.特殊準(zhǔn)備

二、術(shù)后處理

1.體位、術(shù)后活動(dòng)

2.飲食、輸液

3.切口與引流：切口分類選擇及處理，引流觀察及處理，拆線與切口愈合判斷

4.術(shù)后不適的處理

三、術(shù)后主要并發(fā)癥

1.臨床表現(xiàn)

2.預(yù)防及處理（怎么處理）

重點(diǎn)

胃腸準(zhǔn)備、特殊準(zhǔn)備（高血壓、冠心病、心梗、糖尿病）、術(shù)后體位和飲食、切口的種類和拆線時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥的治療措施等。重復(fù)性很高。

術(shù)前準(zhǔn)備

概念

-目的是為手術(shù)做準(zhǔn)備和促進(jìn)術(shù)后的康復(fù)

1.外科手術(shù)種類

急癥手術(shù)脾破裂手術(shù)、胸腹腔內(nèi)大血管破裂修補(bǔ)手術(shù)

限期手術(shù)惡性腫瘤的手術(shù)，不是很急，但越早越好

擇期手術(shù)有充分時(shí)間準(zhǔn)備手術(shù)，如潰瘍病的胃大切

2.一般準(zhǔn)備（吃喝拉撒）

（1）鍛煉床上大小便，正確咳嗽咳痰方法，術(shù)前兩周戒煙（損傷氣道黏膜，增加氣道分泌物）

（2）備血補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持

（3）胃腸道準(zhǔn)備：見后

（4）預(yù)防應(yīng)用抗生素：見后

（5）術(shù)前1天或術(shù)晨檢查患者，若＞38.5℃或來(lái)月經(jīng)：延遲手術(shù)，手術(shù)前取下活動(dòng)牙齒（補(bǔ)）胃腸道準(zhǔn)備總原則主要針對(duì)胃腸道手術(shù)，術(shù)前1～2天開始進(jìn)流質(zhì)飲食胃手術(shù)術(shù)前應(yīng)清潔洗胃結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)行清潔灌腸，并于術(shù)前2～3天開始口服腸道抗菌藥物，以減少術(shù)后感染機(jī)會(huì)其他手術(shù)術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前4小時(shí)禁水，防誤吸、窒息或吸入性肺炎下列情況要預(yù)防性的使用抗生素

3.特殊準(zhǔn)備（有合并癥的其他情況）

（1）營(yíng)養(yǎng)不良

（2）腦血管?。航谟心X卒中史者，擇期手術(shù)應(yīng)至少推遲2周，最好6周。

（3）高血壓：160/100mmHg以上，手術(shù)當(dāng)天早晨降壓藥。

（4）心臟病：心肌梗死者6個(gè)月內(nèi)不施行擇期手術(shù)

心衰最好在心衰控制3～4周后手術(shù)

手術(shù)耐受力甚差的是急性心肌炎、心梗和心衰

手術(shù)耐受力良好的是：非發(fā)紺型先天性心臟病、風(fēng)濕性和高血壓心臟病

（5）糖尿病：通過(guò)飲食控制者，無(wú)特殊；

通過(guò)口服藥控制者，服用至術(shù)前一天晚上（長(zhǎng)效藥物除外）；

通過(guò)胰島素控制者，術(shù)晨停用；

控制血糖于5.6～11.2mmol/L（6）呼吸功能障礙

A.停止吸煙2周

B.術(shù)前3-5天開始應(yīng)用抗菌藥物

C.經(jīng)常發(fā)作哮喘的患者，可給口服地塞米松。

D.麻醉前給藥量要少

（7）腎臟疾病

凡有腎病者，均應(yīng)進(jìn)行腎功能檢查，腎功能損害程度可根據(jù)24小時(shí)內(nèi)生肌酐廓清率和血尿素氮測(cè)定值判斷

（8）腎上腺皮質(zhì)功能不足

除慢性腎上腺皮質(zhì)功能不足病人外，凡是正在應(yīng)用或在6～12個(gè)月內(nèi)曾應(yīng)用激素治療超過(guò)1～2周者，可在手術(shù)前2日開始改為氫化可的松靜滴，每日100mg，手術(shù)當(dāng)日給300mg，手術(shù)后每日100～200mg，直至手術(shù)應(yīng)激過(guò)去后，便可停用。手術(shù)病人從術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水是為了

A.減少術(shù)后感染

B.防止術(shù)后腹脹

C.防止吻合口瘺

D.防止術(shù)后傷口裂開

E.防止麻醉或手術(shù)中嘔吐

『正確答案』E對(duì)心力衰竭病人進(jìn)行擇期手術(shù)，至少待心衰控制以后

A.＜1周

B.1～2周

C.3～4周

D.5～6周

E.＞6周

『正確答案』C女性，62歲，診斷胃癌，血壓160/100mmHg，中度貧血，消瘦，術(shù)前準(zhǔn)備不是必要的項(xiàng)目是

A.糾正貧血

B.改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

C.檢測(cè)肝功能

D.血壓降至正常

E.血生化檢查

『正確答案』D

手術(shù)后處理

1.術(shù)后體位全麻未清醒平臥，頭偏向一側(cè)，防止誤吸蛛網(wǎng)膜下腔麻醉平臥或頭低位12小時(shí)硬膜外及局麻根據(jù)需要安置臥位頭顱術(shù)無(wú)休克昏迷15～30度頭高腳低位；防止腦水腫頸胸部用高半坐位，有利于呼吸和引流腹部手術(shù)用低半坐位，減少腹部張力（防止傷口崩開）休克患者用下肢抬高20度、頭軀干抬高的體位利于血液回流到重要器官脊柱或臀部俯臥或仰臥位行頸、胸手術(shù)后，病人應(yīng)采取的體位是

A.平臥位

B.側(cè)臥位

C.高坡臥位

D.低半坐位

E.俯臥位

『正確答案』C2.活動(dòng)和起床

（1）原則上應(yīng)早期活動(dòng)（除休克、心力衰竭、嚴(yán)重感染、出血、極度衰弱者和特殊固定、制動(dòng)要求除外）

（2）早期活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)是

A.增加肺活量

B.減少肺部并發(fā)癥

C.改善全身血液循環(huán)

D.促進(jìn)切口愈合

E.減少因下肢靜脈淤血而發(fā)生血栓形成

F.尚有利于腸道和膀胱功能的恢復(fù)

G.減少腹脹及尿潴留的發(fā)生3.術(shù)后不適的處理疼痛術(shù)后較常見并發(fā)癥，止痛發(fā)熱最常見并發(fā)癥，退熱惡心、嘔吐常為麻醉反應(yīng)所致，麻醉作用消失后即可停止腹脹常因胃腸道功能受抑制、腸腔內(nèi)積氣過(guò)多所致。

處理：胃腸減壓呃逆確定病因后對(duì)癥處理尿潴留麻醉后排尿反射受抑制，或不習(xí)慣；處理：溫水敷，導(dǎo)尿4.術(shù)后進(jìn)食及拆線飲食和輸液非腹部手術(shù)不影響進(jìn)食，待麻醉清醒、惡心嘔吐反應(yīng)消失后即可進(jìn)食腹部手術(shù)尤腸道手術(shù)后，應(yīng)禁食，待術(shù)后3～4天腸道功能恢復(fù)、肛門排氣后進(jìn)食縫線拆除頭面頸部4～5d；下腹會(huì)陰6～7d；胸上腹背和臀部7～9天；四肢10～12d；減張縫線14d5.術(shù)后切口及愈合的分類Ⅰ類：清潔切口，如甲狀腺切除Ⅱ類：可能污染切口，如胃大切Ⅲ類：污染切口，如闌尾穿孔切口甲級(jí)愈合：愈合良好的切口Ⅰ/甲Ⅱ/甲Ⅲ/甲乙級(jí)愈合：愈合有炎癥，但未化膿Ⅰ/乙Ⅱ/乙Ⅲ/乙丙級(jí)愈合：切口化膿，需切開引流Ⅰ/丙Ⅱ/丙Ⅲ/丙

術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后出血胸腔手術(shù)后，引出血液＞100ml/h，就提示有內(nèi)出血（進(jìn)行性血胸是200ml/h，持續(xù)3小時(shí)）發(fā)熱術(shù)后最常見的癥狀，術(shù)后24h內(nèi)，非感染性；術(shù)后3～6d發(fā)熱，感染術(shù)后尿潴留麻醉排尿反射受抑、切口疼痛→膀胱和后尿道括約肌痙攣；病人不習(xí)慣床上排尿；先安慰再熱敷，必要導(dǎo)尿，如導(dǎo)出的尿液量500ml以上，應(yīng)留導(dǎo)尿管1～2天，利于膀胱功能恢復(fù)。尿路感染基本病因呼吸系統(tǒng)肺膨脹不全（肺不張），多見上腹手術(shù)，鼓勵(lì)病人深呼吸，咳嗽，解除支氣管阻塞切口裂開多發(fā)生在術(shù)后1w內(nèi)，常見于腹腔內(nèi)壓力驟然增高，如腹脹、咳嗽等，處理為減張縫合（14天拆線）切開感染拆開、清創(chuàng)、引流男，63歲。因小腸穿孔行小腸部分切除吻合術(shù)后5天。訴切口疼痛。查體：敷料上少量膿性分泌物，切口下端紅腫，壓痛，擠壓時(shí)有少量膿性分泌物。正確的處理是

A.拆開皮膚縫線，徹底清創(chuàng)后再次縫合

B.傷口全層拆開，徹底清創(chuàng)后縫合

C.無(wú)需拆開皮膚縫線，直接塞入引流物

D.無(wú)需拆開皮膚縫線，用酒精濕敷傷口

E.拆開皮膚縫線，清創(chuàng)后放置引流物

『正確答案』E預(yù)防術(shù)后肺不張最主要的措施是

A.應(yīng)用大量抗生素