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瘧疾病例就診登記表鄉(xiāng)鎮(zhèn)村醫(yī)務(wù)室序號(hào)就診日期姓名性別年齡體溫（℃）主要癥狀發(fā)病時(shí)間初步診斷聯(lián)系電話是否采制血涂片是否采制濾紙血醫(yī)生簽名填表說(shuō)明：1.主要癥狀填寫發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等主要臨床表現(xiàn)；2.初步診斷填寫疑似瘧疾或臨床診斷病例或不明原因發(fā)熱；其中不明原因發(fā)熱指排除其他明確原因的發(fā)熱；3.是否采制血涂片和是否采制濾紙血樣項(xiàng)僅一類縣村醫(yī)務(wù)室填寫。附表3瘧疾疑似病例、臨床診斷病例和不明原因發(fā)熱病人瘧原蟲血檢登記表縣（醫(yī)院）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院序號(hào)患者姓名性別年齡詳細(xì)地址電話號(hào)碼初步診斷發(fā)熱日期血檢日期血檢結(jié)果檢查人附表4瘧原蟲血片鏡檢復(fù)核登記表血片來(lái)源單位：省縣醫(yī)院鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院序號(hào)血片編號(hào)血檢結(jié)果復(fù)核結(jié)果評(píng)分制作染色清潔度總分復(fù)核人員

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