早孕期多胎妊娠胚胎減滅術主要內容

早孕期多胎妊娠胚胎減滅術主要內容由于多胎妊娠產婦及新生兒并發(fā)癥顯著增高，多胎妊娠胚胎減滅術逐步應用于臨床并成為減少多胎妊娠不良并發(fā)癥的有效措施。目前，生殖醫(yī)學工作者的當務之急除了提高減胎技術的安全性有效性，最重要的問題還應該集中于減少輔助生育技術帶來的多胎妊娠。20余年來，藥物促排卵、體外受精-胚胎移植(IVF-ET)等輔助生育技術的廣泛應用，幫助很多不孕的夫婦得到了自己的子女，但是同時導致多胎妊娠的顯著增加。美國傳統資料報道自然雙胎妊娠發(fā)生率為1/90，三胎妊娠發(fā)生率為1/81，而美國疾病預防控制中心(CDC)1997年報道，雙胎妊娠的發(fā)生率已增至2.7%，三胎妊娠率也增至0.13%oMartin等26年再次報道美國近20年多胎妊娠率逐步增加，已超過3%。另有許多研究表明：經誘導排卵治療后，多胎妊娠的發(fā)生率達16%?39。本文就多胎妊娠早孕期多胎妊娠減滅術的方法、影響妊娠結局的因素等進行綜述，并對我院減胎病例做一總結。1早孕期多胎妊娠胚胎減滅術1.1減胎方法與時機1.1.1經宮頸抽吸減胎1986年Dumez和Oury首先應用此法對3例多胎妊娠行減胎術。其中2例成功，1例因操作過程中胚胎組織與宮壁分離，大量陰道流血難以控制而終止妊娠。此技術總的妊娠丟失率約為50%。與其他減胎方法相比較，由于妊娠囊大小的突然改變會導致宮腔容積突然縮小而引起宮縮，此技術不宜對孕9周以上的患者施行，且感染機會增多，現多不采用。1.1.2經陰道超聲引導下減胎術此方法常常對較早時期胚胎進行減胎，方法與體外受精抽吸卵子方法相近。由于經陰道B超圖像顯示更加清晰，此方法更適用于肥胖、腹部瘢痕者。此種手術相對簡易，成功率高，是目前生殖醫(yī)學工作者選擇的主要減胎方法。其主要包括三種方式：（1）胚胎胸腔注射氯化鉀。⑵直接抽吸胚胎。⑶機械性絞殺胚胎。也有學者建議將此類減胎推遲至9-10周，因為胚胎過小時無法對頸項褶皺厚度等畸形指標進行初篩。1.1.3經腹部超聲引導下經腹向胎兒心搏區(qū)注射氯化鉀此種方法適合對稍大孕周胚胎或胎兒施行減胎術。據有人1998年報道，此法為應用最廣泛的方法。直到24年許多醫(yī)學中心總結的減胎病例仍以經腹操作為主。但是由于目前多胎妊娠可實現早期發(fā)現，故如今此方法較經陰道減胎應用少，多使用于自然妊娠孕中期發(fā)現多胎中有一胎畸形或孕早期未發(fā)現的多胎妊娠。1.2所減胚胎的選擇減胎對象常為易于操作的胚胎，但常離宮頸較近，實際操作經驗表明，最好不要選擇距宮頸內很近的胚胎，這樣會造成陰道分泌物增多從而增加感染的機會。另外，早孕期超聲無法明確篩查出胎兒畸形與否，有學者建議選擇胎囊稍小或是胎芽相對小者行減滅術。1.3減胎術的成熟Evans等21年對減胎病例進行總結，發(fā)現經過10余年操作經驗及技術的改進，減胎后流產率顯著下降，新生兒健康出院率顯著增加。Stone等22年對10余例單中心連續(xù)病例進行回顧性分析，前2例的妊娠丟失率為9.5%，后8例則波動于4.5%-6.0%。Stone等28年對單中心最近10例減胎病例總結，減胎的流產率目前基本穩(wěn)定與4.7%。可見經過20余年的發(fā)展，多胎妊娠胚胎減滅術流產率逐漸降低并趨于平穩(wěn)，妊娠結局有所改善。1.4影響多胎妊娠胚胎減滅術結局的因素1.4.1原始胚胎數多數學者研究發(fā)現原始胚胎數越多，減胎后的流產率越高。1998年有研究發(fā)現，原始胚胎數*個的減胎術流產率大于20.9%，5胎為17.1%，4胎為13%，而三胎妊娠減為雙胎者流產率僅為7.6%。而原始胚胎數36個的減胎術早期早產率(25?28周)為11.5%，三胎為3.3%J。Stone等22年分析發(fā)現，起始胚胎數為2者流產率最低(2.5%)，起始胚胎數為3、4、5個時則相近(4.7%?5.4%)，當其*個時流產率可增加至12.9%，新生兒出生體重與原始胚胎數呈負相關。1.4.2保留胚胎數不同學者對保留胚胎數對流產率影響的研究結果不一致0Stone等研究顯示保留胚胎數為1和2時流產率相似（3.5%和5.5%）,而保留3個胚胎時流產率增加至16.7%。有人對于保留胚胎數與妊娠結局關系的研究發(fā)現，保留雙胎者妊娠丟失率最低，其次為單胎，最差者為三胎；但是顯然，早期早產率為三胎最高，其次為雙胎，而單胎者最低，所剩胚胎數越多，平均分娩孕周越小，新生兒出生體重越低，存活率越低J。27年有報道保留單胎妊娠子癇前期、胎膜早破、妊娠期糖尿病及早產的發(fā)生率均較保留雙胎明顯降低，亦比未行減胎術后雙胎妊娠結局好。1.4.3早孕期孕囊及胎芽大小差異既往許多醫(yī)學專家研究發(fā)現多胎妊娠容易存在各胎囊大小不均衡，對此情況的解釋常常歸于官腔擁擠，但是之后研究發(fā)現早孕期胎囊大小不一致可能與胎盤形成缺陷或是胎兒生長潛力差相關。21年有人對252例減胎術后雙胎病例早孕期B超提示各胎囊及頭臀長差異度及妊娠結局進行分析，發(fā)現頭臀長相差5mm以上者早產率顯著高于差異較小者，尤其是早期早產率小于28周早產）。1.4.4產婦年齡及合并癥DeCatte等認為高齡產婦流產率增高，此時雙胎妊娠減為單胎較維持雙胎妊娠結局好。在臨床實踐中，對于產婦有心臟疾病等、既往雙胎嚴重早產史或是子宮畸形的患者，即使是雙胎妊娠，也常常減為單胎。1.4.5產前診斷操作產前診斷操作對多胎妊娠胚胎減滅術妊娠結局影響各家報道不一。Tabsh等報道減胎術后孕16-17周行羊水穿刺后流產率約為11%，較未行羊水穿刺者流產率高。而Antsaklis等副研究表明減胎術后行羊水穿刺不增加流產風險。關于行絨毛膜活檢(CVS)產前診斷，既往曾先行減胎術，后行CVS產前診斷，而目前I臨床常先行絨毛活檢術了解胚胎核型后，根據結果行減胎術。Ferrara等28年報道758例減胎病例，其中437例減胎術前行絨毛膜取樣(CVS)產前診斷，比較兩組流產率無顯著差異，證明多胎妊娠減胎術(MFPR)前侵人性產前診斷安全可靠。對于預備雙胎減為單胎患者，如果能夠知道所保留胚胎核型正常后再減胎，或是應用熒光免疫雜交篩查試驗(FISH)除外13、18、21及X、Y染色體異常則更為理想，但國內目前尚未廣泛應用于臨床°Evans等曾報道核型分析異常者行FISH有約30%假陰性率，但是FISH和B超均表現正常的假陰性率僅為1/5，且此法操作方便，結果及時，臨床應用將越來越廣泛。1.4.6合并先兆流產25%以上的多胎妊娠會出現先兆流產癥狀。Shalev等1999年對42例三胎妊娠并發(fā)先兆流產病例進行分析，減胎者均減為雙胎，將病例分為4組，10周前少量出血于11?12周行減胎術組、12周前出血于13-14周行減胎術組、至14周仍有少量陰道出血于15?16周行減胎術組和至14周仍有中量出血而未行減胎術組，方法均為胎兒胸腔注射氯化鉀。追蹤妊娠結局顯示隨著陰道出血時間增長、量增多及減胎周數的推后，流產率增加、分娩周數漸小、平均新生兒出生體重漸輕。統計顯示孕14周仍有中量陰道出血者，20周前流產率接近40%。1.4.7減胎方式早期減胎術以經腹方法較多，24年有人曾對290例減胎病例分析（平均減胎孕周為l1+6周），其中經腹操作203例，經陰道操作75例，12例經陰道及經腹聯合操作，均為胚胎胸腔注射氯化鉀，結果顯示總體經陰道減胎流產率顯著高于對照組，單獨分析三胎減為單胎病例結果顯示經陰道操作的流產率亦顯著高于經腹操作組，提示經腹減胎較為安全，建議僅對過度肥胖、腹部瘢痕或是所減胎囊位置過低而經腹操作困難者行經陰道減胎術。高清晰超聲技術使多胎妊娠被更早發(fā)現，使經陰道減胎術更有可能。Massad等報道孕5?7周行經陰道超聲引導下胚囊吸引術安全、有效，并且未注射致死性藥物，對產婦精神心理因素影響小。Lee等認為經陰道減胎應用氯化鉀胎膜早破風險高，新生兒健康出院率低，早期（8周前）應用非氯化鉀抽吸胎囊減胎效果最好。24年之后報道越來越多證明孕早期行陰道減胎術安全、有效。我國曾有學者對早孕期經陰道及中孕期經腹胎心注射氯化鉀減胎病例減胎時間、分娩孕周、新生兒出生體重進行對比，發(fā)現均無明顯差異，建議早孕期應用經陰道減胎方法。喬杰等25年對99例單純抽吸、妊娠囊內注射藥物和二者聯合的三組經陰道減胎病例進行總結，表明對于小于7周的多胎妊娠可用單純胚胎抽吸法，7?9周可采用抽吸聯合藥物注射法，大于9周妊娠可采用藥物注射法。三種方法流產、早產、足月產率差異無統計學意義。2我院減胎病例簡要總結25年1月至28年11月，我院生殖中心共行多胎妊娠胚胎減滅術329次，4例兩次成功，余325例均一次減胎成功，其中4例為異位妊娠減胎。大于12周減胎22例，其余303例均為早孕期減胎。減胎患者包括在我院生殖中心接受輔助生殖技術治療的多胎妊娠孕婦以及外院促排卵治療和輔助生育治療后的多胎妊娠孕婦。減胎方法為孕7周以下病例多采用陰道超聲引導下胚胎抽吸術，孕7周以上病例采用陰道超聲引導下胎囊內抽吸+氯化鉀胎囊內