機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用

機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)基本概念什么是呼吸機(jī)？呼吸機(jī)—電子打氣筒！開環(huán)控制系統(tǒng)(送氣,無(wú)反饋)Vs.閉環(huán)控制系統(tǒng)(監(jiān)測(cè)->反饋控制)=>安全、準(zhǔn)確Tobeornottobe負(fù)壓通氣正壓通氣機(jī)械通氣負(fù)壓通氣機(jī)和正壓通氣機(jī)JonesAF.UnitedStatespatent44198.September1864.EmersonJE.RespirCare1998;43(7):574–583.當(dāng)時(shí)的ICU我科的呼吸機(jī)7呼吸機(jī)的工作臺(tái)面監(jiān)測(cè)模板（病人實(shí)際情況）報(bào)警模板（機(jī)器、理想）控制模板（為病人設(shè)置）呼吸系統(tǒng)上呼吸道：鼻和鼻腔

過(guò)濾、濕化、加溫咽喉呼吸機(jī)(應(yīng)用氣插和氣切）:吸入\呼出過(guò)濾器電子濕化器\人工鼻呼吸系統(tǒng)下呼吸道：氣管支氣管終末細(xì)支氣管肺泡

(肺內(nèi)氣體交換)肺內(nèi)氣體交換-氧合自主呼吸的換氣過(guò)程：主動(dòng)吸氣，被動(dòng)呼氣主動(dòng)吸氣被動(dòng)呼氣氧氣的獲得和利用氧氣的獲得和利用外呼吸內(nèi)呼吸氣體在血液中的運(yùn)輸HbO2HbO2HbO2肺循環(huán)：靜脈血—?jiǎng)用}血體循環(huán)：動(dòng)脈血—靜脈血右心室肺動(dòng)脈肺靜脈左心房肺部毛細(xì)血管二氧化碳氧靜脈血?jiǎng)用}血肺循環(huán)肺泡動(dòng)脈血：含氧豐富、二氧化碳少、顏色鮮紅的血。靜脈血：含氧少，二氧化碳多，顏色暗紅的血。區(qū)別PH:-0.03-0.05PaCO2:+5-6mmhgPO2:30-40mmhgHCO3-

差不多自主呼吸過(guò)程:壓力和容量的變化膈肌和肋間肌收縮胸內(nèi)容積增大胸膜內(nèi)壓變負(fù)肺擴(kuò)張肺內(nèi)壓變負(fù)外界空氣流(壓)入肺中胸膜內(nèi)壓肺內(nèi)壓肺內(nèi)氣量吸氣時(shí)：

-胸內(nèi)Pressure

-腹內(nèi)Pressure

自然進(jìn)程的破壞：“呼吸泵”作用的喪失回心血量降低心排量CO

低血壓,組織灌注減少……機(jī)械（正壓）通氣與心肺對(duì)抗機(jī)械通氣適應(yīng)癥生理指標(biāo)1、自主呼吸頻率高于正常的2倍或低于正常的1/32、潮氣量低于正常的1/33、生理死腔通氣量/潮氣量高于60％4、肺活量低于10～15ml/kg5、動(dòng)脈血二氧化碳分壓高于50mmHg，并且有持續(xù)升高的趨勢(shì)或出現(xiàn)精神癥狀6、動(dòng)脈血氧分壓低于正常的1/3，或肺泡動(dòng)脈氧分壓差大于50mmHg（吸空氣）或大于300mmHg（吸純氧）7、最大吸氣負(fù)壓低于25mmHg……適應(yīng)癥生理指標(biāo)1、自主呼吸頻率高于正常的2倍或低于正常的1/32、潮氣量低于正常的1/33、生理死腔通氣量/潮氣量高于60％4、肺活量低于10～15ml/kg5、動(dòng)脈血二氧化碳分壓高于50mmHg，并且有持續(xù)升高的趨勢(shì)或出現(xiàn)精神癥狀6、動(dòng)脈血氧分壓低于正常的1/3，或肺泡動(dòng)脈氧分壓差大于50mmHg（吸空氣）或大于300mmHg（吸純氧）7、最大吸氣負(fù)壓低于25mmHg……考慮開始機(jī)械通氣經(jīng)積極治療病情繼續(xù)惡化意識(shí)障礙呼吸形式嚴(yán)重異常：

①R>35-40/min

②<6-8/min③呼吸節(jié)律異常④自主呼吸微弱、消失血?dú)馓崾緡?yán)重通氣和/或氧合障礙PaCO2進(jìn)行性升高PH動(dòng)態(tài)下降禁忌癥氣胸加重機(jī)械通氣前采取胸腔閉式引流梗阻物入小氣道機(jī)械通氣前盡可能清除上呼吸道血塊或胃內(nèi)容物循環(huán)不穩(wěn)定維持適當(dāng)?shù)男呐K前負(fù)荷上呼吸道梗阻嚴(yán)重心功能不全活動(dòng)性氣胸禁忌癥——無(wú)絕對(duì)目標(biāo)－target?糾正低氧血癥緩解呼吸窘迫減少氧耗促進(jìn)胸壁的穩(wěn)定防止呼吸肌疲勞Target?防止或改善肺不張糾正呼酸鎮(zhèn)靜和肌松的安全目標(biāo)

參數(shù)正常范圍考慮脫機(jī)PaO2/FiO2>400>200潮氣量5-7ml/kg>5ml/kg呼吸頻率14-18/min<20/min每分通氣量5-7L/min<10L/min肺活量65-75ml/kg>10ml/kg最大吸氣壓<-90cmWater(F)<-120cmwater(M)<-25cmH2ORR/潮氣量（淺快呼吸指數(shù)）40-60/min/L<100/min/L何時(shí)脫機(jī)?目標(biāo)

脫機(jī)鍛煉方法SIMV支持過(guò)渡撤機(jī)控制呼吸轉(zhuǎn)為SIMV支持逐漸降低支持次數(shù)，直至停機(jī)壓力支持（PSV）過(guò)渡撤機(jī)轉(zhuǎn)為PSV支持逐漸降低支持壓力，直至停機(jī)間斷強(qiáng)制脫機(jī)脫機(jī)期間經(jīng)套管供氧可以定時(shí)上機(jī)，也可至病人疲勞時(shí)再上機(jī)，直至病人舒適時(shí)止密切監(jiān)測(cè)病人的生命體征呼吸機(jī)的工作原理壓縮空氣壓縮氧氣空氧混合器吸氣閥吸氣流量傳感器濕化器氣道壓力傳感器病人呼氣流量傳感器呼氣閥單向活瓣電控氣動(dòng)呼吸機(jī)正壓通氣的原理FlowVolumePtransawayPtransthoracic27運(yùn)動(dòng)方程只需知道其中的兩個(gè)參數(shù)，就可得出其他參數(shù)壓力容量流速P總=R×Flow+VT/C+PEEP吸氣和呼氣之間的轉(zhuǎn)化

壓力切換1流速切換2容量切換3時(shí)間切換4吸氣→呼氣自主呼吸觸發(fā)1時(shí)間觸發(fā)2手工觸發(fā)3呼氣→吸氣壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)靈敏度設(shè)定在

-1至-2cmH2O圖中，前二次病人作功達(dá)到壓力靈敏度；呼吸機(jī)觸發(fā)呼吸通氣第三次病人沒(méi)有達(dá)到靈敏度；呼吸機(jī)不能觸發(fā)通氣-2cmH2O流速觸發(fā)開放系統(tǒng)：吸氣閥和呼氣閥打開呼氣末，呼吸機(jī)提供一個(gè)低水平的連續(xù)氣流（基礎(chǔ)流速）進(jìn)入病人呼吸回路DeliveredflowReturnedflowNopatienteffortBaseFlow無(wú)觸發(fā):吸入端流速=呼出端流速流速觸發(fā)病人橫膈收縮，吸氣作功開始當(dāng)病人開始吸氣，一些連續(xù)氣流轉(zhuǎn)移至病人處，呼吸機(jī)將觸發(fā)呼吸DeliveredflowLessflowreturned病人觸發(fā):吸入端流速-呼出端流速〉觸發(fā)靈敏度流速觸發(fā)-1to-3L/S

吸氣向呼氣的切換－cycle壓力切換呼吸機(jī)送氣達(dá)到預(yù)設(shè)壓力后，由吸氣切換到呼氣。容量切換呼吸機(jī)送氣達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量后，由吸氣切換到呼氣。時(shí)間切換呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的時(shí)間進(jìn)行吸呼切換。流量切換當(dāng)流速下降到預(yù)設(shè)值后，由吸氣切換到呼氣。

通氣方式觸發(fā)限制切換

指令（控制）機(jī)器機(jī)器機(jī)器輔助患者機(jī)器機(jī)器支持患者機(jī)器患者自主患者患者患者呼吸類型的定義壓力差（膈肌產(chǎn)生）時(shí)間

流速

潮氣量

呼吸頻率每分通氣量攝入O2，排出CO2

VolumeFlowRateTimeFlowXTime=Volume各參數(shù)的關(guān)系呼吸周期=60/呼吸頻率呼吸周期=吸氣時(shí)間+呼氣時(shí)間分鐘通氣量=潮氣量*呼吸頻率潮氣量=吸氣流速*吸氣時(shí)間呼吸三要素:壓力、容(流)量和時(shí)間流速-時(shí)間曲線壓力-時(shí)間曲線壓力(P)：Pressure容量(V)：Volume流速(f)：Flow時(shí)間(t)：Time吸呼比(I:E):

其中：吸氣相(I)=吸氣時(shí)間(Insp.)+平臺(tái)時(shí)間(Pause)

呼氣相(E)=呼氣時(shí)間(Exp.)

正比通氣、反比通氣屏氣：氣體擴(kuò)散肺內(nèi)交換重要呼吸參數(shù)壓力-時(shí)間曲線流速-時(shí)間曲線平臺(tái)壓力:氣體均勻擴(kuò)散后峰值壓力(PIP)潛在危害：氣壓傷、心肺對(duì)抗呼氣末壓力(PEEP)吸氣流速呼氣末流速呼出潮氣量密閉系統(tǒng)：吸入潮氣量=呼出潮氣量阻力壓Presi順應(yīng)性壓Pcomp吸入潮氣量肺順應(yīng)性(Compliance)：彈性內(nèi)源性PEEPi/Auto-PEEP：

空氣滯留--COPD&Asthmaor呼氣時(shí)間過(guò)短Time(s)(L/min)123456120-120Auto-PEEP的流量波形EndExpFlow>0機(jī)械通氣模式VentilatorModeandParameterHow機(jī)械通氣參數(shù)分鐘通氣量MinuteVolume潮氣量TidalVolume頻率Rate呼吸時(shí)間CycleTime呼氣時(shí)間ExpiratoryTime吸氣時(shí)間InspiratoryTime吸氣流速InspiratoryFlow吸∶呼比I∶E吸氣壓力InspiratoryPressure呼氣末正壓PEEP吸入氧濃度FiO2機(jī)械通氣參數(shù)一般不直接設(shè)定掌握在3.5~4.5L/m2.min水平調(diào)整依據(jù)：PaCO2/PETCO2分鐘通氣量MinuteVolume潮氣量TidalVolume頻率Rate呼吸時(shí)間CycleTime呼氣時(shí)間ExpiratoryTime吸氣時(shí)間InspiratoryTime吸氣流速InspiratoryFlow吸∶呼比I∶E吸氣壓力InspiratoryPressure呼氣末正壓PEEP吸入氧濃度FiO2機(jī)械通氣參數(shù)分鐘通氣量MinuteVolume潮氣量TidalVolume頻率Rate呼吸時(shí)間CycleTime呼氣時(shí)間ExpiratoryTime吸氣時(shí)間InspiratoryTime吸氣流速InspiratoryFlow吸∶呼比I∶E吸氣壓力InspiratoryPressure呼氣末正壓PEEP吸入氧濃度FiO2保證足夠的氣體交換和患者的舒適性通常依據(jù)體重選擇8～12ml/Kg，肺保護(hù)通氣策略4-6ml/Kg避免氣道平臺(tái)壓超過(guò)30～35cmH2O機(jī)械通氣參數(shù)分鐘通氣量MinuteVolume潮氣量TidalVolume頻率Rate呼吸時(shí)間CycleTime呼氣時(shí)間ExpiratoryTime吸氣時(shí)間InspiratoryTime吸氣流速InspiratoryFlow吸∶呼比I∶E吸氣壓力InspiratoryPressure呼氣末正壓PEEP吸入氧濃度FiO2根據(jù)分鐘通氣量及目標(biāo)血?dú)庹{(diào)節(jié)成人通常設(shè)定為12～20次/分急/慢性限制性肺疾病可超過(guò)20次/分機(jī)械通氣參數(shù)分鐘通氣量MinuteVolume潮氣量TidalVolume頻率Rate呼吸時(shí)間CycleTime呼氣時(shí)間ExpiratoryTime吸氣時(shí)間InspiratoryTime吸氣流速InspiratoryFlow吸∶呼比I∶E吸氣壓力InspiratoryPressure呼氣末正壓PEEP吸入氧濃度FiO2根據(jù)分鐘通氣量及目標(biāo)血?dú)庹{(diào)節(jié)成人通常設(shè)定為12～20次/分急/慢性限制性肺疾病可超過(guò)20次/分機(jī)械通氣參數(shù)分鐘通氣量MinuteVolume潮氣量TidalVolume頻率Rate呼吸時(shí)間CycleTime呼氣時(shí)間ExpiratoryTime吸氣時(shí)間InspiratoryTime吸氣流速InspiratoryFlow吸∶呼比I∶E吸氣壓力InspiratoryPressure呼氣末正壓PEEP吸入氧濃度FiO2保持良好的人機(jī)同步性通常設(shè)置1：1.5－1：2與平均氣道壓和內(nèi)源性PEEP相關(guān)機(jī)械通氣參數(shù)分鐘通氣量MinuteVolume潮氣量TidalVolume頻率Rate呼吸時(shí)間CycleTime呼氣時(shí)間ExpiratoryTime吸氣時(shí)間InspiratoryTime吸氣流速InspiratoryFlow吸∶呼比I∶E吸氣壓力InspiratoryPressure呼氣末正壓PEEP吸入氧濃度FiO2能滿足患者吸氣峰流速的需要成人常用流速設(shè)置在40～60L/min之間臨床常用減速波機(jī)械通氣參數(shù)分鐘通氣量MinuteVolume潮氣量TidalVolume頻率Rate呼吸時(shí)間CycleTime呼氣時(shí)間ExpiratoryTime吸氣時(shí)間InspiratoryTime吸氣流速InspiratoryFlow吸∶呼比I∶E吸氣壓力InspiratoryPressure呼氣末正壓PEEP吸入氧濃度FiO2潮氣量隨設(shè)定壓力而變初始設(shè)定壓力可為20～25cmH2O危險(xiǎn)壓力限度:60cmH2O機(jī)械通氣參數(shù)分鐘通氣量MinuteVolume潮氣量TidalVolume頻率Rate呼吸時(shí)間CycleTime呼氣時(shí)間ExpiratoryTime吸氣時(shí)間InspiratoryTime吸氣流速InspiratoryFlow吸∶呼比I∶E吸氣壓力InspiratoryPressure呼氣末正壓PEEP吸入氧濃度FiO2使萎陷的肺泡復(fù)張，改善氧合克服內(nèi)源性PEEP引起呼吸功增加PEEP的選擇？機(jī)械通氣參數(shù)分鐘通氣量MinuteVolume潮氣量TidalVolume頻率Rate呼吸時(shí)間CycleTime呼氣時(shí)間ExpiratoryTime吸氣時(shí)間InspiratoryTime吸氣流速InspiratoryFlow吸∶呼比I∶E吸氣壓力InspiratoryPressure呼氣末正壓PEEP吸入氧濃度FiO2提高吸入氧濃度可迅速糾正嚴(yán)重缺氧應(yīng)酌情降至50％以下或保持最低維持SaO2>90~95%CMVIPPVSIMVMMVBIPAPCPAPSPONTPCVVCVAPRVPLVPSASBILVPRVCVAPSPAVAutoModeAutoFlowPPSVS機(jī)械通氣模式基本呼吸模式的理解和應(yīng)用最為關(guān)鍵?。?！呼吸模式：輔助/控制型(A/C:Assist/Control;CMV)半自主型:同步間歇指令呼吸（SIMV）自主型(Spontaneous)控制呼吸方式：

容量控制方式(VCV):VolumeControl

壓力控制方式(PCV):PressureControl

自主呼吸方式：

持續(xù)正壓呼吸:CPAP壓力支持(PSV):PressureSupport回歸根本！模式設(shè)置

VS送氣方式（定壓、定容）

CMV(A/C)SIMVPSV/CPAP

VC、PC

SIMV-PC、SIMV-VCPSV基本模式控制通氣輔助通氣輔助/控制通氣機(jī)械通氣模式機(jī)械通氣模式-控制通氣壓力PEEP

oo流速TPTITEIPPV周期間歇正壓通氣（IPPV）又稱持續(xù)控制通氣（CMV）VCVPCV

控制性強(qiáng)制通氣，保證潮氣量易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，吸氣壓過(guò)高輔助/控制模式(A/C):機(jī)控呼吸

臨床應(yīng)用：病人基本沒(méi)有自主呼吸呼吸機(jī)根據(jù)臨床醫(yī)生的設(shè)定參數(shù)供氣：潮氣量或壓力流速和流速波形，或吸氣時(shí)間呼吸頻率由機(jī)器啟動(dòng)，也可由病人同步觸發(fā)通氣TimePressure優(yōu)點(diǎn)可提供完全的通氣支持可控制呼吸頻率缺點(diǎn)設(shè)置值有時(shí)可能不能滿足病人的通氣需求需檢查血?dú)庵笜?biāo)(Po2、Pco2)當(dāng)輔助呼吸增加時(shí)，分鐘通氣量可能會(huì)增加可引起過(guò)度通氣需設(shè)定高呼吸頻率、潮氣量和分鐘通氣量上限報(bào)警輔助/控制模式(A/C):機(jī)控呼吸

機(jī)械通氣模式-控制通氣分鐘通氣量MinuteVolume潮氣量TidalVolume頻率Rate呼吸時(shí)間CycleTime呼氣時(shí)間ExpiratoryTime吸氣時(shí)間InspiratoryTime吸氣流速InspiratoryFlow吸∶呼比I∶E吸氣壓力InspiratoryPressure呼氣末正壓PEEP吸入氧濃度FiO2間歇正壓通氣（IPPV）容量控制通氣（VCV）容量控制(VCV):VolumeControl壓力-時(shí)間曲線流量-時(shí)間曲線潮氣量固定按病人理想公斤體重(IBW)設(shè)定:7-10ml/kg,從低潮氣量開始(肺保護(hù)性通氣)設(shè)定：潮氣量、吸氣流速和波形、呼吸頻率壓力：隨病人順應(yīng)性和氣道阻力變化優(yōu)點(diǎn)醫(yī)生可控制潮氣量、呼吸頻率，以滿足病人通氣需求缺點(diǎn)吸氣峰壓可能會(huì)很高(特別是氣道阻力較大時(shí)),容易引起氣壓傷和心肺對(duì)抗容量控制(VCV):VolumeControl機(jī)械通氣模式-控制通氣o流速oPEEP壓力壓力控制通氣（PCV）控制性正壓通氣，限制吸氣壓力易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，潮氣量得不到保證機(jī)械通氣模式-控制通氣分鐘通氣量MinuteVolume潮氣量TidalVolume頻率Rate呼吸時(shí)間CycleTime呼氣時(shí)間ExpiratoryTime吸氣時(shí)間InspiratoryTime吸氣流速InspiratoryFlow吸∶呼比I∶E吸氣壓力InspiratoryPressure呼氣末正壓PEEP吸入氧濃度FiO2壓力控制通氣（PCV）

壓力控制(PCV):PressureControl設(shè)定：吸氣壓力、吸氣時(shí)間、呼吸頻率流速波形：遞減波，隨氣道阻力而變化潮氣量：隨病人順應(yīng)性變化壓力-時(shí)間曲線流量-時(shí)間曲線監(jiān)測(cè)潮氣量是否滿足病人需求:根據(jù)病人理想公斤體重(IBW)7-10ml/kg

優(yōu)點(diǎn)可減少氣壓傷的發(fā)生率可使塌陷或過(guò)度膨脹的肺泡恢復(fù)改善氣體分布缺點(diǎn)當(dāng)病人順應(yīng)性發(fā)生變化時(shí)，潮氣量隨著改變(如

ARDS、肺水腫病人)如吸氣時(shí)間延長(zhǎng)(適當(dāng)?shù)奈鼩鈺r(shí)間延長(zhǎng)以保證潮氣量),病人可能需要使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑

壓力控制(PCV):PressureControl新觀點(diǎn)：壓力上升時(shí)間40PCIRC

cmH2OINSPLminEXPPLOTSETUP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE使吸氣流速的上升符合病人的需求范圍1-100%(默認(rèn)值50%)機(jī)械通氣模式-控制/輔助通氣流速壓力oo峰壓PEEP間歇指令通氣（IMV）按照設(shè)定的頻率給予指令通氣兩次指令通氣之間允許患者自主呼吸機(jī)械通氣模式-控制/輔助通氣分鐘通氣量MinuteVolume潮氣量TidalVolume頻率Rate呼吸時(shí)間CycleTime呼氣時(shí)間ExpiratoryTime吸氣時(shí)間InspiratoryTime吸氣流速InspiratoryFlow吸∶呼比I∶E吸氣壓力InspiratoryPressure呼氣末正壓PEEP吸入氧濃度FiO2間歇指令通氣（IMV）同IPPV可設(shè)定觸發(fā)和支持壓力支持患者自主呼吸半自主型:同步間隙指令通氣(SIMV)流速壓力oo峰壓觸發(fā)窗時(shí)間時(shí)間同步間歇指令通氣（SIMV）兩次指令通氣之間允許患者自主呼吸觸發(fā)窗內(nèi)的自主呼吸如形成有效觸發(fā)，則可以提前給予一次指令通氣半自主型:同步間隙指令通氣(SIMV)臨床應(yīng)用：病人有一定頻率的自主呼吸由呼吸機(jī)強(qiáng)制通氣和自主呼吸組合而成強(qiáng)制通氣是由機(jī)器啟動(dòng)(IMV)或病人觸發(fā)(SIMV)在自主呼吸時(shí)，病人決定潮氣量和呼吸頻率TimePressure病人觸發(fā)的強(qiáng)制通氣病人觸發(fā)自主呼吸機(jī)器啟動(dòng)的強(qiáng)制通氣半自主型:同步間隙指令通氣(SIMV)優(yōu)點(diǎn)同步呼吸可改善病人的舒適性可減少病人和呼吸機(jī)之間的對(duì)抗相比A/C模式，可減少過(guò)度通氣的發(fā)生缺點(diǎn)如果設(shè)定頻率或潮氣量太低，對(duì)病人的支持就會(huì)不足40PCIRC

cmH2OINSPLminEXPPLOTSETUP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE半自主型組合:同步間隙指令通氣(SIMV)

強(qiáng)制呼吸+自主呼吸強(qiáng)制呼吸:容量控制方式(VCV)或壓力控制方式(PCV)自主呼吸:可加壓力支持(PSV)壓力-時(shí)間曲線流量-時(shí)間曲線半自主型組合:同步間隙指令通氣(SIMV)

強(qiáng)制呼吸+自主呼吸強(qiáng)制呼吸:容量控制方式(VCV)或壓力控制方式(PCV)自主呼吸:無(wú)壓力支持(PSV)機(jī)械通氣模式-控制/輔助通氣1/fTI=ThighTE=TlowPhighPlow壓力PEEP雙水平氣道正壓（BiPAP/BILEVEL/SPAP）o機(jī)械通氣模式-控制/輔助通氣分鐘通氣量MinuteVolume潮氣量TidalVolume頻率Rate呼吸時(shí)間CycleTime呼氣時(shí)間ExpiratoryTime吸氣時(shí)間InspiratoryTime吸氣流速InspiratoryFlow吸∶呼比I∶E吸氣壓力InspiratoryPressure呼氣末正壓PEEP吸入氧濃度FiO2雙水平正壓通氣

（BiPAP/BILEVEL/SPAP）自主呼吸作功呼吸機(jī)作功CPAP壓力時(shí)間Plow壓力時(shí)間BIPAPPhighPlow時(shí)間壓力IMVPhighPlow壓力PCVPhighPlow時(shí)間機(jī)械通氣模式-控制/輔助通氣機(jī)械通氣模式控制輔助機(jī)械通氣模式-輔助通氣持續(xù)通氣道正壓通氣（CPAP）流速o壓力CPAPo吸氣和呼吸相均給予氣道一個(gè)正壓依賴于患者呼吸中樞功能良好和呼吸肌力基本正常機(jī)械通氣模式-輔助通氣分鐘通氣量MinuteVolume潮氣量TidalVolume頻率Rate呼吸時(shí)間CycleTime呼氣時(shí)間ExpiratoryTime吸氣時(shí)間InspiratoryTime吸氣流速InspiratoryFlow吸∶呼比I∶E吸氣壓力InspiratoryPressure呼氣末正壓PEEP吸入氧濃度FiO2持續(xù)通氣道正壓通氣（CPAP）僅僅需要設(shè)定氣道正壓和吸入氧濃度低的PSV設(shè)定值5-10cmH2OPSV可減少病人克服氣管插管和人工氣道的阻力所作的功可作為脫管的最后支持水平高的PSV設(shè)定值PS可增加自主呼吸的吸氣作功能力，最高可達(dá)10ml/kg的潮氣量可滿足病人幾乎總的通氣要求

壓力支持(PSV):--自主呼吸SPONT壓力支持(PSV):自主呼吸SPONT優(yōu)點(diǎn)舒適性增強(qiáng)減少人－機(jī)對(duì)抗降低呼吸作功量化支持水平，可能有利于脫機(jī)缺點(diǎn)潮氣量變化當(dāng)患者無(wú)自主呼吸時(shí)僅可依靠后備通氣方式管路漏氣時(shí)影響觸發(fā)和吸呼切換病人的評(píng)估值監(jiān)測(cè)呼出潮氣量(7-10ml/1kg)監(jiān)測(cè)是否有呼吸頻率的降低

PSV的適用人群有完整呼吸中樞的自主呼吸病人壓力支持(PSV):自主呼吸SPONT壓力支持(PSV):自主呼吸SPONTTime(sec)流速L/min壓力cmH2O容量mL設(shè)置壓力病人觸發(fā)，流速切換，壓力限制流速切換PressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SIMV(PV)+PSPSBreathSetPSlevelSetPClevelTime(sec)Time-CycledFlow-Cycled機(jī)械通氣模式-輔助通氣分鐘通氣量MinuteVolume潮氣量TidalVolume頻率Rate呼吸時(shí)間CycleTime呼氣時(shí)間ExpiratoryTime吸氣時(shí)間InspiratoryTime吸氣流速InspiratoryFlow吸∶呼比I∶E吸氣壓力InspiratoryPressure呼氣末正壓PEEP吸入氧濃度FiO2壓力支持通氣（PSV）CPAP＋支持壓力＋觸發(fā)依賴于患者呼吸中樞功能良好可作為其他通氣模式的一部分使用

壓力支持(PSV):自主呼吸壓力-時(shí)間曲線流量-時(shí)間曲線1.由病人觸發(fā)呼吸:壓力觸發(fā)，流速觸發(fā)2.吸氣壓力固定根據(jù)病人情況設(shè)定3.呼氣靈敏度(PB840&760可調(diào))：流速為峰值流速的25%時(shí)由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣吸氣流速:遞減波病人決定呼吸頻率、峰流速吸氣時(shí)間和潮氣量當(dāng)病人流速降到峰值流速百分比時(shí)，壓力支持通氣被終止

“呼氣靈敏度”定義了在終止呼吸機(jī)送氣時(shí)預(yù)計(jì)達(dá)到的吸氣流量峰值百分比40PCIRC

cmH2OINSPLminEXP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610PSTerminationCriteria新觀點(diǎn):呼氣靈敏度EsensPEEP(呼氣末端正壓)增加功能殘氣量(FRC),并可改善氧合使塌陷的肺泡復(fù)原擴(kuò)張已打開的肺泡使肺泡分布至肺毛細(xì)血管周圍空間可用于所有呼吸模式5cmH2OPEEPPEEP/CPAP優(yōu)點(diǎn)：預(yù)防和/或改善肺不張改善氧合潛在的副作用：由于胸廓內(nèi)正壓的增加，使病人的心輸出量降低氣壓傷增加顱內(nèi)壓ARDS肺組織病變特點(diǎn)A肺實(shí)變區(qū)；

B正常肺組織區(qū)（“嬰兒肺”）；C

肺萎陷區(qū)肺過(guò)度充氣（肺容積傷）肺組織周期性擴(kuò)張和陷閉（肺萎陷傷）MoloneyED，etal.BrJAnaesth,2004,92:261-270.減少VALI

—肺保護(hù)性通氣的實(shí)施限制潮氣量和平臺(tái)壓，避免肺容積和壓力傷潮氣量的調(diào)節(jié)應(yīng)用PEEP，減少肺萎陷傷PEEP的調(diào)節(jié)肺容積傷肺萎陷傷PEEP的選擇方法PEEP遞增法低位拐點(diǎn)法順應(yīng)性法最佳氧合法目前無(wú)研究證實(shí)，何種選擇方法最佳！最佳PEEP的選擇常用的方法（1）先給3~5cmH2O的PEEP，以后逐漸增加，直至達(dá)FiO2≤0.6時(shí)PaO2≥60mmHg時(shí)的最低PEEP

。若PEEP達(dá)15cmH2O仍達(dá)不到目標(biāo)值，需再增加PEEP水平，即可能因過(guò)多降低心輸出量而減少組織的氧輸送。必要時(shí)應(yīng)插漂浮導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（2）逐步增加PEEP，監(jiān)測(cè)順應(yīng)性達(dá)最好時(shí)的PEEP水平即是最佳PEEP；（3）對(duì)ARDS患者可應(yīng)用P-V曲線，加用略高于低拐點(diǎn)的PEEP。肺泡復(fù)張手法開放肺泡（openthelung）應(yīng)用較高的氣道壓力打開陷閉肺區(qū)維持肺泡開放（keepthelungopen）應(yīng)用PEEP維持已復(fù)張的肺泡開放LachmannB,IntensiveCareMed,1992,18:319-321 肺泡的復(fù)張RM的常用方法控制性肺膨脹(SI)PEEP遞增法壓力控制法(PCV)CPAP法HFOV俯臥位呼吸機(jī)本身的監(jiān)測(cè)參數(shù)潮氣量（每分通氣量）呼吸頻率吸呼比吸氣峰壓平均氣道壓平臺(tái)壓PEEP順應(yīng)性吸氧濃度波形出現(xiàn)報(bào)警怎么辦很快找出原因