老年患者術(shù)前訪視與風(fēng)險評估指導(dǎo)意見

老年患者術(shù)前訪視與風(fēng)險評估指導(dǎo)意見

（一）總體評估老年患者術(shù)前訪視與評估是實施麻醉手術(shù)前至關(guān)重要的一環(huán)，其目的是客觀評價老年患者對麻醉手術(shù)的耐受力及其風(fēng)險，同時對患者的術(shù)前準(zhǔn)備提出建議，包括是否需要進(jìn)一步完善檢查、調(diào)整用藥方案、功能鍛煉甚至延遲手術(shù)麻醉，在條件允許的情況下盡可能地提高患者對麻醉手術(shù)的耐受力，降低圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡風(fēng)險。老年患者術(shù)前應(yīng)當(dāng)根據(jù)美國麻醉醫(yī)師學(xué)會ASA分級、代謝當(dāng)量水平、營養(yǎng)狀況、是否可疑困難氣道、視力狀況、精神/認(rèn)知狀況、言語交流能力、肢體運(yùn)動狀況、是否急癥手術(shù)、近期急性氣道疾患、過敏史、腦卒中病史、心臟疾病病史、肺臟病史、內(nèi)分泌疾病病史、用藥史（包括抗凝藥物等）、頭頸部放療史、既往外科病史等對患者進(jìn)行評估，以期全面掌握患者的身體狀態(tài)。必要時，邀請相應(yīng)多科專家參與討論手術(shù)時機(jī)、方案以及相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備。

ASA分級及年齡可初步預(yù)測患者圍術(shù)期死亡率，ASA分級與圍術(shù)期死亡率的關(guān)系見表1。有文獻(xiàn)報道，大于80歲的患者接受大中型非心臟手術(shù)時，年齡每增加1歲，圍術(shù)期死亡率增加5%。表1

ASA分級與圍術(shù)期死亡率之間的關(guān)系注：ASA美國麻醉醫(yī)師協(xié)會

（二）外科手術(shù)類型、創(chuàng)傷程度與手術(shù)風(fēng)險評估手術(shù)過程本身可以顯著影響圍術(shù)期風(fēng)險，包括外科手術(shù)類型、創(chuàng)傷程度、出血以及對重要臟器功能的影響。表淺性手術(shù)圍術(shù)期不良預(yù)后比胸腔、腹腔或顱內(nèi)手術(shù)者低得多。以下手術(shù)風(fēng)險較大：重要器官的手術(shù)、急癥手術(shù)、估計失血量大的手術(shù)、對生理功能干擾劇烈的手術(shù)、新開展的復(fù)雜手術(shù)（或術(shù)者技術(shù)上不熟練的手術(shù)）和臨時改變術(shù)式的手術(shù)。同類手術(shù)在施行急癥或擇期手術(shù)時，急診手術(shù)的不良預(yù)后比擇期手術(shù)者高3~6倍。不同的手術(shù)方式對麻醉風(fēng)險的影響不同，應(yīng)該根據(jù)手術(shù)類型針對性地向患者及家屬交待風(fēng)險。

（三）術(shù)前臟器功能的特殊評估

1.心功能及心臟疾病評估區(qū)別心臟病的類型、判斷心功能、掌握心臟氧供需狀況是進(jìn)行心血管系統(tǒng)評價的重要內(nèi)容。美國心臟病協(xié)會（AHA）指南提出不穩(wěn)定冠脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛和近期心梗）、心力衰竭失代償期、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重瓣膜疾病明顯影響心臟事件發(fā)生率。代謝當(dāng)量（metabolicequivalentoftask，MET）＜4（表2）是老年患者圍術(shù)期心血管事件的重要危險因素，Goldman心臟風(fēng)險指數(shù)（表3和表4）是預(yù)測老年患者圍術(shù)期心臟事件的經(jīng)典評估指標(biāo)。老年患者心血管功能除受衰老進(jìn)程影響外，還常受各種疾病的損害，對疑有心血管疾病的患者酌情行心臟超聲、冠狀動脈造影、心導(dǎo)管或核素等檢查，尤其是低心排（EF<50%）的患者，術(shù)前建議進(jìn)行冠狀動脈造影篩查，以明確診斷并評估心功能。對高血壓病患者宜行動態(tài)血壓監(jiān)測，檢查眼底并明確有無繼發(fā)心、腦、腎并發(fā)癥及其損害程度。對心律失?；蛐募∪毖颊邞?yīng)行動態(tài)心電圖檢查。室壁瘤的患者，術(shù)前應(yīng)根據(jù)超聲檢查篩查是否為真性室壁瘤。另外，應(yīng)根據(jù)AHA指南對合并有心臟病的患者進(jìn)行必要的處理。表2

MET活動當(dāng)量評價

Duke活動平板評分

Duke活動平板評分是一經(jīng)過驗證的根據(jù)運(yùn)動時間、ST段壓低和運(yùn)動中心絞痛程度來進(jìn)行危險分層的指標(biāo)。Duke評分＝運(yùn)動時間(min)-5

X

ST段下降(mm)-(4

X心絞痛指數(shù))。

心絞痛指數(shù):

0:運(yùn)動中無心絞痛;1:運(yùn)動中有心絞痛;

2:因心絞痛需終止運(yùn)動試驗。

Duke評分

:≥5分低危，1年病死率0.25％；

-10至+4分中危，1年病死率1.25％；

≤-11高危，1年病死率5.25％。

75歲以上老年人，Duke計分可能會受影響。注：根據(jù)Duke活動指數(shù)和AHA運(yùn)動標(biāo)準(zhǔn)估計不同活動程度代謝能量需要，以代謝當(dāng)量（MET）為單位。心臟病患者施行非心臟手術(shù)時，若MET<4則患者耐受力差，手術(shù)危險性大；MET≥4臨床危險性較小。表3

Goldman心臟風(fēng)險指數(shù)注：PaO2：動脈氧分壓；PaCO2：動脈二氧化碳分壓；BUN：尿素氮；Cr：肌酐；GOT：血清谷草轉(zhuǎn)氨酶；1mmHg=0.133kPa。表4心功能分級與Goldman心臟風(fēng)險指數(shù)

改良心臟風(fēng)險指數(shù)（revisedcardiacriskindex，RCRI）（表5）簡單明了，在老年患者術(shù)后重大心血管事件的預(yù)測中具有重要作用，其內(nèi)容包括：①高風(fēng)險手術(shù)；②心衰病史；③缺血性心臟病史；④腦血管疾病史；⑤需要胰島素治療的糖尿??；⑥血清肌酐濃度>176.8μmol/L。如果達(dá)到或超過3項指標(biāo)，圍術(shù)期重大心臟并發(fā)癥風(fēng)險將顯著增高?？梢越Y(jié)合Goldman心臟風(fēng)險指數(shù)以及患者全身總體狀態(tài)進(jìn)行評估。表5

改良心臟風(fēng)險指數(shù)(RCRI)2014年ACC/AHA心臟病患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期評估指南推薦了3種心臟風(fēng)險預(yù)測工具：①改良心臟風(fēng)險指數(shù)（RCRI）簡單明了，可作為主要評估工具，對非心血管手術(shù)后心臟并發(fā)癥和全因死亡率有較好的預(yù)測作用，對血管手術(shù)后心臟并發(fā)癥和全因死亡率預(yù)測作用不佳；②美國外科醫(yī)師協(xié)會國家外科質(zhì)量改進(jìn)項目（NationalSurgicalQualityImprovementProgram，NSQIP）MICA模型（借助App程序CalculatebyQxMD中Guptaperioperativecardiacrisk工具計算)可預(yù)測圍術(shù)期心梗和心搏驟停事件；③NSQIP手術(shù)風(fēng)險預(yù)測模型（SurgicalRiskCalculator)利用21個患者因素預(yù)測術(shù)后30d9種不良預(yù)后風(fēng)險（死亡率、一般和嚴(yán)重并發(fā)癥、肺部感染、心臟事件、切口感染、尿路感染、靜脈血栓和腎功能衰竭，建模數(shù)據(jù)來源于393家醫(yī)院140萬例手術(shù)資料，。

2.肺功能及呼吸系統(tǒng)疾病評估呼吸系統(tǒng)的功能隨年齡增長而減退，特別是呼吸儲備和氣體交換功能下降。胸壁僵硬、呼吸肌力變?nèi)?、肺彈性回縮力下降和閉合氣量增加是造成老年患者呼吸功能降低的主要原因。術(shù)前合并慢性阻塞性肺?。–OPD）或哮喘的患者，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)詢問疾病類型、持續(xù)時間、治療情況等。如患者處于急性呼吸系統(tǒng)感染期間，如感冒、咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎或肺炎，建議擇期手術(shù)推遲到完全治愈1周~2周后，因為急性呼吸系統(tǒng)感染可增加圍術(shù)期氣道反應(yīng)性，易發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。術(shù)前呼吸系統(tǒng)有感染的病例術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率可較無感染者高4倍。戒煙至少4周可減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，戒煙3周~4周可減少傷口愈合相關(guān)并發(fā)癥。老年患者肺泡表面積、肺順應(yīng)性以及呼吸中樞對低氧和高二氧化碳的敏感性均下降，因此在圍術(shù)期易發(fā)生低氧血癥、高二氧化碳血癥和酸中毒，另外老年患者嗆咳、吞咽等保護(hù)性反射下降，易發(fā)生反流誤吸性肺炎。對于合并肺部疾病的患者，術(shù)前應(yīng)行肺功能和血?dú)夥治鰴z查。術(shù)前肺功能與血?dú)鈾z查結(jié)果對老年患者手術(shù)麻醉風(fēng)險評估具有重要意義，若一秒用力呼氣容積（FEV1）≤600ml、第一秒用力呼吸容積占預(yù)計值百分比≤50%、一秒率≤27%正常值、肺活量（VC）≤1700ml、第一秒用力呼吸容積占用力肺活量百分比≤32%~58%、動脈血氧分壓（PaO2）≤60mmHg（1mmHg=0.133kPa）或呼氣高峰流量（PEFR）≤82L/min，則提示患者存在術(shù)后通氣不足或咳痰困難之風(fēng)險，易發(fā)生術(shù)后墜積性肺炎、肺不張，可能出現(xiàn)呼吸衰竭。正常老年人氧分壓：PaO2=104.2－0.27×年齡（mmHg），故應(yīng)正確認(rèn)識老年患者的PaO2、脈搏血氧飽和度（SpO2）水平，尤其逾80歲老年患者不可太苛求術(shù)前達(dá)到正常水平。由于氣管、支氣管黏膜纖毛運(yùn)動減弱，咳嗽反射動力不足，加之既往存在COPD病史，手術(shù)時間擬超過180min易導(dǎo)致墜積性肺不張，該類老年患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭風(fēng)險加大，尤其對于有吸煙史者，故擇期手術(shù)患者可采取Arozullah術(shù)后呼吸衰竭預(yù)測評分（表6）、美國外科醫(yī)師協(xié)會NSQIP術(shù)后呼吸衰竭預(yù)測模型，利用5個因素（手術(shù)類型、ASA分級、是否急診手術(shù)、患者功能狀態(tài)和有無膿毒癥表現(xiàn)）預(yù)測心血管和非心血管手術(shù)后呼吸衰竭風(fēng)險，借助App程序CalculatebyQxMD中PostoperativeRespiratoryFailureRiskCalculator工具可以方便的計算或NSQIP手術(shù)風(fēng)險預(yù)測模型（見上文）仔細(xì)評估風(fēng)險，權(quán)衡利弊，并行必要呼吸功能鍛煉。表6

Arozullah術(shù)后呼吸衰竭預(yù)測評分

注：COPD：慢性阻塞性肺病。表7

Arozullah評分預(yù)測急性呼吸衰竭

3.腦功能及神經(jīng)系統(tǒng)疾病評估

老年人神經(jīng)系統(tǒng)呈退行性改變，表現(xiàn)在日常生活中活動能力降低，對麻醉藥品敏感性增加，發(fā)生圍術(shù)期譫妄和術(shù)后認(rèn)知功能下降的風(fēng)險升高。老年人自主神經(jīng)反射的反應(yīng)速度減慢，反應(yīng)強(qiáng)度減弱，對椎管和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯更加敏感。患有周圍血管疾病、高血壓或糖尿病的老年患者極易合并腦血管疾病。對于合并或可疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，應(yīng)行頭部CT、核磁共振、腦電圖等檢查。以下情況需術(shù)前申請神經(jīng)科醫(yī)師會診：為明確術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)征象，如頭痛、陣發(fā)性短暫無力、運(yùn)動障礙、神志異?；蚵跃衷畎Y狀等的診斷；對存在的慢性疾病進(jìn)行術(shù)前評估，如無法控制的癲癇、重癥肌無力、帕金森病、阿爾茨海默病、多發(fā)性硬化癥、肌營養(yǎng)失調(diào)、癥狀性頸動脈病等。目前認(rèn)為，高齡、教育水平低、水電解質(zhì)異常、吸煙、苯二氮卓類藥物應(yīng)用、抗膽堿藥物應(yīng)用、術(shù)前腦功能狀態(tài)差以及大手術(shù)等是影響圍術(shù)期譫妄的危險因素，因此危險因素多的老年患者術(shù)前用藥應(yīng)當(dāng)酌情進(jìn)行調(diào)整。

4.肝臟、腎臟功能及肝腎疾病評估

老年患者肝臟重量減輕，肝細(xì)胞數(shù)量減少，肝血流也相應(yīng)降低，肝體積的縮小顯著損害肝功能。肝臟合成蛋白質(zhì)的能力降低，代謝藥物的能力也有不同程度的減少，或長時間使用縮血管藥等，均可導(dǎo)致肝血流減少和供氧不足，嚴(yán)重時可引起肝細(xì)胞功能損害。這些因素對原先已有肝病的患者，其影響顯然更為顯著。慢性肝病患者手術(shù)中的最大問題之一是凝血異常，與其常合并胃腸道功能異常、維生素K吸收不全致肝臟合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子不足有關(guān)，術(shù)前必須重視。從臨床實踐看：①輕度肝功能不全的患者對麻醉和手術(shù)的耐受力影響不大；②中度肝功能不全或瀕于失代償時，麻醉和手術(shù)耐受力顯著減退，術(shù)后容易出現(xiàn)腹水、黃疸、出血、切口裂開、無尿，甚至昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，手術(shù)前需要經(jīng)過較長時間的準(zhǔn)備方允許施行擇期手術(shù)；③重度肝功能不全如晚期肝硬化，常并存嚴(yán)重營養(yǎng)不良、消瘦、貧血、低蛋白血癥、大量腹水、凝血機(jī)制障礙、全身出血或肝昏迷前期腦病等征象，則手術(shù)危險性極高。由于血漿白蛋白水平對藥效學(xué)、藥代動力學(xué)、膠體滲透壓存在較大影響，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行中大型手術(shù)術(shù)前低蛋白糾正標(biāo)準(zhǔn)，降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。有關(guān)肝功能損害程度，可采用Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)（表8）加以評定，按該表計算累計分：A級為5~6分；B級為7~9分；C級為10~15分。A級手術(shù)危險度小，預(yù)后最好，B級手術(shù)危險度中等，C級手術(shù)危險度大，預(yù)后最差。表8

Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)

老年患者腎組織萎縮，重量減輕，腎單位數(shù)量下降，腎小球濾過率降低，腎濃縮功能降低，保留水的能力下降，最終導(dǎo)致需經(jīng)腎清除的麻醉藥及其代謝產(chǎn)物的消除半衰期延長。麻醉藥對循環(huán)的抑制、手術(shù)創(chuàng)傷和失血、低血壓、輸血反應(yīng)和脫水等因素都可導(dǎo)致腎血流減少，并產(chǎn)生某些腎毒性物質(zhì)，由此可引起暫時性腎功能減退。大量使用某些抗菌素、大面積燒傷、創(chuàng)傷或并發(fā)膿毒癥時，均足以導(dǎo)致腎功能損害。如果原先已存在腎病，則損害將更顯著。對慢性腎功能衰竭或急性腎病患者，原則上禁忌施行任何擇期手術(shù)。近年來，在人工腎透析治療的前提下，慢性腎功能衰竭已不再是擇期手術(shù)的絕對禁忌證。總體而言，該類患者對麻醉和手術(shù)的耐受力仍差。

5.胃腸道功能及胃腸系統(tǒng)疾病評估

老年人胃腸道血流量降低，胃黏膜有一定程度的萎縮，唾液及胃液分泌減少，胃酸較少，胃排空時間延長，腸蠕動減弱，但一般對老年人的消化、吸收功能無較大影響。老年人可有食欲減退，術(shù)后腸脹氣的機(jī)會可能較多。結(jié)腸平滑肌收縮力降低可能是老年人常發(fā)生便秘的原因之一。老年患者常合并有不同程度的肥胖，應(yīng)當(dāng)對患者的體重指數(shù)、體重變化以及肥胖相關(guān)疾病做出相應(yīng)的評估。胃內(nèi)容物誤吸是麻醉期間最危險的并發(fā)癥之一。麻醉前對患者是否面臨反流誤吸危險，必須做出明確的判斷。疼痛、近期損傷、禁食時間不足、糖尿病、肥胖或應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥、β-腎上腺素能藥物或抗膽堿藥等因素，均可延遲胃內(nèi)容物排空，或改變食管下段括約肌張力，顯著增加誤吸的機(jī)會。食管裂孔疝患者是誤吸高?；颊?，其“燒心”癥狀往往比食管裂孔疝本身更具有診斷意義。65歲以上的接受中大型手術(shù)的老年患者圍術(shù)期易并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，建議麻醉手術(shù)前仔細(xì)詢問是否有消化道潰瘍病史及近期是否服用可能導(dǎo)致消化道出血的藥物，嚴(yán)防圍術(shù)期應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

6.凝血功能評估血栓性疾病是嚴(yán)重危害人類健康的重要疾病之一，在老年人群中尤為突出。許多老年患者停用抗凝藥物易導(dǎo)致圍術(shù)期血栓性疾病發(fā)生，因此停用抗凝藥物應(yīng)當(dāng)慎重。術(shù)前凝血功能檢查，有助于評估患者凝血功能狀態(tài)，指導(dǎo)術(shù)前藥物的使用。

7.內(nèi)分泌功能及內(nèi)分泌疾病評估

衰老過程可引起內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生改變：腺體萎縮和纖維化；激素的分泌速率及其代謝降解率均降低；組織對激素的敏感性發(fā)生改變；下丘腦和垂體對負(fù)反饋調(diào)節(jié)的敏感性降低。①值得注意的是所有老年人糖耐量均降低，應(yīng)引起重視。合并糖尿病的老年患者應(yīng)當(dāng)注意評估其血糖控制是否穩(wěn)定、對降糖藥物的敏感性、是否合并心血管疾病、周圍神經(jīng)病變程度以及認(rèn)知功能狀態(tài)等情況。另外有部分老年患者合并有隱性糖尿病，術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查血糖水平。②腎上腺功能抑制與使用皮質(zhì)激素有關(guān)。對經(jīng)常使用皮質(zhì)激素治療的患者，應(yīng)詢問其用藥劑量和最后一次用藥時間。腎上腺皮質(zhì)功能抑制不能預(yù)測，取決于激素的用藥劑量、藥效和頻度，以及激素治療時間的長短。潑尼松累積劑量大于0.4g可發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能抑制，且可延續(xù)至停止用藥后1年。③甲狀腺疾病有甲狀腺素補(bǔ)充型（甲狀腺機(jī)能低下）或抗甲狀腺素型（甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)）兩類。近年資料表明，對穩(wěn)定型的甲狀腺機(jī)能低下患者，允許施行擇期麻醉和手術(shù)；大型及高風(fēng)險手術(shù)需推遲擇期手術(shù)，并給予甲狀腺素補(bǔ)充治療。

8.免疫功能及組織免疫疾病評估

老年患者免疫反應(yīng)受到抑制，使老年人易于受到感染。免疫反應(yīng)低下與胸腺的退化和T細(xì)胞的功能改變有關(guān)。

（四）老年患者術(shù)前用藥與既往用藥醫(yī)囑

對老年患者術(shù)前病史的詢問，包括用藥的種類、劑量、療效等。抗膽堿藥物已列為影響術(shù)后認(rèn)知功能的慎用藥物，尤其是東莨菪堿和長托寧；術(shù)前服用作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物（如安定等），也可能誘發(fā)術(shù)后譫妄或認(rèn)知改變。術(shù)前使用β-受體阻滯劑的患者應(yīng)當(dāng)繼續(xù)服用，但需嚴(yán)密監(jiān)測HR、血壓，因為新近研究顯示β-受體阻滯劑可能增加患者圍術(shù)期腦卒中和死亡率；如果術(shù)前開始使用β-受體阻滯劑，應(yīng)當(dāng)根據(jù)HR、血壓滴定使用，HR控制于60~80次/min，血壓下降不應(yīng)低于基礎(chǔ)水平10%。術(shù)前使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEIs）的患者，建議手術(shù)當(dāng)日停藥，如果患者術(shù)中出現(xiàn)頑固性低血壓，可能與其長期服用ACEIs相關(guān)。使用植物提取物或中藥的患者應(yīng)當(dāng)注意測定凝血功能、電解質(zhì)和肝功能。如果患者術(shù)