醫(yī)療知情同意書(shū)匯編二

./第六章風(fēng)濕免疫系統(tǒng)1、關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)知情同意書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有疾病,需要在局部麻醉下進(jìn)行關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)。關(guān)節(jié)腔穿刺時(shí)患者仰臥位或坐位,醫(yī)師將對(duì)穿刺部位皮膚嚴(yán)格消毒后進(jìn)行穿刺。根據(jù)疾病的需要,抽取關(guān)節(jié)腔積液,協(xié)助診斷、緩解癥狀或通過(guò)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物達(dá)到治療目的。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出。具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克,甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：局部出血、血腫。傷口感染。穿刺不成功。損傷局部神經(jīng)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血及感染。4．我理解醫(yī)護(hù)人員將密切觀察我的病情變化,盡量避免和減少上述情況,一旦發(fā)生上述不良反應(yīng),醫(yī)護(hù)人員將會(huì)積極采取對(duì)應(yīng)措施,需要我及家屬的協(xié)助配合。我理解穿刺結(jié)束后,穿刺局部采用紗布覆蓋,穿刺局部3天內(nèi)盡量不接觸水。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情,我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置,包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū),請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日.2、甲級(jí)強(qiáng)的松龍沖擊治療知情同意書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有,需要進(jìn)行甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。甲基強(qiáng)地松龍沖擊是目前治療重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎、皮肌炎以及其他自身免疫疾病的常用手段之一,是迅速控制和緩解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治療措施。根據(jù)病情,選擇性給與甲基強(qiáng)的松龍200mg,500mg或1000mg,一般靜脈給藥3天。在治療前、中、后醫(yī)生要監(jiān)測(cè)我的癥狀、體征、體力狀況以及有關(guān)的化驗(yàn)檢查,以評(píng)判激素沖擊治療的療效及副作用。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下甲基強(qiáng)地松龍沖擊治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出。具體的治療劑量根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解此治療方案可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：我理解我出現(xiàn)感染的機(jī)率和風(fēng)險(xiǎn)可能增加,如：結(jié)核、病毒、細(xì)菌、霉菌感染。我理解我可能出現(xiàn)血糖、血脂異常,如繼發(fā)糖耐量異?；蚶^發(fā)糖尿病。我理解我可能出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓、水鈉潴留、充血性心力衰竭。我理解我可能出現(xiàn)肢體脂肪重新分布、向心性肥胖等。我理解我可能出現(xiàn)反酸、燒心,嚴(yán)重者可能出現(xiàn)消化道潰瘍、消化道出血。我理解我可能出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等。我理解我可能出現(xiàn)繼發(fā)性精神改變〔興奮、煩躁、失眠、抑郁、淡漠、幻覺(jué)、妄想等。我理解我可能有較小的機(jī)率出現(xiàn)青光眼、視乳頭水腫或白內(nèi)障加重等眼部情況。我理解我可能有較小的機(jī)率出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。我理解我可能有較小的機(jī)率出現(xiàn)激素耐藥、治療效果不理想。我理解如果我年齡較大,患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病或既往有結(jié)核、肝炎等慢性感染性疾病,以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大,或者在治療中或治療后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外,甚至死亡。2.我理解治療中或治療后不遵醫(yī)囑,可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情,我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置,包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū),請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日.3、免疫凈化治療知情同意書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院免疫凈化治療知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有,需要進(jìn)行免疫凈化治療。自身免疫病患者的血清中含有多種自身抗體、循環(huán)免疫復(fù)合物、可溶性免疫和致炎因子以及致病性淋巴細(xì)胞,這些免疫及炎性介質(zhì)和細(xì)胞在自身免疫性疾病的發(fā)生和演化過(guò)程中發(fā)揮了關(guān)鍵的作用。因此清除這些物質(zhì)可以阻止或緩解自身免疫性疾病的損傷,緩解病情并為藥物治療創(chuàng)造有利條件。免疫凈化治療包括單純血漿置換、雙重過(guò)濾和免疫吸附三種方式。根據(jù)患者不同的情況,醫(yī)生會(huì)采取不同的治療方法。所采用的儀器是日本PlasaueIq免疫吸附儀和CS3000血細(xì)胞分離機(jī)?；颊哌M(jìn)入免疫凈化室后,進(jìn)行雙側(cè)的肘靜脈穿刺,穿刺成功后進(jìn)行正式的免疫凈化過(guò)程。對(duì)于動(dòng)靜脈條件不佳或是在免疫凈化治療過(guò)程中出現(xiàn)血流速度慢、壓力過(guò)高者需要另行股靜脈置管術(shù)〔股靜脈穿刺針費(fèi)用另付約800元。單純血漿置換的時(shí)間是在2-3小時(shí),雙重過(guò)濾的時(shí)間在2.5-3小時(shí),血漿吸附的時(shí)間在3-4小時(shí)。治療結(jié)束以后,加壓包扎穿刺點(diǎn),回病房休息,同時(shí)進(jìn)行24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)。治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下免疫凈化治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出。具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克,甚至危及生命。3.我理解此治療過(guò)程可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：我理解我可能出現(xiàn)穿刺部位出血、血腫；軟組織腫脹、感染；血漿置換會(huì)分離出一部分的血液成份,我理解我可能發(fā)生電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、血細(xì)胞減少等不良反應(yīng)；我理解免疫凈化過(guò)程中有一定量的〔約200ml血液處于體外循環(huán)的狀態(tài),因此,我可能有較小的機(jī)率發(fā)生低血壓,嚴(yán)重者可能出現(xiàn)低血容量休克,以及由此引發(fā)的心律失常、心功能衰竭等較重的不良反應(yīng)。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情,我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置,包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū),請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日.4、免疫抑制劑治療知情同意書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院免疫抑制劑治療知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有疾病,需要使用免疫抑制劑治療。免疫抑制劑主要通過(guò)抑制機(jī)體免疫反應(yīng),減輕組織損傷,控制病情發(fā)展,是目前常用的控制自身免疫病病情進(jìn)展的治療藥物,可用于多種自身免疫疾病的治療。治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下免疫抑制劑治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出。具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解此治療過(guò)程可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：我理解我可能出現(xiàn)骨髓抑制：白細(xì)胞減少、血小板減少或貧血。我理解我可能出現(xiàn)胃腸道刺激癥狀：惡心、嘔吐、厭食等以及肝功能異常等。我理解我可能出現(xiàn)機(jī)體免疫功能抑制,增加感染的機(jī)會(huì)。我理解我可能有較小的機(jī)率出現(xiàn)皮疹等過(guò)敏反應(yīng)。我理解我可能有較小的機(jī)率出現(xiàn)出血性膀胱炎、性腺抑制和周?chē)窠?jīng)炎等。我理解長(zhǎng)期大量使用可能增加惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。我理解部分患者治療效果不佳。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情,我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置,包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū),請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日.5、生物制劑治療知情同意書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院生物制劑治療知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有疾病,需要使用生物制劑治療。生物制劑通過(guò)抑制炎癥因子,阻斷機(jī)體免疫反應(yīng),達(dá)到減輕組織損傷,控制病情發(fā)展的作用,是目前被證明為對(duì)病情嚴(yán)重或病程長(zhǎng)的難治性自身免疫病有較好治療效果的藥物。治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下生物制劑治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出。具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解此治療過(guò)程可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：我理解我可能出現(xiàn)注射部位局部反應(yīng),包括輕至中度紅斑、瘙癢、疼痛和腫脹等。我理解我可能出現(xiàn)全身性過(guò)敏反應(yīng)：包括皮疹、顏面腫脹、喉部不適、咳嗽,有較小的機(jī)率出現(xiàn)血壓下降、呼吸困難等。我理解此治療可能導(dǎo)致機(jī)體免疫功能抑制,部分患者感染的發(fā)生率增加。我理解此治療可能導(dǎo)致充血性心衰加重。我理解此治療可能導(dǎo)致惡心、嘔吐、厭食等胃腸道刺激癥狀、肝功能異常等。我理解我可能有較小的機(jī)率出現(xiàn)血細(xì)胞減少、頭痛、眩暈等癥狀。我理解此治療是否增加惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)目前尚不明確。我理解此治療對(duì)部分患者效果不佳。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情,我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置,包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū),請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日.6、組織活檢術(shù)知情同意書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院組織活檢術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有疾病,需要在麻醉下進(jìn)行組織活檢術(shù)。組織活檢術(shù)主要目的是明確病理類(lèi)型,以確定臨床診斷,指導(dǎo)治療方案。根據(jù)病情需要可能需要進(jìn)行唇腺、淋巴結(jié)、皮膚或神經(jīng)肌肉及其它組織等活檢。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下組織活檢術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出。具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克,甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險(xiǎn)和局限性：我理解我可能出現(xiàn)局部出血。我理解我可能出現(xiàn)局部感染。我理解我可能出現(xiàn)局部創(chuàng)口愈合不良。我理解我可能出現(xiàn)局部神經(jīng)損傷。我理解我可能出現(xiàn)活檢不成功。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情,我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置,包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū),請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日.第七章神經(jīng)系統(tǒng)第一節(jié)神經(jīng)內(nèi)科1、周?chē)窠?jīng)活檢知情同意書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院周?chē)窠?jīng)活檢知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有周?chē)窠?jīng)性疾病,需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。對(duì)周?chē)窠?jīng)疾病若需要有關(guān)疾病的性質(zhì)和嚴(yán)重程度等信息時(shí)適用神經(jīng)活檢。對(duì)多發(fā)性單神經(jīng)炎或可觸及肥大神經(jīng)病人的診斷行神經(jīng)活檢可能最有幫助。對(duì)兒童,三種疾病的神經(jīng)病理特征具有診斷意義〔異染性白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、腎上腺白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良和Krabbe病。幾種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病對(duì)神經(jīng)也有病理改變：神經(jīng)元蠟樣脂——脂褐素增多癥、Lafora病、嬰兒神經(jīng)軸索營(yíng)養(yǎng)不良和溶酶體貯積病。腓腸神經(jīng)是研究最為廣泛的神經(jīng),最常推薦用于活檢。如果多發(fā)性神經(jīng)炎未累及腓腸神經(jīng),可選擇其他皮下神經(jīng)〔如：腓淺神經(jīng)在腓骨頭處的分支,橈側(cè)感覺(jué)神經(jīng)在腕部的分支。對(duì)支配非主要作用肌肉的神經(jīng)可檢查運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維〔如大腿內(nèi)側(cè)的股薄肌。血管炎、淀粉樣變性、類(lèi)肉瘤、淋巴瘤及其他全身性疾病伴隨的神經(jīng)病可累及腓腸神經(jīng)和肌肉,神經(jīng)科醫(yī)生通常同時(shí)進(jìn)行腓腸神經(jīng)和腓腸肌的活檢。以下幾種情況石蠟包埋組織進(jìn)行顯微鏡檢查通?？梢源_診：血管炎、淀粉樣變性、麻風(fēng)、感覺(jué)性神經(jīng)束膜炎、膽固醇栓子、白血病或淋巴瘤細(xì)胞浸潤(rùn)神經(jīng)、惡性血管內(nèi)皮增生〔血管內(nèi)淋巴瘤、巨大軸索神經(jīng)病或成人多葡萄聚糖體病。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下周?chē)窠?jīng)活檢術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn),有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出,具體的操作方案根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克,甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：局部麻醉,麻醉藥物過(guò)敏；術(shù)中出血較多；甚至出血不止；術(shù)后傷口感染,傷口長(zhǎng)期不愈；取材不當(dāng),沒(méi)有取到神經(jīng),僅取到脂肪或皮下組織；可能需要再次取活檢；病理檢查結(jié)果為非特異性,沒(méi)有診斷意義,可能需要再次取活檢。病人出現(xiàn)討厭的灼痛。很多人在術(shù)后幾天向前彎腰時(shí)因牽拉神經(jīng)而出現(xiàn)劇痛。因個(gè)體差異或生理解剖異常引起手術(shù)局部神經(jīng)、血管損傷；術(shù)后可能引起神經(jīng)殘端瘤或局部皮膚感覺(jué)缺失。如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大,或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外,甚至死亡。4.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑,可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情,我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置,包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū),請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日2、骨骼肌活檢知情同意書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院骨骼肌活檢知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的肌肉可能患有疾病,需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于肢體無(wú)力、不能耐受運(yùn)動(dòng)、肌球蛋白尿或者痛性痙攣的病人可行肌肉活檢,協(xié)助診斷。對(duì)于疑診肌營(yíng)養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎、包涵體肌炎、先天性肌病或脊肌萎縮癥、糖酵解或氧化酶缺陷或與酒精、電解質(zhì)紊亂、藥物毒性、腫瘤、內(nèi)分泌亢進(jìn)或低下,長(zhǎng)期使用激素相關(guān)的肌病的病人,最后確診也需要活檢。對(duì)風(fēng)濕性多肌痛以及嗜酸性筋膜炎也有理由行肌肉活檢；為了顯示與周?chē)窠?jīng)病相關(guān)的失神經(jīng)支配程度,可以聯(lián)合進(jìn)行腓腸神經(jīng)活檢和肌肉活檢。具體的手術(shù)技巧根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下骨骼肌活檢手術(shù)可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn),有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出,具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克,甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：局部麻醉,麻醉藥物過(guò)敏；術(shù)中出血較多；甚至出血不止；術(shù)后傷口感染,傷口長(zhǎng)期不愈；取材不當(dāng),沒(méi)有取到肌肉,僅取到脂肪或皮下組織；可能需要再次取活檢；病理檢查結(jié)果為非特異性,沒(méi)有診斷意義,可能需要再次取活檢；因個(gè)體差異或生理解剖異常引起手術(shù)局部神經(jīng)、血管損傷。4.如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大,或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外,甚至死亡。5..我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑,可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情,我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置,包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū),請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日3、急性腦梗塞靜脈溶栓治療知情同意書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院急性腦梗塞靜脈溶栓治療知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有急性腦梗塞,需要在麻醉下進(jìn)行急性腦梗塞靜脈溶栓治療。隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化的加劇,腦血管病的病人越來(lái)越多,全國(guó)大約有550萬(wàn)例,其中有四分之三是缺血性腦血管病,即腦梗塞等。靜脈溶栓治療是針對(duì)超早期缺血性腦血管病進(jìn)行的針對(duì)性治療,有望使阻塞血管再通,進(jìn)而達(dá)到挽救缺血腦組織而減少致殘率及挽救生命等目的。國(guó)內(nèi)的資料認(rèn)為,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)梗塞的溶栓時(shí)間窗一般為3～6小時(shí),椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)梗塞的時(shí)間窗一般為12～24小時(shí),如果病人表現(xiàn)為進(jìn)展型腦梗塞,則時(shí)間窗還可適當(dāng)延長(zhǎng)。較之全身用藥的靜脈溶栓,DSA動(dòng)脈導(dǎo)管溶栓為局部用藥接觸溶栓,所需藥物劑量小,出血副作用少,療效更顯著。美國(guó)一些大型的醫(yī)療中心,組建院前和院內(nèi)卒中快速搶救系統(tǒng),溶栓治療的比例由2%提高到了10%以上。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)的目標(biāo)是：20XX之前全國(guó)至少有20%急性腦梗塞患者在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院并接受超早期溶栓治療。國(guó)家"九五"攻關(guān)項(xiàng)目：急性腦梗死早期溶栓治療的多中心、隨機(jī)、雙盲和安慰劑對(duì)照臨床研究已取得可喜的成績(jī)。發(fā)病6小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓有效,用藥劑量一般為100～150萬(wàn)IU尿激酶,r-tPA按0.6mg/Kg劑量給藥,出血等副作用較多。動(dòng)脈溶栓用藥劑量一般75萬(wàn)IU尿激酶,血管再通率高,出血副作用少。只要病例選擇合適,溶栓及時(shí)〔在時(shí)間窗內(nèi),溶栓療法完全有可能成為部分急性腦梗塞的特效療法。治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下急性腦梗塞靜脈溶栓治療可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn),有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出,具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克,甚至危及生命。3.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：急性腦梗塞的靜脈溶栓治療是具有風(fēng)險(xiǎn)性的,也并非是百分之百的有效治療手段。尿激酶r-tPA靜脈溶栓的最大危險(xiǎn)是腦內(nèi)出血轉(zhuǎn)變,造成腦出血和全身出血。實(shí)施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：全身出血不止〔包括消化道出血、全身皮下出血；藥物過(guò)敏；轉(zhuǎn)成腦出血；腦水腫加重,腦疝；溶栓后病情加重死亡；溶栓后再次發(fā)生腦梗塞；溶栓無(wú)效,病情繼續(xù)進(jìn)展；增加醫(yī)療費(fèi)用,尿激酶或r-tPA的價(jià)格比較昂貴。4.如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大,或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外,甚至死亡。5.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑,可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情,我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置,包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū),請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日4、腦血管造影〔DSA知情同意書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院腦血管造影〔DSA知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的血管可能患有動(dòng)脈硬化,狹窄,閉塞或動(dòng)脈瘤,需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。腦血管病患者中一部分存在血管畸形、動(dòng)脈瘤或者其他的血管異常；針對(duì)血管狹窄、閉塞、血管再通、潰瘍形成以及顱內(nèi)和顱外大、小動(dòng)脈夾層的診斷以及血管狹窄示側(cè)枝循環(huán)的分析,血管造影仍是不可取代的；對(duì)于可能需要介入治療的患者血管造影可以評(píng)價(jià)其血管病變程度知道下一步治療。因?yàn)閷?dǎo)管血管造影費(fèi)用高,需要專(zhuān)門(mén)的導(dǎo)管技術(shù),而且具有0.5%～3%的栓塞性卒中的危險(xiǎn),所以一般對(duì)出血或梗死病人的病因評(píng)價(jià)只做一次。對(duì)于栓塞的診斷,血管造影在發(fā)作后幾小時(shí)內(nèi)就應(yīng)該進(jìn)行,因?yàn)檠w?？赡芷扑?從而改變受累血管的影像,從原來(lái)的閉塞變成狹窄或正常的空腔,這些改變當(dāng)然取決于拖延的時(shí)間。當(dāng)懷疑大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄時(shí),在血管造影之前進(jìn)行中央視網(wǎng)膜動(dòng)脈壓檢測(cè)或者多普勒超聲檢查,有助于靈活選用血管造影的檢測(cè)部位,并且能夠使血管造影集中在認(rèn)為是主要的受累區(qū)域。導(dǎo)管血管造影是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形術(shù)前評(píng)價(jià)的主要方法,尤其是需要考慮導(dǎo)管介入治療時(shí)。動(dòng)脈狹窄可以利用血管成形術(shù)來(lái)進(jìn)行治療。這種方法是通過(guò)導(dǎo)管把一個(gè)血管內(nèi)球囊放在狹窄的位置,然后使氣囊膨脹從而擴(kuò)充血管,血管成形術(shù)最多是用于顱外血管的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。有時(shí)還要再放入金屬絲網(wǎng)模支架使管腔開(kāi)放。血管成形術(shù)也可用于擴(kuò)張由于蛛網(wǎng)膜下腔出血引起痙攣的血管。也可以應(yīng)用血管內(nèi)技術(shù)來(lái)完成異常血管和動(dòng)脈瘤造成的血管閉塞。動(dòng)靜脈畸形和瘺管都可以通過(guò)導(dǎo)入線圈〔柔軟的金屬螺線可導(dǎo)致局部的栓塞使供血血管閉合,而動(dòng)靜脈畸形的病灶可以用一種快速安放的聚合膠來(lái)進(jìn)行閉合。對(duì)于動(dòng)脈瘤如果由于解剖或位置或病人身體狀況等原因無(wú)法進(jìn)行手術(shù)的話,也可以通過(guò)導(dǎo)管將線圈〔有時(shí)候是氣囊放入動(dòng)脈瘤來(lái)進(jìn)行治療。對(duì)于無(wú)法控制的鼻出血和術(shù)后的頸部、副鼻竇和顱底區(qū)出血也可以進(jìn)行緊急的動(dòng)脈閉合術(shù)。治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下腦血管造影〔DSA可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn),有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出,具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克,甚至危及生命。3.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：過(guò)敏反應(yīng)〔包括造影劑和麻醉劑。嚴(yán)重心律失常,甚至危及生命〔如：室上性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、心室停搏等。感染〔包括局部和全身。急性心肌梗死。急性心衰、休克。顱內(nèi)出血〔包括動(dòng)脈或靜脈大出血及穿刺局部血腫。血栓栓塞〔由于頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊或心臟內(nèi)栓子脫落引起腦血管栓塞。導(dǎo)管斷裂、打結(jié)。血管造影未發(fā)現(xiàn)病變,可能需要擇期再次檢查。手術(shù)引起腹膜后血腫,可能危及生命。穿刺不成功。手術(shù)中血管痙攣。手術(shù)引起動(dòng)脈夾層或血管破裂。放射線可能造成損傷。手術(shù)過(guò)程中形成假動(dòng)脈瘤。部分材料是自費(fèi)的。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大,或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外,甚至死亡。5.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑,可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要的高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情,我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置,包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū),請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日5、錐顱血腫清除術(shù)知情同意書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院錐顱血腫清除術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有腦出血,需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。顱內(nèi)血腫,特別是高血壓性腦出血是中老年人的常見(jiàn)病,病情危急,病死率高。目前,國(guó)內(nèi)對(duì)本病的治療方法除內(nèi)科保守治療外,外科手術(shù)方法有去骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)、小骨瓣開(kāi)顱,鉆孔引流、錐顱碎吸、阿基米德螺旋引流法、立體定向穿刺等。但是傳統(tǒng)的開(kāi)顱法需全身麻醉,創(chuàng)傷較大,危險(xiǎn)大,術(shù)后并發(fā)癥多,適應(yīng)證局限。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù),方法簡(jiǎn)便,定位準(zhǔn)確,局部麻醉,不開(kāi)顱,手術(shù)時(shí)間短,對(duì)患者創(chuàng)傷極輕。特別是不需要復(fù)雜設(shè)備和環(huán)境,易于開(kāi)展,費(fèi)用降低,病程縮短,患者康復(fù)快,生存質(zhì)量明顯提高。是治療顱內(nèi)血腫一種新的途徑和方法。手術(shù)適應(yīng)證：微創(chuàng)清除顱內(nèi)血腫損傷輕微,采用局部麻醉,適用于高血壓腦出血幕上出血量超過(guò)40ml以上,小腦出血10ml以上的深、淺部血腫者,除非患者處于瀕死狀態(tài),或者有重要器官功能極度衰竭,無(wú)治療意義。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下錐顱血腫清除術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn),有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出,具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克,甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：腦出血本身病情很重,錐顱過(guò)程中患者呼吸心跳停止。血腫難以吸出,術(shù)后病情無(wú)改善。穿刺過(guò)程本身就是一種損傷,造成腦組織出血,腦水腫加重。血腫部位再次腦出血。顱內(nèi)感染。傷口不愈,形成腦脊液漏。長(zhǎng)期昏迷,植物狀態(tài)。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大,或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外,甚至死亡。5.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑,可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要的高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情,我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置,包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū),請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日第二節(jié)神經(jīng)外科1、動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)知情同意書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的動(dòng)脈患有動(dòng)脈瘤,需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。動(dòng)脈瘤是由于局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起。動(dòng)脈壁的中層有裂隙、胚胎血管的殘留、先天動(dòng)脈發(fā)育異常或缺陷等先天因素、動(dòng)脈硬化、感染或外傷,加上血流的沖擊是動(dòng)脈瘤形成的原因。其主要癥狀多由出血引起,部分因瘤體壓迫、動(dòng)脈痙攣及栓塞造成。如果不治療,動(dòng)脈瘤破裂出血常導(dǎo)致病人殘廢或死亡,幸存者仍可再次出血。動(dòng)脈瘤的治療方法很多,但到目前為止動(dòng)脈瘤頸夾閉或結(jié)扎仍是首選方法。手術(shù)目的在于阻斷動(dòng)脈瘤的血液供應(yīng),避免發(fā)生再出血；保持載瘤及供血?jiǎng)用}繼續(xù)通暢,維持腦組織正常血運(yùn)；夾閉瘤頸后,術(shù)中即可檢查手術(shù)效果。具體的手術(shù)技巧根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn),有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出,具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克,甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂,引起大出血,休克、凝血機(jī)制障礙,DIC,導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。術(shù)中急性腦膨出,或腦腫脹不緩解有去骨瓣減壓的可能。術(shù)中顱神經(jīng)損傷或滋養(yǎng)動(dòng)脈痙攣,出現(xiàn)嗅覺(jué)減退或喪失、視力下降或失明、視野損害,眼瞼下垂,斜視,復(fù)視,聲音嘶啞,飲水嗆咳,聳肩、吞咽困難。術(shù)中發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤無(wú)法夾閉,該行包裹術(shù)或其他手術(shù)方式。術(shù)中鄰近重要血管損傷或痙攣,術(shù)后可能出現(xiàn)意識(shí)障礙、肢體癱瘓、偏盲、失語(yǔ)、癲癇發(fā)作、精神智力障礙等。動(dòng)脈瘤夾閉不完全,殘留、復(fù)發(fā)、再出血；動(dòng)脈瘤夾脫夾,需再次手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤。術(shù)后顱內(nèi)血腫,惡性腦水腫,必要時(shí)再次開(kāi)顱手術(shù)或去骨瓣減壓,遺留局部顱骨缺損,影響外觀。術(shù)后現(xiàn)有神經(jīng)功能障礙不緩解甚至加重,如腦血管痙攣加重形成腦梗塞,昏迷、失明、雙下肢癱瘓、大小便功能障礙,下丘腦、垂體、腦干及顱神經(jīng)功能損害、精神智力障礙、癡呆,癲癇。丘腦下部損傷,長(zhǎng)期昏迷、消化道出血、高熱、尿崩、水電解質(zhì)紊亂,嚴(yán)重時(shí)可有生命危險(xiǎn)。術(shù)后如繼發(fā)腦積水,需要行分流手術(shù)。術(shù)后感染、傷口不愈合、皮下積液、腦脊液漏等,必要時(shí)需二次手術(shù)修補(bǔ)其他系統(tǒng)并發(fā)癥,高血壓危象、肝功能衰竭、呼吸道感染、梗阻、消化道出血、長(zhǎng)期昏迷臥床并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)不良等,嚴(yán)重者可死亡、泌尿系感染、下肢靜脈栓塞術(shù)后必要時(shí)氣管切開(kāi)、鼻飼、呼吸機(jī)輔助呼吸、ICU監(jiān)護(hù)等,費(fèi)用較高。因病灶或患者健康的原因,終止手術(shù)。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大,或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外,甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑,可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)我理解根據(jù)我個(gè)人的病情,我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置,包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū),請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日2、開(kāi)顱顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)知情同意書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院開(kāi)顱顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的患有腫瘤,需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。顱內(nèi)腫瘤是神經(jīng)外科最常見(jiàn)的疾病之一,分為原發(fā)和繼發(fā)兩大類(lèi)。原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤可發(fā)生于腦組織、腦膜、顱神經(jīng)、垂體、血管及胚胎殘留組織等。繼發(fā)性腫瘤指身體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或侵入顱內(nèi)形成的轉(zhuǎn)移瘤。腫瘤病因尚不明確,目前認(rèn)為,誘發(fā)腫瘤發(fā)生的因素有：遺傳因素、物理因素、化學(xué)因素和致瘤病毒。顱內(nèi)腫瘤常引起顱內(nèi)壓增高及對(duì)周?chē)X組織造成壓迫或破壞而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀。如果不治療,隨著腫瘤的逐漸長(zhǎng)大,可引起顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高,當(dāng)腫瘤囊性變或瘤內(nèi)出血時(shí),可表現(xiàn)為急性顱內(nèi)壓增高,嚴(yán)重者或腫瘤晚期者常有腦疝形成。這常是導(dǎo)致病人死亡的直接原因。顱內(nèi)腫瘤的治療方法很多,手術(shù)在當(dāng)今仍然是顱內(nèi)腫瘤最常采用也是最為有效的治療方法。手術(shù)目的是緩解顱內(nèi)高壓,減輕對(duì)周?chē)X組織的壓迫進(jìn)而改善癥狀,明確病理診斷,為進(jìn)一步治療提供基礎(chǔ)。具體的手術(shù)技巧根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下開(kāi)顱顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn),有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出,具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克,甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生：術(shù)中大出血、彌漫性血管內(nèi)凝血,手術(shù)無(wú)法進(jìn)行,休克甚至死亡。因病灶或患者健康的原因,終止手術(shù)。術(shù)中急性腦膨出,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡。術(shù)中根據(jù)具體情況決定是否行去骨瓣減壓。術(shù)后可能出現(xiàn)意識(shí)障礙、肢體癱瘓、偏盲、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、癲癇發(fā)作、精神智力障礙等。丘腦下部損傷,長(zhǎng)期昏迷、消化道出血、高熱、尿崩、水電解質(zhì)紊亂,嚴(yán)重時(shí)可有生命危險(xiǎn)。腫瘤不能完全切除或不能切除,術(shù)后殘留、復(fù)發(fā),需進(jìn)一步放療等治療或再次手術(shù)治療。原有癥狀、體征不改善,甚至反而加重,誘發(fā)原有疾病惡化。術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)惡性,需放化療且遠(yuǎn)期預(yù)后差。術(shù)后腦脊液漏,必要時(shí)二次手術(shù)修補(bǔ)。術(shù)后顱內(nèi)血腫,惡性腦水腫,必要時(shí)再次開(kāi)顱手術(shù)或去骨瓣減壓,遺留局部顱骨缺損,影響外觀。顱內(nèi)感染,嚴(yán)重者需反復(fù)腰穿或行腰穿置管引流,增加住院時(shí)間及費(fèi)用。術(shù)后現(xiàn)有基礎(chǔ)病突然加重,或術(shù)后急性或慢性心、肺、肝、腎等重要器官功能衰竭而危及生命。術(shù)后病理結(jié)果與術(shù)中快速病理結(jié)果不符,可能需二次手術(shù)。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大,或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外,甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑,可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)我理解根據(jù)我個(gè)人的病情,我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置,包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū),請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日第八章泌尿與男性生殖系統(tǒng)第一節(jié)腎內(nèi)科1、腹膜透析知情同意書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院腹膜透析知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有,需要進(jìn)行腹腔透析治療。腹膜透析是利用腹膜為半透膜,將腹透液灌入腹腔,保存一定時(shí)間再放出,以此清除溶質(zhì)和水?！鯇?duì)于慢性腎衰竭患者,腹膜透析可以部分替代腎臟功能,延長(zhǎng)生命；□擬行腎移植患者,腹膜透析可為其創(chuàng)造條件；□對(duì)于急性腎衰竭患者,腹膜透析可以為其治療創(chuàng)造條件,為腎功能恢復(fù)或部分恢復(fù)創(chuàng)造時(shí)機(jī)。治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下腹膜透析治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn),有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出,具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我的治療的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克,甚至危及生命。2.我理解此治療手段可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：繼發(fā)感染,包括腹透管出口、隧道及腹膜炎；電解質(zhì)紊亂、血糖變化；腰背疼痛、腹脹；血壓波動(dòng)、心律失常；透析液滲漏,胸腔積液,腹壁疝；透析管移位,透析液引流障礙,需矯正導(dǎo)管位置或重新手術(shù)置管；超濾衰竭,必要時(shí)可能需改行血液透析；患者存在____________________疾病,是腹膜透析的相對(duì)禁忌癥,使透析風(fēng)險(xiǎn)增加。3.我理解住院接受腹腔置管后,我本人和/或家屬有責(zé)任服從醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)安排,之后則出院改為家庭自我透析,如我不適合自我透析,則我的家屬有責(zé)任負(fù)責(zé)我的透析治療。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝功能不全等疾病及腹部手術(shù)史時(shí),以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大,或者在治療中或治療后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外,甚至死亡。5.我理解治療中如果我的配合不當(dāng)或不遵醫(yī)囑,可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情,我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式及治療過(guò)程中可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它處理方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。我同意在治療過(guò)程中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方案做出調(diào)整。我理解我的該項(xiàng)治療有時(shí)需要家屬幫助下進(jìn)行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置,包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū),請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日2、腹透透析置管術(shù)知情同意書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院腹膜透析置管術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行腹膜透析置管術(shù)。慢性腎衰竭是指是慢性腎臟疾病的嚴(yán)重階段,為各種原因引起的腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸。由于腎臟基本生理功能進(jìn)行性減退或喪失,導(dǎo)致體內(nèi)代謝廢物潴留,出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀。腹膜透析是利用腹膜為半透膜,將腹透液灌入腹腔,保存一定時(shí)間再放出,以此清除溶質(zhì)和水。腹膜透析置管術(shù)的目的就是置入腹膜透析管,建立腹膜透析液進(jìn)出腹腔的通路。其方法一般為在臍下旁正中逐層切開(kāi)、分開(kāi)皮膚至腹膜各層,在引導(dǎo)管引導(dǎo)下置入腹膜透析管,末端位于腹腔最低處,逐層關(guān)閉,并在皮下建立隧道,腹透管最終從左或右上腹穿出腹部皮膚。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下腹膜透析置管術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn),有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出,具體的手術(shù)方式根據(jù)不同病人的情況可能有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克,甚至危及生命。3.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生：術(shù)后手術(shù)部位出血,包括手術(shù)傷口滲血、腹壁血腫及腹腔內(nèi)出血等；繼發(fā)手術(shù)傷口或腹腔感染；腹腔臟器損傷〔如腸穿孔、膀胱破裂等；術(shù)中血壓波動(dòng),出現(xiàn)心律失常,心臟缺血等；由于特殊解剖結(jié)構(gòu)異常,插管不成功；發(fā)生透析管移位,透析液引流障礙,需矯正導(dǎo)管位置或重新手術(shù)置管；術(shù)中或術(shù)后手術(shù)部位疼痛；患者有___________________,是腹膜透析的相對(duì)禁忌癥,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝功能不全、出凝血功能障礙、感染性疾病或存在腹部手術(shù)史時(shí),以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大,或者在治療過(guò)程中或治療后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外,甚至死亡。5.我理解如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑,可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情,我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置,包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū),請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日3、連續(xù)性腎臟替代治療知情同意書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院連續(xù)性腎臟替代治療知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有,需要進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療。連續(xù)性腎臟替代治療〔continuousrenalreplacementtherapy,CRRT是通過(guò)連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)以替代受損腎臟功能的一種血液凈化療法。目前該治療手段已在急慢性腎衰竭的重癥患者和各種臨床上常見(jiàn)危重病例的救治過(guò)程中廣泛應(yīng)用。應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療的目的在于：清除毒素,糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；為進(jìn)一步的治療創(chuàng)造條件。與普通血液凈化療法相比,連續(xù)性腎臟替代治療的突出優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)如下：穩(wěn)定性好：對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)影響小,可清除大量液體而保持最小的血流動(dòng)力學(xué)變化；連續(xù)性：一日24小時(shí)中能連續(xù)恒定地維持、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)酸堿平衡,模擬生理腎的濾過(guò),為臨床進(jìn)行高能營(yíng)養(yǎng)治療提供可能性；彌散和對(duì)流可同時(shí)進(jìn)行,尿毒癥的中、小分子量毒素同時(shí)得到清除,而血滲透壓變化小；方便：可在危重患者床邊進(jìn)行。目前在連續(xù)性腎臟替代治療過(guò)程中,我們多采用CVVH〔連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)或CVVHDF〔連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)的方式,即采用中心靜脈留置雙腔導(dǎo)管作為血管通路進(jìn)行治療,其優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響更小,而且方便操作。治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下連續(xù)性腎臟替代治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn),有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出,具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克,甚至危及生命。2.我理解此治療手段可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生：治療過(guò)程中因抗凝導(dǎo)致出血或加重原有出血傾向,發(fā)生腦出血、消化道出血、穿刺或手術(shù)部位出血等；該項(xiàng)治療可能影響心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性,導(dǎo)致血壓下降,心律失常,加重原有心臟??；可能會(huì)并發(fā)感染或原有感染播散；我可能會(huì)出現(xiàn)對(duì)透析器的過(guò)敏反應(yīng)；個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)肌肉痙攣,頭痛,嚴(yán)重者癲癇發(fā)作；治療過(guò)程中可能出現(xiàn)管路及濾器凝血,造成失血；可能導(dǎo)致腫瘤播散；治療過(guò)程中可能因患者無(wú)法耐受而必須中斷治療；3.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝功能不全、血液系統(tǒng)疾病、出凝血功能障礙、腫瘤性疾病及感染等疾病時(shí),以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大,或者在治療中或治療后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外,甚至死亡。4.我理解治療后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑,可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情,我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方案做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置,包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū),請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日4、腎穿刺活檢術(shù)知情同意書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院腎穿刺活檢術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行腎穿活檢術(shù)。經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)是在超聲引導(dǎo)下或定位后以穿刺針經(jīng)皮取得活體腎臟組織的一種檢查方法,通過(guò)腎活檢術(shù)獲取的腎組織將進(jìn)行光鏡、電鏡及免疫病理檢查,為明確臨床工作中腎臟疾病的診斷提供病理依據(jù)并可進(jìn)一步指導(dǎo)治療。因此腎活檢術(shù)對(duì)腎臟病的臨床工作具有不可替代的重要作用。其意義在于以下幾個(gè)方面：明確腎臟疾病的病理變化和病理類(lèi)型,并結(jié)合臨床作出疾病的最終診斷。根據(jù)病理變化、病理類(lèi)型和嚴(yán)重程度制訂治療方案；根據(jù)病理變化、病理類(lèi)型和嚴(yán)重程度判斷患者的預(yù)后；在某些情況下需要進(jìn)行重復(fù)腎活檢,可協(xié)助了解該種腎臟疾病的變化發(fā)展、判斷治療方案的效果,為治療計(jì)劃的繼續(xù)實(shí)施或修正提供依據(jù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下腎穿刺活檢術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn),有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出,具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克,甚至危及生命。3.腎穿刺技術(shù)畢竟是一種有創(chuàng)傷的檢查,盡管穿刺技術(shù)不斷改進(jìn),安全性越來(lái)越高,但并發(fā)癥仍不可能完全避免。我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：鏡下血尿或肉眼血尿；腎周血腫；腎動(dòng)靜脈瘺形成,可能會(huì)出現(xiàn)腎臟嚴(yán)重出血、頑固性高血壓及腎功能衰竭；損傷周?chē)K器、血管；繼發(fā)感染；疼痛、嘔吐；穿刺失??；術(shù)后需要臥床24小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間,在個(gè)別高?；颊咧锌赡軙?huì)并發(fā)深靜脈血栓形成。4.我理解當(dāng)發(fā)生穿刺后出血等并發(fā)癥時(shí),需延長(zhǎng)臥床時(shí)間,必要時(shí)還需要輸血、甚至需要?jiǎng)用}栓塞止血或手術(shù)治療。5.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、出凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤性疾病及感染等疾病時(shí),以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大,或者在治療術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外,甚至死亡。6.我理解手術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑,可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情,我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置,包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū),請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日5、免疫抑制劑治療知情同意書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院免疫抑制劑治療知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有,需要接受如下免疫抑制劑藥物治療：□糖皮質(zhì)激素〔口服、甲基強(qiáng)的松龍沖擊□細(xì)胞毒藥物〔環(huán)磷酰胺□霉酚酸酯〔驍悉□環(huán)孢素A□他克莫司〔FK506□其它藥物：在腎小球疾病的發(fā)病機(jī)制中,盡管尚有一些非免疫因素的參與,但是大多數(shù)腎小球腎炎目前被認(rèn)為是免疫介導(dǎo)性炎癥疾病,免疫發(fā)病機(jī)制是腎小球疾病的始發(fā)機(jī)制,在此基礎(chǔ)上加上炎癥介質(zhì)的參與,最終導(dǎo)致腎小球的損傷以及多種臨床癥狀的產(chǎn)生。合理地選擇包括糖皮質(zhì)激素在內(nèi)的各類(lèi)免疫抑劑治療腎臟疾病,可相當(dāng)程度地改善腎病患者的預(yù)后。治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下免疫抑制劑治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn),有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出,具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療中的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克,甚至危及生命。2.我理解該治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：糖皮質(zhì)激素的副作用：類(lèi)皮質(zhì)激素亢進(jìn)綜合癥,出現(xiàn)滿月臉、多毛等,藥物性高血糖、高血壓,骨質(zhì)疏松、股骨頭無(wú)菌性壞死,誘發(fā)消化性潰瘍或潰瘍復(fù)發(fā),免疫力降低、繼發(fā)或加重感染,水鈉潴留,精神神經(jīng)癥狀等；環(huán)磷酰胺的副作用：骨髓抑制,誘發(fā)感染,肝功能損害,性腺抑制,出血性膀胱炎,惡心、嘔吐等消化道癥狀,脫發(fā)等,有增加膀胱腫瘤的危險(xiǎn)；霉酚酸酯〔驍悉的副作用：主要有各類(lèi)感染〔包括重癥卡氏肺囊蟲(chóng)肺部感染等、敗血癥；骨髓抑制如白細(xì)胞減少、貧血；惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀；誘發(fā)腫瘤,偶見(jiàn)血尿酸升高、高血鉀、肌痛或嗜睡等；環(huán)孢素A的副作用：主要有腎毒性,包括慢性間質(zhì)腎損害、嚴(yán)重者可出現(xiàn)血栓性微血管病、急性腎衰竭；血壓增高；齒齦增生；神經(jīng)毒性；多毛；肝功能損害；消化道癥狀；血脂異常；致癌性等；他克莫司〔FK506的副作用：包括腎毒性、高血壓、神經(jīng)毒性〔包括頭痛、震顫、睡眠障礙、精神異常及腦病等、血栓性微血管病、骨髓抑制、肝臟毒性、消化道副反應(yīng)及血脂異常等；其它藥物副反應(yīng)：部分患者治療效果不佳。3.我理解如果我患有高血壓、糖尿病、肝腎功能不全、感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、免疫功能受損、腫瘤性疾病等情況時(shí),以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大,甚至?xí)＜吧?必要時(shí)可能不得不中斷治療。4.我理解實(shí)施治療過(guò)程中如果我不遵醫(yī)囑,可能影響藥物效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情,我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方案做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生和護(hù)士共同進(jìn)行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置,包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū),請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日6、血漿置換知情同意書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院血漿置換知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有,需要在進(jìn)行血漿置換治療。血漿置換是指將全血分離成血漿和細(xì)胞成分,然后遺棄患者血漿,用健康人血漿或血漿代用品予以替代。其目的在于從中清除某些疾病的相關(guān)致病因子,從而達(dá)到治療目的。這些因子包括自身免疫性疾病的抗體〔IgM、IgG等、沉積于組織的免疫復(fù)合物、異型抗原和異常增多的副蛋白,有時(shí)還包括一些同蛋白結(jié)合的毒素。此外,血漿置換治療還可能減少了非特異性的炎癥介質(zhì),并可改善一些疾病的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能。目前在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、腎臟疾病、血液病和腫瘤性疾病、肝臟病、一些代謝性疾病等許多領(lǐng)域中,均可以應(yīng)用血漿置換作為一線治療和輔助治療。治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我進(jìn)行血漿置換有如下可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn),有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出,具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況可能有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克,甚至危及生命。2.我理解該治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：因輸入血漿可能導(dǎo)致感染血源傳播性疾病。治療過(guò)程中因抗凝導(dǎo)致出血或加重原有出血傾向,出現(xiàn)腦出血、消化道出血、穿刺或手術(shù)部位出血等。該項(xiàng)治療可能影響心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性,導(dǎo)致血壓下降,心律失常,加重原有心臟病?？赡軙?huì)并發(fā)感染或原有感染播散。出現(xiàn)對(duì)透析器的過(guò)敏反應(yīng)。電解質(zhì)紊亂。治療過(guò)程中可能出現(xiàn)管路及濾器凝血,造成失血。腫瘤擴(kuò)散。治療過(guò)程中因患者無(wú)法耐受而必須中斷治療。3.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝功能不全、出凝血功能障礙、腫瘤性疾病及感染等疾病時(shí),以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大,或者在治療過(guò)程中或治療后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外,甚至死亡。4.我理解治療中如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑,可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情,我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方案做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生和護(hù)士共同進(jìn)行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置,包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū),請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日7、血液透析知情同意書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院血液透析知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有,需要進(jìn)行血液透析治療。血液透析是通過(guò)血液透析器,使患者血液和透析液發(fā)生溶質(zhì)和水的轉(zhuǎn)運(yùn),從而實(shí)現(xiàn)清除體內(nèi)毒素和多余水分的目的。血液透析是目前最為常用的一種腎臟替代治療手段。其臨床意義在于：□對(duì)于慢性腎衰竭患者,血液透析可以部分替代腎臟功能,調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡,改善生活質(zhì)量,延長(zhǎng)生命；□對(duì)于擬行腎移植患者,可為其手術(shù)進(jìn)一步創(chuàng)造條件；□對(duì)于急性腎衰竭患者,血液透析可以為治療創(chuàng)造條件,為腎功能恢復(fù)或部分恢復(fù)創(chuàng)造時(shí)機(jī)。治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下血液透析治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn),有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出,具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我的治療的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克,甚至危及生命。2.我理解此治療手段可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：治療過(guò)程中因抗凝導(dǎo)致出血或加重原有出血傾向,發(fā)生腦出血、消化道出血、穿刺或手術(shù)部位出血及心包填塞等；血液透析治療可能影響心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性,導(dǎo)致血壓下降,血壓升高,心肌缺血,心律失常,心力衰竭甚至心跳驟停；可能會(huì)并發(fā)感染或原有感染播散；各種血管通路均有感染發(fā)生、血栓形成的可能；可能會(huì)出現(xiàn)對(duì)透析器的過(guò)敏反應(yīng)；透析中或透析后可能會(huì)出現(xiàn)失衡綜合征；個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)肌肉痙攣,頭痛,嚴(yán)重者癲癇發(fā)作；治療過(guò)程中可能出現(xiàn)管路及濾器凝血,造成失血；可能導(dǎo)致腫瘤播散；發(fā)生血源傳播性疾病〔例如乙肝、丙肝等的機(jī)會(huì)明顯高于普通人群。治療過(guò)程中可能因患者無(wú)法耐受而必須中斷治療。3.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝功能不全、血液系統(tǒng)疾病、出凝血功能障礙、腫瘤性疾病及感染等疾病時(shí),以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大,或者在治療中或治療后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外,甚至死亡。4.我理解治療后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑,可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情,我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方案做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生和護(hù)士共同進(jìn)行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置,包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū),請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日第二節(jié)泌尿外科1、膀胱部分切除術(shù)知情同意書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院膀胱部分切除術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有膀胱腫瘤,需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。膀胱癌是我國(guó)泌尿外科臨床上最常見(jiàn)的腫瘤之一,可直接威脅患者的生存。男性發(fā)病率高于女性,吸煙是目前最為肯定的致病危險(xiǎn)因素?；颊咄ǔＲ匝虬Y狀就診,亦可以尿頻、尿急、排尿困難或盆腔疼痛為首發(fā)表現(xiàn)。晚期還可出現(xiàn)腎功能不全、腹痛或骨痛等。如果不及時(shí)治療,將導(dǎo)致疾病進(jìn)展,腫瘤將出現(xiàn)進(jìn)展、轉(zhuǎn)移,并最終威脅生命。對(duì)于肌層浸潤(rùn)性膀胱癌,可選擇行膀胱部分切除術(shù)。其目的即切除病灶,保留膀胱。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下膀胱部分切除術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出,具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克,甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)中出血,如出血量較大時(shí)可引起低血容量性休克,甚至生命危險(xiǎn),需輸血搶救生命,并可能導(dǎo)致輸血并發(fā)癥；術(shù)中可能會(huì)損傷周?chē)徟K器,如尿道,膀胱,輸尿管,腸管,血管,神經(jīng)等；手術(shù)醫(yī)師可能會(huì)在術(shù)中根據(jù)探查情況改變手術(shù)方式,包括：擴(kuò)大手術(shù)切除范圍；無(wú)法完整切除,行姑息手術(shù)；減瘤術(shù)；開(kāi)關(guān)腹術(shù)等；如腫瘤靠近輸尿管口,則行輸尿管再植術(shù)等；術(shù)后出血,需進(jìn)一步處理；如為活動(dòng)性出血,可能再次手術(shù)止血；重要器官儲(chǔ)備功能下降,術(shù)后可能會(huì)發(fā)生多器官功能衰竭〔心、肺、肝、腎、應(yīng)激性潰瘍、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥,危及生命；術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)感染,包括：泌尿系、呼吸系統(tǒng)、傷口局部等；手術(shù)切口可能會(huì)出現(xiàn)脂肪液化、血腫、積液、裂開(kāi)、感染等導(dǎo)致愈合延遲或不愈合；術(shù)后病理明確最終診斷,并可能與術(shù)前診斷不符,進(jìn)一步治療計(jì)劃將根據(jù)最終病理結(jié)果確定；術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)排尿困難；膀胱切口愈合不良從而導(dǎo)致漏尿、尿外滲；術(shù)后出現(xiàn)尿頻等下尿路刺激癥狀；如輸尿管管口狹窄可致腎積水,腎功能不全等；如膀胱腫瘤為惡性,術(shù)后可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、進(jìn)展等情況,仍需進(jìn)一步治療；根據(jù)患者情況術(shù)后可能轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房；術(shù)中可能會(huì)使用一次性器械或貴重藥物；如遇其他不可預(yù)知意外,我們將即時(shí)診斷并給與相應(yīng)處理。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大,或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外,甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑,可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情,我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置,包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū),請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月醫(yī)生陳