中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南及影像學評估共識課件

中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南及影像學評估共識中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南及影像學評估共識中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南及影像學評估共識目前腦卒中成為中國第一位致死原因，急性期治療對腦卒中患者預(yù)后極為重要。發(fā)病4.5h內(nèi)應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓是治療急性缺血性腦卒中首選方法，但在時間窗內(nèi)到達醫(yī)院并具備溶栓適應(yīng)癥的患者非常有限。此外大血管閉塞再通率偏低，如大腦中動脈M1段再通率為30%，境內(nèi)動脈末端再通率僅為6%中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南及影像學評估共識MRCLEANESCAPESWIFTPRIMEEXTENDIAREVASCAT匯總五項研究結(jié)果，支架取栓顯著改善功能預(yù)后每治療3-7個患者后，就可多1個患者恢復獨立生活能力中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南及影像學評估共識中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南及影像學評估共識中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)

介入診療指南早期血管內(nèi)介入治療適應(yīng)癥和禁忌癥急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入治療圍手術(shù)期管理并發(fā)癥及處理療效評估及隨訪中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南及影像學評估共識適應(yīng)癥年齡18歲以上。大血管閉塞重癥患者盡早實施血管內(nèi)介入治療。建議動脈溶栓：前循環(huán)閉塞發(fā)病時間在6h以內(nèi)，后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病時間在24h內(nèi)；機械取栓：前循環(huán)閉塞發(fā)病時間在8h以內(nèi)，后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病時間在24h內(nèi)。CT排除顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。急性缺血性腦卒中，影像學檢查證實為大血管閉塞?；颊呋蚍ǘù砣撕炇鹬橥鈺袊毙匀毖阅X卒中早期血管內(nèi)介入診療指南及影像學評估共識禁忌癥若進行動脈溶栓，參考靜脈溶栓禁忌證標準。活動性出血或已知有出血傾向者。CT顯示早期明確的前循環(huán)大面積腦梗死(超過大腦半球1/3)。血小板計數(shù)低于100×109/L。嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者。近2周內(nèi)進行過大型外科手術(shù)。近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血。血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L。藥物無法控制的嚴重高血壓。預(yù)期生存期小于90d。妊娠。中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南及影像學評估共識急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入治療動脈溶栓及靜脈－動脈序貫溶栓推薦意見：(1)動脈溶栓越早，效果越好，應(yīng)盡早實施治療(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))；(2)動脈溶栓有益于經(jīng)嚴格選擇的患者，適用于發(fā)病6h內(nèi)的大腦中動脈供血區(qū)的急性缺血性腦卒中(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))；(3)發(fā)病24h內(nèi)、后循環(huán)大血管閉塞的重癥腦卒中患者，經(jīng)過嚴格評估可行動脈溶栓(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))；(4)靜脈－動脈序貫溶栓治療是一種可供選擇的方法(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；(5)動脈溶栓要求在有條件的醫(yī)院進行(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))。中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南及影像學評估共識急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入治療機械取栓、碎栓推薦意見：(1)對于發(fā)病6h內(nèi)影像學明確為前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性腦卒中患者，可采用血管內(nèi)介入治療聯(lián)合靜脈溶栓(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))；(2)對于靜脈溶栓治療失敗的大動脈閉塞腦卒中患者，可采取血管內(nèi)介入治療，包括補救性動脈溶栓(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；(3)有靜脈溶栓禁忌證的急性缺血性腦卒中患者，可選擇血管內(nèi)介入治療或動脈溶栓(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))；(4)在嚴格篩選的基礎(chǔ)上，可單獨使用取栓器或與藥物溶栓聯(lián)用以實現(xiàn)閉塞血管再通(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；(5)支架樣取栓器明顯優(yōu)于Merci取栓器(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南及影像學評估共識急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入治療急性期血管成形術(shù)及支架置入術(shù)推薦意見：(1)顱外段頸動脈或椎動脈血管成形術(shù)和(或)支架置入術(shù)可用于急性缺血性腦卒中的血流重建，如治療頸部動脈粥樣硬化重度狹窄或夾層導致的急性缺血性腦卒中(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))；(2)急性期顱內(nèi)動脈球囊成形術(shù)/支架置入術(shù)的有效性尚不確定，可根據(jù)患者個體情況選擇使用(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南及影像學評估共識圍手術(shù)期管理快速行動---目前，國際上關(guān)于腦卒中綠色通道流程的時間管理目標中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南及影像學評估共識圍手術(shù)期管理

介入治療方式手術(shù)中強調(diào)會診討論的作用，形成介入團隊快速的討論協(xié)商機制，選擇適合患者的個體化介入治療方式，如動脈溶栓、機械取栓、球囊碎栓或支架置入術(shù)。麻醉方式麻醉方式包括全身麻醉和局部麻醉，可根據(jù)患者情況及導管室條件決定麻醉方式。中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南及影像學評估共識圍手術(shù)期管理藥物管理溶栓藥物：動脈溶栓可采用rt－PA或尿激酶。rt－PA的最佳劑量尚不確定，一般為靜脈溶栓的1/3，可經(jīng)微導管內(nèi)給藥，注射速度通常為1mg/min。尿激酶總劑量一般不超過60萬U，注射速度為1～2萬U/min。推薦每10分鐘造影觀察血管再通情況，以最小劑量達到血管再通。

中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南及影像學評估共識

抗血小板藥物：機械取栓術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予抗血小板藥物治療。若是行急診支架置入術(shù)，術(shù)前應(yīng)予服用負荷劑量抗血小板藥物(阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg)；術(shù)后每天聯(lián)合服用阿司匹林100mg及氯吡格雷75mg，至少1個月；之后，長期服用阿司匹林。對于靜脈溶栓后聯(lián)合急診支架治療，術(shù)后的抗栓藥物使用尚缺乏循證醫(yī)學數(shù)據(jù)，需要開展進一步臨床研究。中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南及影像學評估共識

血壓管理：為防止過度灌注綜合征的發(fā)生，對于血管再通的患者，要求術(shù)前血壓控制在180/105mmHg(1mmHg＝0.133kPa)以下；血管開通后對于高血壓患者控制血壓低于基礎(chǔ)血壓20～30mmHg水平，但不應(yīng)低于90/60mmHg

中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南及影像學評估共識他汀類藥物：圍手術(shù)期他汀類藥物的使用原則目前尚無統(tǒng)一標準。行急診血管介入治療的患者，需盡早服用他汀類藥物。若急性腦梗死患者病前服用他汀類藥物，圍手術(shù)期需繼續(xù)服用；若發(fā)生腦梗死之前未服用過他汀類藥物，建議即刻啟動他汀類藥物治療。對于嚴重動脈粥樣硬化或擬行急診支架置入術(shù)者，可以給予強化他汀類藥物或聯(lián)合治療。中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南及影像學評估共識并發(fā)癥及處理腦血管栓塞在血管內(nèi)介入治療中，可發(fā)生責任血管的次級分支和其他部位腦血管栓塞，給患者帶來嚴重并發(fā)癥。具體處理策略為：首選機械取栓，若取栓失敗，可考慮采取包括導絲和球囊輔助的機械碎栓治療；同時可采用溶栓藥物，包括尿激酶、rt－PA及血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑(如替羅非班)。中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南及影像學評估共識并發(fā)癥及處理血管再通后閉塞血管再通后閉塞多因術(shù)中血管內(nèi)膜損傷誘發(fā)急性血栓形成，導致血管再閉塞。因此，術(shù)前需予充分抗血小板聚集治療。急診手術(shù)治療的患者可同時服用300mg阿司匹林和300mg氯吡格雷。關(guān)于急性支架內(nèi)血栓形成，目前仍然缺乏統(tǒng)一的處理標準。可選擇下列兩種方法：(1)動脈或靜脈途徑使用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑；(2)有條件可緊急行支架置入術(shù)，亦可與血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑聯(lián)合治療。中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南及影像學評估共識并發(fā)癥及處理過度灌注腦損傷血管再通后過度灌注綜合征是一種非常嚴重的并發(fā)癥，可能與血管再通后血流量顯著增加有關(guān)，應(yīng)嚴密監(jiān)測血壓及臨床癥狀和體征。處理方法如下：(1)對術(shù)后血壓仍高者將原有血壓下調(diào)20～30mmHg；(2)并發(fā)腦水腫時，給予甘露醇脫水，必要時行去顱骨瓣減壓術(shù)。中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南及影像學評估共識療效評估及隨訪血管再通分級中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南及影像學評估共識療效評估及隨訪

顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化：

術(shù)后24h內(nèi)行影像學檢查以明確有無顱內(nèi)出血。癥狀性顱內(nèi)出血是指顱內(nèi)任何部位出血并且NIHSS評分≥4分。

臨床隨訪建議在患者術(shù)后24h、1個月、3個月及1年，應(yīng)使用mRS和NIHSS評分對患者進行神經(jīng)系統(tǒng)功能評估，如果mRS評分≤2分，則提示預(yù)后良好；同時了解有無腦卒中的復發(fā)。中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南及影像學評估共識進行AIS血管內(nèi)治療病例選擇時，除時間窗外，通過影像評估選擇適合的患者是獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵。中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南及影像學評估共識急性缺血性卒中血管內(nèi)治療影像評估

中國專家共識這些影像學技術(shù)可以排除出血性病變、識別閉塞血管部位以及通過直接或間接征象評估梗死核心灶、缺血半暗帶及側(cè)支循環(huán)，以此識別通過取栓可能獲得良好預(yù)后的患者中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南及影像學評估共識急性缺血性卒中血管內(nèi)治療影像評估中國專家共識大血管閉塞1判定核心梗死區(qū)域2評價側(cè)支循環(huán)代償3缺血半暗帶4中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南及影像學評估共識大血管閉塞-專家共識性意見NCCT應(yīng)作為可疑急性缺血性卒中患者首選的影像篩查方法，以除外出血性腦血管病實施血管內(nèi)治療前，盡量使用無創(chuàng)影像檢查明確有無顱內(nèi)大血管閉塞；對可疑大血管閉塞患者，推薦使用一站式CTA+CTP影像檢查方案，快速實施術(shù)前影像評估，指導血管內(nèi)治療。發(fā)病3h內(nèi)、NIHSS評分≥9分或發(fā)病6h內(nèi)、NIHSS評分≥7分時，提示存在大血管閉塞；無條件實施無創(chuàng)影像評估時，建議NCCT排除顱內(nèi)出血后，快速進行全腦血管DSA評估血管閉塞情況及側(cè)支循環(huán)代償，選擇適合的患者實施血管內(nèi)治療。中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南及影像學評估共識核心梗死-專家共識性意見核心梗死體積與血管內(nèi)治療功能預(yù)后密切相關(guān)，推薦使用NCCT/CTP/MRIDWI評估患者核心梗死體積或計算ASPECTS評分。對于ASPECTS評分≥6分或核心梗死體積＜50ml的急性缺血性卒中患者，推薦盡早行血管內(nèi)治療。對于ASPECTS評分＜6分的急性缺血性卒中患者，建議完善更多的影像學檢查，評估側(cè)支循環(huán)及缺血半暗帶情況，指導血管內(nèi)治療方案選擇中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南及影像學評估共識中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南及影像學評估共識中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南及影像學評估共識側(cè)支循環(huán)-專家共識性意見擬行血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者，推薦完成代償相關(guān)血管的腦血管造影，評估基線側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，可應(yīng)用ASITN/SIR側(cè)支分級系統(tǒng)，協(xié)助預(yù)測血管內(nèi)治療的風險和獲益；也可在治療前對患者進行多時相CTA檢查評估側(cè)支循環(huán)的代償程度，以進行危險度分層。對于側(cè)支循環(huán)分級量表，目前尚無統(tǒng)一的評估體系，各種評估量表的預(yù)測價值、信度和效度仍需進一步驗證。中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南及影像學評估共識側(cè)支循環(huán)-專家共識性意見盡管目前有多種無創(chuàng)性影像學方法可在血管再通治療前完成側(cè)支循環(huán)的評價，但目前關(guān)于是否應(yīng)將側(cè)支循環(huán)評價作為急性期血管再通治療前的常規(guī)影像學評價指標仍未明確；在治療前進行側(cè)支循環(huán)評價是否會延遲治療，以及是否可以通過基線側(cè)支循環(huán)狀態(tài)指導臨床決策，仍需前瞻性臨床研究證實。中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南及影像學評估共識基于DSA檢查的ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)

評估系統(tǒng)0級：沒有側(cè)支血流到缺血區(qū)域。1級：緩慢的側(cè)支血流到達缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺損。2級:：快速的側(cè)支血流到達缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺損，僅有部分到達缺血區(qū)域。3級：靜脈晚期可見緩慢但是完全的血流到達缺血區(qū)域。4級：:通過逆行灌注，血流快速而完全地灌注到整個缺血區(qū)域。1級為側(cè)支循環(huán)較差，2級為側(cè)支循環(huán)中等，3-4級為側(cè)支循環(huán)較好。中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南及影像學評估共識缺血半暗帶-專家共識性意見對于經(jīng)篩選發(fā)病6h以內(nèi)、ASPECTS評分＜6分、擬接受緊急再灌注治療的患者，或發(fā)病超過6h、擬接受緊急再灌注治療的患者，建議完成CT灌注檢查以明確梗死核心區(qū)和缺血半暗帶體積推薦使用一站式CTA+CTP檢查方案縮短多模式CT的檢查時間；對于無法完成CT灌注的卒中中心，可根據(jù)CTA源圖像進行梗死核心和缺血半暗帶的判斷，也可以通過磁共振DWI+MRA+PWI進行術(shù)前評估。中國急性缺血性腦卒中早期