西安市某醫(yī)院心肺復蘇后患者的調(diào)查分析

論文題目：西安市某醫(yī)院心肺復蘇術(shù)后患者的護理學科專業(yè)：護理學申請人：厚福玲指導教師：王江寧摘要目的：通過對西安市某醫(yī)院2014-2017年度ICU病房收治心肺復蘇術(shù)后患者的病例資料分析，探討患者心肺復蘇術(shù)后的影響因素，總結(jié)心肺復蘇術(shù)后患者的臨床護理措施，以促進患者腦功能的恢復和身心康復。方法：本研究采用回顧性調(diào)查研究的方法收集西安市某中醫(yī)院，2014年1月-2017年5月在我院ICU病房收治的心臟驟停后心肺復蘇成功患者的臨床病例相關(guān)信息，根據(jù)該院2014-2017年度所有出院病人的病歷信息資料，按照HIS系統(tǒng)的信息，篩選出符合標準的心臟驟停心肺復蘇術(shù)后患者，分析患者的年齡、病因、心跳驟停至復蘇開始的時間、復蘇后預后與各項生命體征、實驗室指標及昏迷狀態(tài)，患者的配合程度，為心肺復蘇預后的主要影響因素。用EXCEL建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P值為0.05為顯著性差異判斷標準。結(jié)果：觀察組復蘇成功率為73.33%（22/30），明顯高于對照組的33.33%（10/30）。心肺復蘇預后與患者的年齡、病因、心跳驟停至復蘇開始的時間、自主循環(huán)恢復的時間、意識狀態(tài)，患者的配合程度，為心肺復蘇預后的主要影響因素。臨床配合綜合護理能有效改善患者預后。住院20～29d出院32例，發(fā)生腦死亡，因經(jīng)濟原因放棄治療8例；入院6h內(nèi)再次發(fā)生心跳驟停經(jīng)搶救無效死亡6例；專院8例，死于原發(fā)病6例。結(jié)論：心肺復蘇預后與患者的年齡、病因、心跳驟停至復蘇開始的時間、自主循環(huán)恢復的時間、意識狀態(tài)，患者的配合程度，為心肺復蘇預后的主要影響因素。臨床配合綜合護理能有效改善患者預后。關(guān)鍵詞：心臟驟停;心肺復蘇術(shù)后;護理論文類型：研究報告目錄1緒論 11.1研究背景 11.2研究目的及目標 31.3關(guān)鍵詞及定義 31.4文獻回顧 42研究方法 82.1研究設計 82.2研究對象 82.3研究工具/方法 82.4研究步驟 82.5統(tǒng)計學分析方法 113研究結(jié)果 123.1一般資料 123.2心肺復蘇預后影響因素分析 124討論 144.1心臟驟停的判斷 144.2盡可能早的實行有效CPR技術(shù) 144.3盡早電除顫 144.4盡早建立靜脈通道 154.5藥物的應用 154.6心臟復蘇后的護理 165推論及建議 175.1推論 175.2建議 17致謝 18參考文獻 19聲明1緒論1.1研究背景心肺復蘇（CardiopulmonaryResuscitation，CPR）是針對心臟。呼吸驟停的患者采取的搶救措施。復蘇，即恢復，由心臟恢復驟?；謴椭磷灾餮h(huán)，呼吸停止恢復到自主呼吸的過程。即胸外按壓形成暫時的人工循環(huán)，快速電除顫轉(zhuǎn)復心室顫動（VentricularFibrillation，VF）促使心臟恢復自主搏動；采用人工呼吸以糾正缺氧，并努力恢復自主呼吸，心肺復蘇的同時強調(diào)腦復蘇（CerebralResuscitation）和腦保護的至關(guān)重要性。據(jù)美國近年統(tǒng)計，每年心血管病人死亡數(shù)達百萬人，約占總死亡病因1/2。而因心臟停搏突然死亡者60-70%發(fā)生在院前。因此，美國成年人中約有85%的人有興趣參加CPR初步訓練，結(jié)果使40%心臟驟停者復蘇成功，每年搶救了約20萬人的生命[1]。心臟跳動停止者，如在4分鐘內(nèi)實施初步的CPR，在8分鐘內(nèi)由專業(yè)人員進一步心臟救生，死而復生的可能性最大，因此時間就是生命，速度是關(guān)鍵。目前我國心肺復蘇的成功率明顯低于發(fā)達國家，主要是因為我國心肺復蘇術(shù)的普及率與發(fā)達國家有所差距，以及醫(yī)務人員的急救技術(shù)操作不規(guī)范所致。（1）迅速評估患者情況在患者呼吸、心跳驟停時護理人員首先要確定現(xiàn)患者的情況，檢查患者意識情況及基礎生命體征，并對患者的情況進行科學的預見性評估，整個對患者的意識及基礎生命特征的評估應當在5－10s內(nèi)完成[1]。評估后護理人員根據(jù)評估結(jié)果分析出患者心跳驟停最可能原因并立刻決定急救的程序。盡早、盡快的、規(guī)范的給患者施行心肺復蘇術(shù)，提高對患者搶救的成功率。（2）基本生命支持(basiclifesupport，BLS)間的護理基本生命支持是指醫(yī)務工作者在患者出現(xiàn)心臟驟停后對患者進行搶救的基本急救措施。在基本生命支持的過程中，醫(yī)務工作者在對患者的情況進行評估后，應立即采取急救措施，否則就可能延誤搶救的時間[1]。A）病因與搶救步驟對于成人患者來說，造成患者心臟驟停的原因多種多樣。當患者出現(xiàn)心臟驟停的反應時，迅速判斷患者是否為心臟驟停及因何導致心臟驟停是施行搶救措施的關(guān)鍵[1]。首先，護理人員應當確定患者是否為心臟驟停。其次，要確定導致患者心臟驟停的病因。再由病因確定搶救的步驟。如患者突然心臟驟停倒地，最可能的原因是心源性疾病，在進行搶救時首選選行心肺腦復蘇和電除顫；當患者因溺水或其他窒息引發(fā)心臟驟停時，首先應緊急開放、疏通呼吸道；對因急性心肌梗死且并發(fā)室顫的患者，在行心肺腦復蘇的同時可試行靜脈溶栓治療。B）胸外心臟按壓搶救過程中當患者心臟停搏時間較長、缺氧時間較長或患有肺部疾病時[1]。心臟按壓及人工呼吸在壓應并用。在搶救過程中CPR是搶救的關(guān)鍵，而胸外按壓是CPR的重要組成部分。因為在PCR的過程中維持心臟的血液灌注可有效地建立、恢復循環(huán)，減少腦組織的損傷。且在心搏驟停的初期患者的肺內(nèi)及血液中仍舊存在一定量的氧氣，及時的進行胸外心臟按壓能將氧氣輸送到大腦及心臟。C）充分開放氣道(airway，A)保證氣道通暢行心肺腦復蘇的關(guān)鍵步驟。昏迷的患者常常因各種原因?qū)е潞粑赖淖枞?。因此，在充分開放氣道前應先清除呼吸道內(nèi)的異物。在根據(jù)《國際心肺復蘇指南2005版》的推薦專業(yè)的醫(yī)務工作者人員在患者沒有頸椎損傷時應采取仰頭舉頦法，如懷疑患者有頸椎損傷應采取雙手托頜法，注意不要使患者頸部移動。D）人工通氣開放氣道后應立即人工呼吸?？趯谌斯ず粑?，施救者呼出氣體中的氧氣16%~17%，以滿足患者需求。有條件使用簡易呼吸氣囊輔助通氣。E）及時電除顫早期電除顫對復蘇極為重要，因在心搏驟停中心室纖顫的發(fā)生率極為高。及時的進行電除顫可有效地改善患者的預后。且電除顫開始的時間與患者的存活率呈正比。行電除顫最佳的時間應為室顫后4min內(nèi)或行CPR后8min內(nèi)。（3）高級生命支持間的護理A）氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管是ALS階段最佳的建立人工氣道的方式[2]。氣管內(nèi)插管不僅可以保證患者的供氧、防止誤吸，還可監(jiān)測呼氣末CO2。在醫(yī)生進行氣管插管時，護理人員應迅速調(diào)整好負壓吸引器，及時地吸出患者痰液、血液、分泌物等，以便于插管的順利進行。待氣管插管成功后，護理人員應立即拔出導絲，用一次性注射器抽吸5－10ml空氣，之后即向氣囊內(nèi)充氣，并迅速連接氣管插管與簡易人工呼吸氣囊輔助呼吸。待醫(yī)生確認合適的插管深度后，護理人員進行妥善的插管固定。B）實時監(jiān)測護理人員應對對患者建立有效地監(jiān)測如心電圖、呼吸末CO2及循環(huán)、意識等。以便于對患者的情況作出及時的判斷及治療，對搶救工作及患者的預后大有裨益。C）藥物的治療在對患者進行心肺腦復蘇的同時，藥物治療可大大提高搶救的成功率。而藥物治療中首先的藥物為腎上腺素。故在搶救患者的同時，護理人員應隨時準備給患者注射腎上腺素，必要時可3－5min內(nèi)重復注射。（4）復蘇后治療及護理患者在復蘇成功后其預后主要取決于各器官的損傷程度，進行合理的復蘇后治療及護理可有效地降低患者的死亡率。而護理人員在復蘇后治療的過程中首先應全面的監(jiān)測患者各方面的功能，如監(jiān)測患者的呼吸可使患者避免過度通氣的發(fā)生；積極的監(jiān)測各器官的發(fā)生可有效的防治心臟驟停后綜合征的發(fā)生等等[1]。本研究所有病例均來自于西安一家中醫(yī)院。該院始建于1955年，歷經(jīng)一個甲子的薪火相傳，已發(fā)展成為一所名醫(yī)薈萃、中醫(yī)特色突出、綜合實力雄厚的三級甲等中醫(yī)醫(yī)院，醫(yī)院編制床位1001張。年門診量約2萬人次?；仡櫺允占?014年1月至2017年5月ICU病房出院病例的情況。1.2研究目的及目標1.2.1目的目的：探討提高心肺復蘇成功率的有效方法，分析影響心肺復蘇成敗的因素，討論護理措施和復蘇效果的關(guān)系。1.2.2目標通過對西安市某醫(yī)院2014-2017年度ICU病房收治心肺復蘇術(shù)后患者的病例資料分析，探討患者心肺復蘇術(shù)后的影響因素，總結(jié)心肺復蘇術(shù)后患者的臨床護理措施，以促進患者腦功能的恢復和身心康復。為今后的臨床護理給予經(jīng)驗性指導。1.3關(guān)鍵詞及定義1.3.1關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞：心臟驟停;心肺復蘇術(shù)后;護理。1.3.2定義心臟驟停是指各種原因引起的心臟突然停止跳動，有效泵血功能消失，引起全身嚴重缺氧、缺血[13]。臨床表現(xiàn)為捫不到大動脈搏動和心音消失；繼之意識喪失，呼吸停止，瞳孔散大，若不及時搶救可引起死亡。一般認為，心臟停搏5～10s可出現(xiàn)眩暈或暈厥，超過15s可出現(xiàn)暈厥和抽搐，超過20s可出現(xiàn)昏迷；若心搏停止超過5min常可造成大腦嚴重損傷或死亡，即使復跳也往往會遺留不同程度的后遺癥。因此，心臟驟停是臨床上最危重的急癥，必須爭分奪秒積極搶救。心肺復蘇術(shù)搶救首先將患者放平仰臥，使頭向后仰，呼吸道暢通，然后迅速解開衣扣、領帶、腰帶等，并清除口腔和咽喉處的異物[13]。搶救者用食指和拇指捏閉患者鼻孔，深吸一口氣快而深地吹入患者口中，看到胸壁隆起，再松開鼻孔，完成一次人工呼吸。完成兩次人工呼吸后，馬上進行心臟按壓。兩個手掌疊放在一起，兩臂伸直，掌根壓在心口窩稍高一點地方用力下壓，按壓深度成人為胸骨下端下陷4、5厘米，按壓頻率80、100次/分鐘，按壓一次后必須徹底放松壓力，使胸骨回到正常位置，但兩手掌根部不要離開胸骨定位點。一個人操作時按壓15次，如果是兩人一起按壓，5次就可以。護理是對失去生活自理能力的病人提供的個人衛(wèi)生方面的照顧和幫助[13]。病人衛(wèi)生護理的目的為：①清除壞死組織、微生物、分泌物和其他污垢。②刺激血液循環(huán)，放松肌肉，使病人感到舒適，幫助恢復精力。③改變病人的病容，消除不良氣味。④預防褥瘡和交叉感染。⑤便于觀察病情。1.4文獻回顧自2010年美國心臟學會心肺復蘇（CPR）與心血管病急救（ECC）指南（簡稱國際CPR指南）修訂已經(jīng)三年時間，每次指南的實踐和推廣，都會引起新的研究熱點和理論爭議[11]。隨著循證醫(yī)學與轉(zhuǎn)化醫(yī)學的不斷發(fā)展與廣泛應用，CPR的研究近年來也取得了一定的進展。1.4.1通氣在心肺復蘇中的作用2010年國際CPR指南將成人和兒童（不包括新生兒）基本生命支持修訂為“胸外按壓-打開氣道-人工呼吸”，將有效持續(xù)的胸外按壓提高到CPR的首要位置[1]。研究表明，按壓時不進行通氣較按壓時通氣可以使研究對象的自主循環(huán)恢復成功率增加一倍。同時2010年CPR指南也指出，如果施救者不愿意做人工呼吸時可以僅行胸外按壓。隨著一系列新型氣管插管設備的研發(fā)，不中斷胸外按壓進行高級人工氣道的建立將成為可能。氣管插管的重要性似乎被大眾理所當然地接受。因為理論上認為暢通氣道，人工呼吸增加了肺泡通氣量可能增加體內(nèi)氧合，這種情況在窒息型的心搏驟停是有益的，但在大樣本的院外心搏驟停復蘇中人工氣道并沒有帶來好處。2013年AMA雜志發(fā)表的一項納入了649359例成人院外心搏驟?；颊咴呵安煌瑲獾拦芾矸绞脚c遠期預后的研究發(fā)現(xiàn)，氣管插管等高級氣道管理與傳統(tǒng)的面罩輔助通氣相比較，有增加遠期不良預后的風險，產(chǎn)生這樣結(jié)果的可能原因是在進行CPR時過度關(guān)注了高級人工氣道的建立而延誤或中斷了胸外按壓。但是這一結(jié)論很快就在同年被Resuscitation發(fā)表的另外一篇關(guān)于院前急救建立高級氣道與預后的研究所否定。該研究納入了3133例院外心搏驟停的患者，其中有97%的患者被嘗試進行氣管插管，僅僅有15%的患者采用了快速誘導（應用麻醉藥物）氣管插管的方法并且較未使用快速誘導氣管插管的患者具有良好的預后，作者分析認為氣管插管的不同方式代表了患者潛在的機體病理生理狀態(tài)，并不是氣管插管本身導致了院外心搏驟停患者的不良預后。所以，氣管插管在院前急救中是否絕對必要仍無定論。吸氣阻力鬧（ITD）是一種可以與氣管插管、呼吸面罩、喉罩等高級氣道聯(lián)合使用的壓力敏感閥。其設計使用的病理生理基礎是鶇夠在胸外按壓放松期間阻止空氣進入到肺泡腔，造成一定程度的胸腔負壓，這樣可以促進外周靜脈血液向中心靜脈的回流，同時不會阻礙患者的正壓呼氣與正壓通氣。2012年發(fā)表在CriticalCareMedicine上的基于窒息心搏驟停豬動物模型的研究報道，在聯(lián)舍主動加壓減壓式CPR復蘇中，ITD的使用使得復蘇過程中的血流動力學、復蘇成功率以及遠期神緣功能恢復都達到了明顯的優(yōu)越性。即便是ITD聯(lián)合徒手CPR也可以使復蘇過程中心和腦等重要臟器的血流量倍增，24h存活以及出院率明顯增加。但是ITD的使用效果仍然存在爭議。由于缺乏隨機、雙盲、多中心等大型的實驗研究證據(jù)，ITD在2010年國際急救與復蘇聯(lián)合會心肺復蘇可選用的輔助設備由原來的IIa級被降為IIb級。因此，對于ITD的使用可能會隨著不斷的基礎實驗或者臨床研究結(jié)論的出現(xiàn)得到更為廣泛的認可或者質(zhì)?疑。1.4.2腎上腺素的應用在2010年復蘇指南中弱化了高級生命支持中復蘇藥物的重要性[1]。但是迄今為止，腎上腺素仍然是現(xiàn)代心肺復蘇過程中首選藥物。已有大量的動物實驗與臨床研究證實，在復蘇過程中應用腎上腺素可以明顯提高自主循環(huán)恢復以及短期的存活率，但是遠期存活（包括患者的出院率和存活率）卻沒有顯示出明顯的優(yōu)越性。近年來，對腎上腺素有效性的評價更多聚焦于復蘇后的遠期預后，而且目前研究的觀點認為，腎上腺素可能增加心肌功能障礙，干擾大腦微循環(huán)，對心搏驟?；颊叩倪h期存活率和存活質(zhì)量不利。在動物試驗的基礎上，Jasmin等在2012年發(fā)表了一項回顧性研究，研究中發(fā)現(xiàn)腎上腺素的累積劑量.的增加將增加病死率。同期，Olasveengen等進行的臨床試驗表明，腎上腺素可以改善短期存活率，但是降低了出院率和帶來了不良的腦功能。相似的，Hagihara等對曰本日本2005至2008年417188例院外心搏驟停的成人，進行非隨機觀察傾向分析也再次驗證了與不使用腎上腺素相比，使用腎上腺素可能加重患者的腦損傷，降低出院率和遠期存活質(zhì)量。腎上腺素在心肺復蘇中的應用倍受爭議，有觀點認為可以不使用贅上腺素，尋找腎上腺素的替代藥物將會是心肺復蘇研究的重要問題之一。1.4.3胸外按壓復蘇裝置的應用胸外按壓的概念自20世紀60年代首次提出后，對胸外按壓的標準技術(shù)復蘇指南不斷地做出了修改。2010年復蘇指南將胸外按壓作為首要復蘇技術(shù)進行了重點強調(diào)：胸外按壓的深度、頻率、胸壁回彈是關(guān)鍵[1]。所以，高質(zhì)量有效的按壓是復蘇成功的.重要基礎，但是人工徒手按壓很容易使得施救者疲勞而降k了按壓效果，因而胸外按壓復蘇裝置的研究顯得尤為重要，由此研究了很多人工心肺復蘇裝置其目的是替代人工按壓。在2002年，瑞典研究人員在對LUCAS院前急救測試應用的研究中發(fā)現(xiàn)，如果發(fā)生心搏驟停的患者在5miri內(nèi)仍未得到LUCAS的及時救治，那么其復蘇存活率幾乎為零?；贚UCAS在院前急救過程中的出色表現(xiàn)，2005年瑞典Skane市將其作為常規(guī)且必備的心肺復蘇裝備配備在了所有的急救醫(yī)療隊中。目前，LUCAS也逐漸應用于美國的臨床復蘇急救中。AutoPulse相關(guān)動物實驗與人體實驗研究也得出了類似于LUCAS的結(jié)論，同時利用AutoPulse復蘇以后，未發(fā)現(xiàn)胸肋骨骨折，臟器損傷等嚴重并發(fā)癥，是一種便攜安全的機械胸外按壓裝備。但是，最近發(fā)表的一篇關(guān)于心肺復蘇胸外按壓裝置的綜述性文章內(nèi)容指出，先進并且富含高科技的設備并不能增加整體患者的復蘇成功率，甚至有降低患者神經(jīng)功能恢復的副作用。但是該作者分析原因認為這樣結(jié)論產(chǎn)生的原因有以下方面：一、是到目前為止的隨機研究中沒有一項研究設計能夠?qū)⑼绞諧PR完全達到指南的標準，包括按壓頻率以及按壓的中斷時間都遠離指南；二是胸外按壓復蘇設備的具體應用對于復蘇患者應該是具有特定的設計參數(shù)和適應標準的（如患者的胸廓參數(shù)），所以如果錯誤的將其應用于某些特定亞組類型的心搏驟停患者會得到背離的效果；三是徒手CPR在特定的條件下（比如離開危險區(qū)域轉(zhuǎn)運過程中，存在可逆病因需要長時間持續(xù)胸外按壓以及急診心臟導管介入治療）較復蘇按壓設備是不具有優(yōu)勢的。到目前為止，徒手CPR與胸外按壓裝置的復蘇效果與遠期預后仍然沒有大型的隨機對照多中心的研究結(jié)論，但是徒手CPR的便捷實施對全民掌握復蘇按壓技術(shù)的優(yōu)勢是不會被取代的。從今后的研發(fā)方向上看，輕巧便捷，能夠減少胸外按壓設備準備應用時間將是研發(fā)的熱點。1.4.4復蘇后綜合征復蘇后綜合征的治療在2010年復蘇指南中作為“生存鏈”的最后一個環(huán)節(jié)提出，心搏驟?；颊咦灾餮h(huán)恢復后并不是復蘇的終極目標，而是進一步提高患者的遠期生存機率和良好神經(jīng)功能恢復的開始[1]。復蘇后綜合征概念的提出以及對其機制研究的不斷發(fā)展，使得最近心肺復蘇的研究不斷向縱深和多?？凭C合干預治療方向發(fā)展。復蘇后綜合征中心肌功能障礙機制的研究，國內(nèi)有動物實驗研究首次將PET-CT心肌代謝檢查方法引入復蘇后心肌代謝狀態(tài)的檢測，研究結(jié)論認為室顫型的心搏驟停復蘇后心肌損傷主要是心肌頓抑，而窒息型的心搏驟停復蘇后心肌損傷主要是心肌壞死，而且二者在血液動力學，細胞生物學以及分子生物學方面均有本質(zhì)的區(qū)別。另外，對于爭論巳久的復蘇后心肌是否存在凋亡，有研究提供了復蘇后心肌凋亡的確鑿實驗室證據(jù)。復蘇后綜合征機制研究方面，最近有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，復蘇后機體免疫機制功能失調(diào)是復蘇后綜合征又一發(fā)病機制之一，該研究發(fā)現(xiàn)復蘇后動物血液中的CD4+淋巴細胞亞群遠。所以，復蘇后綜合征的出現(xiàn)是機體全身缺眞-再灌注損傷，是多系統(tǒng)的全身炎癥茛應，尤其是腦損傷和心臟功能障礙。復蘇后綜合征的治療也應該從機體整體進行切入，多靶點集束化的進行治療：包括優(yōu)化血流動力學，改善微循環(huán)代謝以及治療各種并發(fā)癥（如癲癇、高血糖、免疫抑制以及繼發(fā)感染等），亞低溫技術(shù)是最為重要的治療措施之一。當然，復蘇后綜合征的治療管理不僅僅單指醫(yī)療服務內(nèi)容，也應該包括醫(yī)療管理。理想的復蘇后管理應該包括建立腦復蘇病區(qū)y將分散在院內(nèi)及院外心搏驟停后復蘇患者進行統(tǒng)一管理，由包括急診科、心血管科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學科、康復科等多學科團隊進行規(guī)范治療等內(nèi)容，這樣的病區(qū)應包括重癥監(jiān)護單元和康復單元，腦損傷早、中期患者在重癥監(jiān)護單元接受治療。康復治療通常在缺血損傷得到控制后進行，包括較早期的促進神經(jīng)組織修復治療和后期神經(jīng)功能缺損的康復治療。然而，常遺憾的現(xiàn)實是，心搏驟?；颊呷蕴幱谙鄬o序的管理和治療中，缺乏統(tǒng)一的復蘇后管理機制，這就需要我們?nèi)ス餐瑸橹吨T努力。1.4.5小結(jié)現(xiàn)代心肺復蘇已經(jīng)走過了輝煌的50周年，在半個世紀的努力與發(fā)展中，拯救了無數(shù)的生命，復蘇指南指導急救工作者挽救心搏驟?；颊叨Α＝鼛啄陙?，我們對國際心肺復蘇的研究做出了巨大的努力，并且取得了一定的研究成績被國摩心肺復蘇專家所認可。然而，由于心搏驟停的特殊性，還有更多的未知需要我們繼續(xù)研究探索，這就需要我們熟悉國際CPR研究的新動態(tài)和熱點，以科學而嚴謹?shù)膽B(tài)度去設計并實施研究，相信通過研究者的不懈努力，心肺復蘇技術(shù)會不斷的更加科學與完美。2研究方法2.1研究設計以我近院三年半所接診的心臟驟停心肺復蘇術(shù)患者為研究對象，分別按照患者年齡、病因、手術(shù)時機等對手術(shù)結(jié)果進行評價。2.2研究對象選取2014年1月一2017年5月我院ICU接診的60例心臟驟停心肺復蘇術(shù)成功后患者作為研究對象，將患者隨機分為觀察組和對照組，各30例。觀察組患者中男19例，女11例；年齡46～88歲，平均（51.4±5.7）歲。對照組患者中男18例，女12例；年齡45～85歲，平均（44.6±5.8）歲。造成患者心臟驟停的病因為心臟類疾病25例（包括心力衰竭、心律失常和心肌梗死），占41.67%；腦血管類23例，占38.33%；呼吸系統(tǒng)疾病9例，占15%；嚴重創(chuàng)傷3例占5.00%。所有患者均符合心臟驟停的臨床診斷標準[2]：頸動脈、股動脈搏動消失、心音消失；患者神志不清；呼吸微弱或停止；心電圖信息顯示心室顫動、心室靜止。復蘇成功的標準如下：患者意識恢復清醒，唇色從紫紺變?yōu)榧t潤，散大的瞳孔縮小，自主呼吸及頸動脈搏動恢復正常。痊愈標準如下：復蘇成功的患者經(jīng)過治療，病情已經(jīng)得到控制并痊愈后出院。2.3研究工具/方法2.3.1確定納入統(tǒng)計的標準和被排除的標準納入標準：包括院前急救現(xiàn)場的心跳呼吸驟停患者及在急診、門診、留觀室及住院病房發(fā)生心跳呼吸驟停的患者。排除標準：①合并嚴重的心肝腎等重要臟器功能障礙者；②合并腫瘤晚期及血液病者；③家屬放棄搶救者。2.3.2方法依據(jù)不同標準和分類進行分別統(tǒng)計，按照各指標計算后得出相應結(jié)論。2.4研究步驟根據(jù)論文研究計劃，查閱了大量相關(guān)文獻，對心肺復蘇術(shù)的發(fā)展技術(shù)現(xiàn)狀進行了細致研究，梳理了其中發(fā)展的熱點分支問題，結(jié)合課題實際，制定了詳細的論文研究計劃，并收集我院近幾年的病例做為研究樣本集合。核心的相關(guān)技術(shù)包括以下幾個方面。2.4.1心肺復蘇方法所有患者的復蘇均按照2015年國際心肺復蘇急救指南操作：入院后立即進行胸外心臟按壓，快速開放氣道行氣管插管，給予機械通氣，建立靜脈通道，使用腎上腺素及其他復蘇藥物。對于有心室顫動者給予電擊除顫，之后針對病因或誘因進行治療。以自主循環(huán)恢復為初步復蘇成功標準，臨床可捫及脈搏或測得血壓，持續(xù)30s以上，可伴嘆氣樣呼吸[3]。對照組給予基礎護理，具體措施為：①酸堿平衡的維持?？山⑷斯獾溃⑤o助呼吸機呼吸，這樣可使通氣加強，保證充分換氣，以此糾正酸中毒。②循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護。應密切注意病人心電圖的變化，若發(fā)生室性早搏等心率失常情況，及時通知醫(yī)師予以處理。間隔10min測量1次血壓、心率和脈搏，以免出現(xiàn)血壓過高或過低情況。③呼吸功能的觀察。應及時將呼吸道的分泌物清理出去，使呼吸道保持通暢，濕化氣道，減少呼吸道感染。2.4.2綜合護理方法（1）腦復蘇護理心肺復蘇(CPR)成功后腦功能恢復是持續(xù)生命支持的核心，腦復蘇措施主要是防治腦水腫和顱內(nèi)壓增高，阻斷再灌注損傷，保護和促進腦細胞功能恢復。A）亞低溫治療研究顯示亞低溫治療可改善心肺復蘇后患者的腦功能，是一種非常有前景的治療措施。治療時程即亞低溫治療的持續(xù)時間。目前權(quán)威看法是，如果無嚴重并發(fā)癥，不伴有顱高壓的患者24h為其適宜時程；而伴有顱高壓患者，亞低溫治療應該持續(xù)到顱內(nèi)壓正常24h以后。研究發(fā)現(xiàn)復溫過快會加重腦損害，但也不宜過慢，過慢也會增加并發(fā)癥的發(fā)生概率。目前多主張自然復溫，也就是停止亞低溫治療以后，每4h復溫1℃，在12h以上復溫到37℃左右。使用冰帽和冰毯頭部降溫帽包裹于頭部，耳郭用棉墊保護，避免凍傷。軀體冰毯平鋪在床單下面，在冰毯上再鋪兩層中單，每2h翻身1次，翻身時將冰毯和中單放在翻身枕上面，貼近皮膚，保證降溫的效果，同時用棉墊保護局部受壓部位，皮膚情況班班交接清楚[4]。B）脫水療法脫水療法的主要目的是減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。因此脫水劑就要盡早使用，并且持續(xù)5－7d。常用的藥物有甘露醇、速尿、糖皮質(zhì)激素。甘露醇:降顱內(nèi)高壓首選藥。每次0.5－1.0g/kg，每日4－8次。必要時可加用速尿，每次劑量0.5－1.0mg/kg，靜脈注射，每8h1次。其中抗腦水腫作用最強的是腎上腺皮質(zhì)激素。常用藥物為地塞米松，靜脈給藥用藥后12－36h起效，4－5日作達高峰。一般首次給予10－15mg，之后根據(jù)情況5mg/4－6h。需注意最初1－2日脫水劑用量要足量；心腎功能不全時，禁用甘露醇；存在低血容量時，選用低分子右旋糖酐和白蛋白等，同時需注意水、電解質(zhì)平衡，防治其他可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。C）藥物治療依達拉奉、維生素C等作為自由基清除劑可抑制過氧化作用，從而保護腦組織減輕腦水腫[5］；鈣拮抗劑可特異性的減少鈣內(nèi)流，從而保護腦細胞，常用藥物為尼莫地平，另外，硫酸鎂也被作腦保護劑得到廣泛應用，其作用機制與阻止鈣內(nèi)流有關(guān)；除上述藥物外，神經(jīng)節(jié)苷脂、胞二磷膽堿、納洛酮等藥物也被廣泛應用[6］。（2）心理護理病人經(jīng)歷了心肺復蘇搶救后，使患者產(chǎn)生恐懼心理，害怕再經(jīng)歷一次痛苦，應用氣管插管及呼吸機時患者失去語言交流能力，難以表達自己要求，使患者恐懼焦慮心理加劇。因此對患者態(tài)度應溫柔、細膩，加強巡視以便注意和了解患者性格特點，通過患者眼神、表情理解意圖，使病人有安全感，并為病人創(chuàng)造良好安靜的治療環(huán)境，避免惡性刺激。同時對家屬進行安慰和解釋，讓患者與家屬有一定時間的接觸，減輕孤獨感，增強病人治病的信心，從而配合治療。對于應用鎮(zhèn)靜陣痛的患者，每天定時停止鎮(zhèn)靜治療，喚醒患者一次，和家屬一起做好患者的解釋工作，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（3）呼吸系統(tǒng)監(jiān)測與護理A）一部分心肺復蘇患者需機械通氣輔助治療，護士應做好機械通氣的護理。氣管切開或插管時應徹底清潔呼吸道、口腔、鼻腔，固定好氣管內(nèi)套管和插管消毒，保持裝置無菌。同時做好人工呼吸道的管理，充分濕化氣道，呼吸機濕化溫度為32℃～35℃，霧化吸入每天2次，并及時從氣管內(nèi)吸出呼吸道分泌物，吸痰動作應輕而快，同時注意分泌物量及性質(zhì)。吸痰前后均先吸純氧2分鐘，吸痰后還要吸凈口咽鼻腔分泌物，防止分泌物流入氣道，增加肺部感染發(fā)生的危險，凡與氣道直接接觸的操作均須無菌進行。B）患者的頭部稍后仰，協(xié)助其每1～2小時變換頭部位置，避免氣管導管過度壓迫咽喉部。氣管導管套囊定時放氣(4～6h)。注意觀察有無呼吸道梗阻。妥善固定氣管插管或氣管切開套管，標明導管的深度，隨時檢查。尤其是對患者進行護理操作后，防止其脫出。適時對呼吸道加溫和濕化，及時吸痰，保持導管通暢，吸痰時避免吸痰管插入時間過長及過深，吸痰前后應充分供氧。C）病情允許的情況下，每1～2小時翻身扣背1次，防止患者發(fā)生肺炎、肺不張等肺部并發(fā)癥。避免患者咬傷舌及口唇，可用牙墊預防，定時清理鼻腔、口腔分泌物，并用洗必泰棉球進行口腔護理。D）定時復查血氣分析，及時調(diào)整呼吸機參數(shù)，保證患者充分氧供及減少機械通氣引起的肺損傷。監(jiān)測血氧飽和度，如低于88%，及時通知醫(yī)生，采取相應措施。（4）循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測與護理A）病情監(jiān)護復蘇初期循環(huán)系統(tǒng)常不穩(wěn)定，患者有再次心跳停止或發(fā)生惡性心律失常可能，故應加強心電監(jiān)護，嚴密觀察心率、心律及血壓的變化，如在監(jiān)護過程中突然出現(xiàn)惡性心律失?；蛟俣刃奶E停，一方面馬上向醫(yī)生報告，另一方面應立即除顫，并進行心臟按壓等心肺復蘇救生措施，以免延誤搶救時機。B）?？谱o理建立靜脈通路，行頸內(nèi)外靜脈置管，減少血管活性藥物對外周靜脈的刺激。給予中心靜脈壓監(jiān)測，維持90～100/60～70mmHg有效血壓。并做好防治低血壓、心律失常和左心功能不全三方面觀察。C）理化檢查監(jiān)護鉀、鈉、鈣是影響心臟電生理的重要電解質(zhì)，治療上很重視調(diào)整其平衡，所以從靜脈補充時應注意心電圖變化，密切觀察高、低血鉀癥狀出現(xiàn)，并立即報告醫(yī)生。另一方面還要注意，特別是補鉀對血管的刺激較大，應選用較大的靜脈或中心靜脈，同時注意補鉀的速度。D）藥物應用觀察心肺復蘇術(shù)后常用藥物升壓、強心、調(diào)整心率、利尿、脫水、鎮(zhèn)靜，如異丙腎上腺素、多巴胺、速尿、甘露醇、丙泊酚、胰島素等藥物，輸注過程中要及時關(guān)注患者的各項指標變化，控制好速度，及時觀察，及時和醫(yī)生溝通，并注意各種藥物注意事項及并發(fā)癥，保障用藥安全。（5）神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測與護理監(jiān)測體溫變化，觀察患者神志、瞳孔變化以及有無光反射、球結(jié)膜水腫，可用眼藥水滴眼、眼藥膏涂眼、油紗覆蓋眼部。觀察患者有無抽搐發(fā)作，發(fā)作的性質(zhì)、時間、頻率等，同時觀察患者對刺激有無反應。每小時觀察瞳孔及意識變化，及時記錄，及時觀察，及時報告醫(yī)生并處理。（6）營養(yǎng)支持護理在充分復蘇和血流動力學穩(wěn)定后盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)，入科后第2天即開始腸內(nèi)營養(yǎng)，鼻飼能全力500ml/d，鼻飼時取半臥位，采用鼻飼泵控制速度20ml/h，每4h監(jiān)測胃內(nèi)殘留量，病人潴留量50ml～100ml。血糖在胰島素使用情況下控制在7.0mmol/l～11.3mmol/l，無腹脹腹瀉發(fā)生，腸鳴音4/min。第3天增加鼻飼速度至40ml/h，胃內(nèi)殘留在100ml以下，第4天鼻飼能全力1500ml，腸內(nèi)每天提供6300KJ，為病人的進一步治療提供物質(zhì)基礎。拔除氣管插管后予口服流質(zhì)，逐步過渡到普食，鼓勵病人食用一些高蛋白流質(zhì)食物（如牛奶、魚湯）[7]。（7）泌尿系統(tǒng)監(jiān)測與護理給予患者留置導尿，每天進行外陰部護理；監(jiān)測每小時尿量及24h出入水量，注意觀察尿的性質(zhì)。監(jiān)測腎功能(血尿素氮、血肌酐及血、尿電解質(zhì)濃度等[8])。2.5統(tǒng)計學分析方法用EXCEL和建立數(shù)據(jù)庫，SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用率、構(gòu)成比進行描述，定量資料的描述采用均數(shù)±標準差對其進行描述，率的比較用卡方檢驗進行統(tǒng)計學差異檢驗，檢驗水準α=0.05。3研究結(jié)果3.1一般資料觀察組復蘇成功率為73.33%（22/30），明顯高于對照組的33.33%（10/30），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。心肺復蘇預后與患者的年齡、病因、心跳驟停至復蘇開始的時間、自主循環(huán)恢復的時間、意識狀態(tài)，患者的配合程度，為心肺復蘇預后的主要影響因素。（P<0.05）。表3-1兩組患者心肺復蘇情況比較組別N成功例數(shù)（n）成功率（%）成功后死亡（n）死亡率（%）觀察組32273.33418.18對照組31033.33660.003.2心肺復蘇預后影響因素分析心肺復蘇預后與患者的年齡、病因、心跳驟停至復蘇開始的時間、自主循環(huán)恢復的時間、意識狀態(tài)，患者的配合程度，為心肺復蘇預后的主要影響因素。（P<0.05）。（1）年齡。表3-2年齡對心肺復蘇術(shù)的影響年齡成功例數(shù)成活例數(shù)比例≤60181688.89〉8010220（2）復蘇開始時間。表3-3開始時間對心肺復蘇術(shù)的影響開始時間病例數(shù)成功例數(shù)/比例成活例數(shù)/比例≤5min4030/75%22/55%〉5min204/20%1/5%（3）自主循環(huán)恢復時間。表3-4自主循環(huán)恢復時間恢復時間成功例數(shù)成活例數(shù)/比例≤10min2618/69.23%10～302214/63.64〉30min120/0%（4）意識狀態(tài)。表3-5患者意識狀態(tài)意識狀態(tài)成功例數(shù)成活例數(shù)/比例清醒1616/100%淺昏迷108/80%深昏迷10/0%（5）患者配合程度。表3-6患者配合程度是否配合病例數(shù)成功例數(shù)比例是403587.5%否20420%4討論4.1心臟驟停的判斷心臟驟停突然出現(xiàn)，常常被護士首先發(fā)現(xiàn)?；颊弑憩F(xiàn)為神志突然消失，呼吸停止或喘息、面色發(fā)紺，大動脈搏動消失。瞳孔散大心跳驟停4分鐘內(nèi)進行CPR，成功率可達32%，延遲在4分鐘以上，成功率僅17%。機體在嚴重缺氧條件下，各重要臟器均在短時間內(nèi)迅速發(fā)生退行性變，其中腦組織神經(jīng)細胞對缺氧最敏感，大腦皮質(zhì)在完全缺氧、缺血狀態(tài)下，如超過4～6min就可造成永久性損害。因此，一旦患者出現(xiàn)呼吸、心跳停止，應不失時機地建立人工氣道。保證呼吸通暢、迅速恢復有效循環(huán)，同時，盡快進行胸外心臟按壓及建立靜脈通道，對患者實施基礎生命支持（BLS），在這個階段，急診護士往往最先接觸到患者，而此時也是患者能復蘇成功的黃金時間。因此急診急救護士及時、敏銳的反應、嫻熟的操作技術(shù)是提高患者生存率的重要因素。在最短的時間內(nèi)判斷患者的是否心跳驟停，為下一步及時正確的實施心肺復蘇提供了寶貴的時間。4.2盡可能早的實行有效CPR技術(shù)對心跳驟?；颊呒霸缡┬谢镜腃PR：立即將患者去枕平臥，頭后仰臥在硬板床或平地上，打開氣道，采用仰頭舉頜法，立即清除口鼻、呼吸道異物，保持呼吸道通暢，即刻口對口人工呼吸仍為首選，適合現(xiàn)場急救。目前主張推廣使用口咽通氣管，減少與患者口唇的直接接觸，減少感染機會，如有條件可使用球囊一面罩人工呼吸，調(diào)整好潮氣量6-7ml/kg，約500ml。緊急供氧，氧流量8-10L/min。如在院內(nèi)，應立即氣管插管行呼吸機給氧，注意插管時呼吸中斷時間應少于30s，如插管時間超過1min，必須調(diào)節(jié)通氣及氧濃度。胸外心臟按壓，心臟按壓頻率：成人100次/分，強度以胸骨下陷4-5cm，允許胸壁充分彈性復位，并保證按壓的連續(xù)性。按壓的位置會影響到復蘇的效果，簡便的確定方法為胸部正中乳頭連線水平（嬰兒為緊貼乳頭連線下方水平）。對于按壓與通氣的比例問題，2005國際心肺復蘇與心血管急救指南建議對所有年齡段病人實施單人CPR，對于成人實施雙人CPR時均按照30：2比例給予按壓與通氣。對于嬰兒和兒童雙人CPR，則應給予15：2的按壓與通氣。4.3盡早電除顫電除顫已成為基本生命支持的重要部分。成功除顫強調(diào)越早越好，在心跳停頓后3min內(nèi)施行除顫。傷病者的生存機會勝過接受其他治療。許多學者認為，在心跳驟停1min行電除顫，復蘇的存活率約90%，延遲1min，復蘇存活率下降7%-10%。遲至12-15min后電除顫很難奏效。若心臟電機械分離或心室停顫，嚴禁除顫，因可引起副交感神經(jīng)介質(zhì)釋放，減少心肺復蘇的成功率。但對>5min的室顫者也應在積極配合胸外心臟按壓，并在使用復蘇藥物治療的同時，不失時機地進行電擊除顫，一部分患者仍有可能成功。護理人員應掌握除顫的操作程序并及時做好相應的配合。新指南根據(jù)最新的臨床試驗結(jié)果做出以下修訂：現(xiàn)場有自動除顫儀（AED）的情況下，任何人目擊成人突然意識喪失，應立即除顫。當有1人以上參與搶救時，1人實施CPR直至AED到位，電極連接完畢并分析心律；新指南建議一次電擊后應該立即進行CPR。而心跳檢查應在實施5個周期CPR后進行。成人室顫和無脈惟室速時，給予單向波除顫能量360J。早期臨床試驗表明，使用150J的雙相波電除顫即可有效終止院前發(fā)生的室顫。低能量的雙相波電除顫有效，而且終止室顫的效果與高能量單相波除顫相似或更有效。4.4盡早建立靜脈通道最佳給藥途徑：首選上腔靜脈系統(tǒng)，尤其肘窩靜脈，此處血管粗大，易于穿刺成功且不影響CPR的進行。藥物到達心內(nèi)路徑短、發(fā)揮作用快。護士應在最短的時間內(nèi)建立兩條靜脈通道，以便于搶救用藥。在沒有開通靜脈之前，也可選用氣管內(nèi)給藥。應用時注意：①藥物用細長導管注入到氣管的遠端，注藥后至少做3次過度通氣，以保證藥物向遠端分布。②藥物劑量為靜脈給藥劑量2～2.5倍，藥物容量0.5～5ml，不超過10ml。③禁用鈣鹽、碳酸氫鈉等刺激性藥物。由于復蘇患者遠端肢體血流減退，不宜選用遠端靜脈給藥．尤其是下肢。肢體套管針開放靜脈通道因其操作快速、簡便、安全，已成為CPR病人復蘇處理時的首選措施。CPR過程中使用留置針連接三通管，使靜脈通道在整個急救中分秒必爭，一次到位。既保證輸入液體的質(zhì)量，更便于固定。所以護士對此項技術(shù)要熟練掌握。深靜脈置管術(shù)在危重病中的應用己基本取代了傳統(tǒng)的靜靜切開術(shù)，是病人給藥、輸血、輸液、靜靜內(nèi)營養(yǎng)、血液動力學監(jiān)測等的重要途徑。4.5藥物的應用4.5.1腎上腺素是公認的CPR首選藥物它可使停搏的心室產(chǎn)生自發(fā)性收縮，促使心室顫動的細波轉(zhuǎn)為粗波，便于電復律，興奮a受體，提高主動脈舒張壓，使心肌和腦血流量增多，興奮B受體，增加心肌收縮力。腎上腺素的用藥劑量問題在近年來有不同的觀點和看法。有主張在心肺復蘇時應大劑量（0.2mg/kg）使用腎上腺素，認為過去所推薦的常規(guī)劑量（0.02mg/kg）偏小難以達到理想的主動脈舒張壓及冠狀動脈灌注壓。也有人主張在CPR同時立即給予腎上腺素3mg靜注，無效時每隔3-5min重復使用，可持續(xù)使用2mg、4mg、8mg遞增法，最大用量可達12mg。藥物手冊中介紹的靜脈用量為每次0.5-1.0mg。美國心臟學會2000年修訂的“心肺復蘇指南2000”新標準建議：其劑量仍維持每3-5minlmg。4.5.2碳酸氫鈉應延時、慎用有學者認為復蘇>10min給5%碳酸氫鈉50ml是安全有效的，復蘇>15min時補堿已成為必要的治療措施。多數(shù)學者認為不應常規(guī)應用碳酸氫鈉，應用碳酸氫鈉的劑量和時機應根據(jù)血氣分析決定。護士應及時采取血標本送檢，為患者用藥提供正確的依據(jù)。4.5.3應選用含糖液體除非有低血糖證據(jù)，否則不用含糖液體近年來研究發(fā)現(xiàn)，應用含糖液體可使心跳驟停存活者的神經(jīng)病學結(jié)果惡化。動物實驗證明，此期間機體對糖利用不佳，存在胰島素抵抗現(xiàn)象，輸入含糖液體可損害腦細胞，延遲CPR搶救成功率。護士在建立靜脈通道時應選用生理鹽水、林格液等。4.5.4脫水劑的應用心肺復蘇成功，應在限水的基礎上進行脫水治療。脫水利應在腎功能良好、血壓維持在80/50mmHg以上時盡早應用。在應用甘露醇等脫水治療期間應注意輸注速度，在規(guī)定時間內(nèi)完成輸注。4.6心臟復蘇后的護理4.6.1早期進行腦保護，重視腦復蘇的作用部分患者獲心肺復蘇成功，但終因不可逆性腦功能損害而致死亡或遺留有嚴重的后遺癥．因此腦復蘇至關(guān)重要。