2023經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后抗血小板治療進(jìn)展

2023經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后抗血小板治療進(jìn)展經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneouscoronaryinterventionPCI)術(shù)后抗血小板治療的目的是預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，但面臨著出血風(fēng)險。如何優(yōu)化PCI術(shù)后抗血小板治療始終是臨床實(shí)踐日常面對的問文簡要評述2023年發(fā)表的相關(guān)臨床研究[1-21],為臨床實(shí)踐提供參考。2023年發(fā)表了3項(xiàng)個體化評估出血和缺血風(fēng)險的研究[1-3]。第一項(xiàng)研究評估了1326例年齡≥65歲患者的結(jié)果顯示，虛弱并不影響PCI后12個月和30個月雙聯(lián)抗血小板治療(dual-antiplatelettherapy,DAPT)的效果[1]第二項(xiàng)研究評估了6212例心肌梗死后計(jì)劃接受為期1年P(guān)2Y12受體拮抗劑治療的患者，是否可以利用患者報告的往服藥行為，開發(fā)預(yù)測模型來預(yù)測口服P2Y12受體拮抗劑的1年不依從性[2]。研究顯示，盡管增加了患者報告的變量，但是建立的預(yù)測P2Y12作為不良預(yù)后預(yù)測指標(biāo)的效力，結(jié)果顯示其是一個有前景的生物標(biāo)志物評述這3項(xiàng)研究再次提示強(qiáng)化抗血小板治療常伴隨出血風(fēng)險增加，2023年發(fā)表的1項(xiàng)研究評估了PCI后與替格瑞洛相關(guān)的呼吸困難而停藥發(fā)生率、預(yù)測因素和結(jié)果[4]。顯示約1/10的患者出現(xiàn)與替格瑞洛亞洲人種(低風(fēng)險)、吸煙、既往PCI、高膽固醇血癥、既往冠狀動脈旁路評述：替格瑞洛是PCI患者中研究最廣泛的強(qiáng)效口服抗它可逆地與P2Y12受體結(jié)合，起效和抵消作用更快。除了出血風(fēng)險增加以外，呼吸困難是患者停用替格瑞洛的最常見原因。呼吸困難這3.1縮短DAPT時間2023年發(fā)表了5項(xiàng)縮短DAPT時間的研究[5-9]。第一項(xiàng)研究評估短DAPT時間的可能性，結(jié)果顯示3~6個月DAPT組的凈不良臨床事件不劣于12個月DAPT組[5]。第二項(xiàng)研究納入11項(xiàng)試驗(yàn)共9006例高出血風(fēng)險的PCI患者進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果與≥6個月的DAPT方案相比，1或3個月的縮短DAPT方案的出血發(fā)生率和心血管死亡率較低，缺血事件發(fā)生率不增加[6]。第三項(xiàng)研究將4579例高出血風(fēng)險患者隨機(jī)分為簡化抗血小板組2295例(DAPT1個月后單用阿司匹林或標(biāo)準(zhǔn)抗血小板組2284例(DAPT12個月后單用阿司匹林),評估PCI后15個月時的臨床轉(zhuǎn)歸[7],結(jié)果第四項(xiàng)研究將3056例(男2428例，女628例)接受PCI的ACS患者分為兩組，一組應(yīng)用3個月阿司匹林加替格瑞洛后再單用替格瑞洛9第五項(xiàng)研究評估1個月和3個月DAPT在長期口服抗凝治療PCI患者中的效果[9]。在PCI后1~12個月，1個月DAPT方案的全因死亡或心物(阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷還是替格瑞洛);如何選擇阿司匹林或氯吡格2023年發(fā)表了9項(xiàng)無阿司匹林策略相關(guān)的研究[10-18],其中5項(xiàng)在5項(xiàng)試驗(yàn)4685例復(fù)雜PCI患者中評估了1~3個月DAPT后P2Y12受低[10]。第二項(xiàng)研究納入5403例患者，隨機(jī)將PCI后6~18個月無事件發(fā)生第三項(xiàng)研究納入7119例患者，評價替格瑞洛單藥治療相對于DAPT的臨床獲益[12]。結(jié)果顯示，與持續(xù)DAPT相比，PCI后3個月停用阿司匹林并維持替格瑞洛單藥治療可減少高出血風(fēng)險和低出血風(fēng)險患者的第四項(xiàng)分析納入7項(xiàng)試驗(yàn)24325例患者,比較了P2Y12受體拮抗劑與阿司匹林治療作為長期預(yù)防心血管事件的療效[13]。結(jié)果顯示，P第五項(xiàng)研究納入5438例PCI患者，評估了氯吡格雷或阿司匹林單藥治療的長期結(jié)果[14]。隨訪5年顯示，氯吡格雷單藥治療組的主要不良是真正的無阿司匹林策略，即在PCI圍術(shù)期時就實(shí)施；另一個問題如何選擇P2Y12受體拮抗劑(氯吡格雷或替格瑞洛),這會是將來的研究重點(diǎn)。2023年發(fā)表的9項(xiàng)研究中有2項(xiàng)研究評估P2Y12受體拮抗劑單藥治療合并糖尿病患者的結(jié)果[15-16]。一項(xiàng)評估了5997例PCI合并糖尿病患者在1個月DAPT后接受氯吡格雷單藥治療的安全性和有效性[15]。結(jié)果顯示，與12個月DAPT相比，1個月DAPT后的氯吡格雷單藥治療另一項(xiàng)事后分析在5438例PCI患者結(jié)局評估了氯吡格雷和阿司匹林對合并糖尿病和未合并糖尿病患者的心血管結(jié)局[16]。隨訪24個月，無評述：冠心病患者中大約20%以上合并糖尿病，后者是影響患者預(yù)后使在合并糖尿病的冠心病高危人群，無阿司匹林P2Y12受體拮抗劑2023年發(fā)表的9項(xiàng)研究中還有2項(xiàng)研究分別評估了使用其他藥物替代阿司匹林的價值[17-18]。一項(xiàng)研究評估了4551例肌鈣蛋白陰性的中國冠心病患者吲哚布芬DAPT方案和阿司匹林DAPT方案的臨床結(jié)果[17]。另一項(xiàng)概念驗(yàn)證試驗(yàn)探討了200例ACS患者PCI術(shù)后立即應(yīng)用強(qiáng)效P2Y12受體拮抗劑聯(lián)合秋水仙堿治療的可行性[18]。結(jié)果顯示，除了強(qiáng)效P2Y12受體拮抗劑外,PCI后第2天停用阿司匹林治療并給予低劑量秋評述：應(yīng)用阿司匹林的替代劑型國外已有報量隨機(jī)臨床研究鮮有報道。復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院發(fā)表的這項(xiàng)研究[17]的意2023年發(fā)表了2項(xiàng)抗血小板降級治療的研究[19-20]。一項(xiàng)薈萃分析納入32項(xiàng)試驗(yàn)103497例ACS患者并評估了短期(≤6個月)DAPT策略和DAPT降級策略[19]。結(jié)果在ACS患者中，非導(dǎo)向降級策略組的主要不良心血管事件和出血事件風(fēng)險最低，而短期DAPT后使用P2Y12另一項(xiàng)研究薈萃分析了4項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)共10133例ACS患者,比較降級治療與標(biāo)準(zhǔn)DAPT治療[20]。結(jié)果顯示，DAPT降級策略組的缺血和出血終點(diǎn)事件減少，非導(dǎo)向降級策略出血評述：對ACS患者實(shí)施降級抗血小板治療策略是基于ACS發(fā)生后的前一個階段是以缺血風(fēng)險為主，之后是以出血風(fēng)險為主。這里發(fā)表的2篇薈萃分析均顯示，常規(guī)降級治療策略主要不良心血2023年發(fā)表的一項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)將5302例PCI術(shù)后患者隨機(jī)分為基評述：約30%接受氯吡格雷治療的患者存在高血小板反應(yīng)性，這些患者可能是CYP2C19LOF等位基因攜帶者。這項(xiàng)研究實(shí)際上是比較標(biāo)準(zhǔn)DAPT和基因?qū)虻纳?/p>