從風(fēng)心病心衰

從風(fēng)心病——心衰Presentby趙瑾Other蘇白鴿岳枚王琳袁家佳馬燕吳寸草內(nèi)容介紹病例分析1發(fā)病進(jìn)程-相關(guān)機(jī)制（重點(diǎn)）3發(fā)病機(jī)制與體檢結(jié)果的對(duì)應(yīng)4研究展望5重體力勞動(dòng)后出現(xiàn)心悸、喘憋，伴夜間憋醒，需坐起，診斷為風(fēng)濕性心臟病

患者運(yùn)動(dòng)明顯受限，一次只能系一只鞋的鞋帶，經(jīng)常喘憋，經(jīng)常夜間坐位入睡，多次急診就醫(yī)。病史31年前其間2年前感冒后發(fā)作輕微活動(dòng)即可發(fā)生夜間不能平臥。后發(fā)現(xiàn)二尖瓣狹窄，心房顫動(dòng)，心力衰竭，僅可步行500~600米，上一層樓

間斷呼吸困難31年加重伴咳血3天主訴體檢ThemeGallery

isaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.現(xiàn)癥狀及檢查結(jié)果3天來(lái)咳血痰，尿頻率增加，精神差BP：160/90mmHg，P：64次/分；口唇略發(fā)紺，雙肺可聞及滿肺哮鳴音及少量細(xì)濕羅音；腹部膨隆質(zhì)軟無(wú)壓痛，肝脾觸診不滿意，雙下肢輕度水腫心尖搏動(dòng)彌散，心尖部觸及震顫。叩診心界擴(kuò)大。心律不齊，S1強(qiáng)弱不等，A2=P2，心尖部可聞及III級(jí)雜音；心電圖顯示左室肥厚，房顫，完全右束支阻滯，ST—T改變32年前全身關(guān)節(jié)痛7年前有高血壓無(wú)糖尿病及藥物過(guò)敏史病例分析左心衰竭癥狀1夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸肺淤血高血壓缺氧肺水腫.2腹水、下肢水腫，3輕度右心衰癥狀心律不齊—房顫左室肥厚，房顫，完全右束支阻滯收縮期及舒張期雜音重度二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全、輕度主動(dòng)脈瓣和三尖瓣關(guān)閉不全另診斷房顫、肺動(dòng)脈高壓、左室肥厚二尖瓣狹窄、高血壓風(fēng)心病慢性充血性心力衰竭嚴(yán)重心律不齊右束支傳導(dǎo)阻滯心衰引發(fā)原因慢性充血性心衰前負(fù)荷后負(fù)荷增加射血阻力增加瓣膜返流心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重二尖瓣狹窄高血壓血流阻力增大主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心律失常收縮能力降低心肌損傷風(fēng)濕性心臟病瓣膜功能障礙二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全

主動(dòng)脈瓣、三尖瓣關(guān)閉不全風(fēng)濕性瓣膜病變是一種以間質(zhì)膠原增生為特征的改變,膠原堆積程度與炎癥侵害程度呈正相關(guān),并有透明變性、淀粉樣變和鈣化,是一種難復(fù)性變化。風(fēng)心病心功能不全的原因

瓣膜功能障礙;心肌的結(jié)構(gòu)和功能異常;

神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)功能改變其他誘因的促進(jìn)作用風(fēng)心病心功能不全的機(jī)制較復(fù)雜,至今未完全明了,但總的來(lái)說(shuō)主要與下列因素有關(guān):二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄的典型癥狀：勞力性呼吸困難,原因是:二尖瓣狹窄→左房壓高→肺靜脈壓高→肺間質(zhì),肺泡水腫→通氣不良。二尖瓣狹窄還可引起心律失常、房早、房顫。還因左房排血入左室不暢，左房血栓、脫落形成全身性栓子。其他：肺V高壓→肺A高壓,可出現(xiàn)右心衰

正常二尖瓣和主動(dòng)脈瓣瓣膜的膠原以I型、III型為主,I型膠原含量明顯高于III型膠原的含量在風(fēng)濕性心瓣膜病變中,I型膠原相對(duì)于III型膠原其含量增加更為明顯,I型/III型比值增大。風(fēng)濕性心臟病瓣膜膠原I型/III型比值增大可能是導(dǎo)致瓣膜僵硬、順應(yīng)性下降的主要原因之一。膠原變化是風(fēng)濕性心臟病晚期的主要表現(xiàn)之一,膠原含量增加可導(dǎo)致心瓣膜鈣化研究表明I型膠原有較強(qiáng)富集Ca-+的能力,其含量增大可增強(qiáng)膠原蛋白對(duì)鈣化初始階段的效應(yīng),對(duì)磷酸鈣鈣化起指導(dǎo)作用。風(fēng)濕性心臟病患者的二尖瓣瓣膜中I型膠原相對(duì)于III型膠原其含量增加更為明顯,病變發(fā)展到鈣化的可能性也就更大。心瓣膜鈣化心肌結(jié)構(gòu)和功能的異常心肌細(xì)胞凋亡心肌細(xì)胞二級(jí)結(jié)構(gòu)改變能量代謝及利用障礙興奮收縮---偶聯(lián)障礙心肌細(xì)胞凋亡各種損傷可誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡（AP）,如缺血再灌注,機(jī)械牽張和由心瓣膜病變引起的壓力，負(fù)荷超載等。心瓣膜病慢性壓力負(fù)荷過(guò)重心肌細(xì)胞AP細(xì)胞數(shù)目減少&心肌組織纖維化心肌功能障礙風(fēng)濕性心瓣膜病患者的心肌細(xì)胞或心瓣膜發(fā)現(xiàn)有AP，且心功能愈差凋亡細(xì)胞愈多,其陽(yáng)性程度愈高研究認(rèn)為風(fēng)濕性心瓣膜病患者的心肌細(xì)胞中AP的發(fā)生通過(guò)風(fēng)濕活動(dòng)反復(fù)發(fā)作而引起瓣膜充血腫脹、纖維化及腱索乳頭肌的粘連,均可誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡。

AP在風(fēng)心病患者中的表現(xiàn)值得引起重視,可進(jìn)一步從另一全新角度揭示風(fēng)心病的發(fā)生發(fā)展中的病理生理新機(jī)制心力衰竭時(shí)的凋亡代償期：AP導(dǎo)致心肌肥厚與后負(fù)荷不匹配進(jìn)一步刺激重塑與凋亡衰竭期：AP可致心室壁變薄，心室進(jìn)行性擴(kuò)大

心肌細(xì)胞二級(jí)結(jié)構(gòu)改變風(fēng)濕性心臟病心肌的病理改變發(fā)生于細(xì)胞水平的變化包括心肌細(xì)胞和非心肌細(xì)胞,心肌細(xì)胞重構(gòu)；心肌間質(zhì)重構(gòu)有炎性刺激激發(fā)免疫反應(yīng),有瓣膜病變所致血流動(dòng)力學(xué)改變有心肌內(nèi)血管內(nèi)膜增生引起缺血性病變,這些綜合因素所致心肌細(xì)胞本身及細(xì)胞外基質(zhì)出現(xiàn)病理性改變結(jié)構(gòu)改變具體表現(xiàn)間質(zhì)纖維過(guò)度增生、小血管壁增厚、管腔狹窄、周?chē)性錾w維結(jié)締組織包繞伴炎細(xì)胞浸潤(rùn)心肌細(xì)胞有肥大及萎縮也有壞死性變化以二尖瓣關(guān)閉不全為主心肌中則以心肌細(xì)胞肥大為主,以二尖瓣狹窄為主心肌中則以心肌細(xì)胞萎縮為主膠原變化心肌的膠原主要是I型、III型膠原,分布于心肌細(xì)胞之間及結(jié)締組織間質(zhì)中。I型膠原的張力及回彈決定著心肌舒張和收縮的僵硬度;III型膠原分子與心肌的延伸性有關(guān),具有維持心室?guī)缀螛?gòu)型的作用。心肌少量I型膠原的增加明顯增加了心肌的僵硬度,III型膠原的增加可增加心室的順應(yīng)性,膠原類(lèi)型比例的變化導(dǎo)致了相應(yīng)的結(jié)構(gòu)和功能的改變I型/III型心肌順應(yīng)性能量代謝及利用障礙ATP生成及儲(chǔ)存減少ATP的“妙用”是一種重要的內(nèi)源性擴(kuò)血管物質(zhì)ATP有明顯的擴(kuò)張肺動(dòng)脈血管的作用肺動(dòng)脈高壓利用障礙心肌收縮蛋白是心肌收縮與舒張功能的直接承擔(dān)者,人類(lèi)心臟胚胎發(fā)育過(guò)程中,心室肌中同時(shí)含有VMLC-1、VMLC-2及AMLC-1、AMLC-2,出生后一年左右,AMLC-1及AMLC-2完全消失。RHD心衰患者心室肌發(fā)現(xiàn)有61.54%患者心室肌中同時(shí)出現(xiàn)AMLC-1、AMLC-2兩種肌球蛋白輕鏈亞型的表達(dá)由于成人心肌細(xì)胞屬無(wú)分化功能細(xì)胞,正常情況下蛋白的合成速度較慢,當(dāng)心臟處于超負(fù)荷狀態(tài)時(shí),很多蛋白轉(zhuǎn)為胎兒型及成人型同工蛋白,同時(shí)代償了由于VMLC-1、VMLC-2含量下降所造成的心肌舒縮功能的降低,參與了心衰的代償過(guò)程,但研究表明,AMLC-1、AMLC-2兩種收縮蛋白的出現(xiàn)并未使RHD患者的心肌收縮功能有明顯的改善。提示RHD心衰時(shí)壓力、容量負(fù)荷的增加及心肌收縮力的下降導(dǎo)致的室壁應(yīng)力的增加是刺激機(jī)體異位合成同工蛋白的重要因素之一教材提出：肌球蛋白重鏈MHC的研究不足以說(shuō)明ATP酶活性的降低興奮收縮---偶聯(lián)障礙肌漿網(wǎng)攝取、儲(chǔ)存、釋放Ca2+能力（略）Ca2+內(nèi)流障礙Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合障礙心肌肌鈣蛋白T(cTnT)釋放入血液循環(huán)是心肌細(xì)胞損傷的高靈敏和高特異性的標(biāo)志，可能與長(zhǎng)期瓣膜病變,致心腔壓力增大、心肌內(nèi)血管間隔增大、心肌部分變性、纖維化及出現(xiàn)小塊的非鄰近區(qū)域的心肌壞死有關(guān)用于早期診斷肺動(dòng)脈高壓及高血壓血流動(dòng)力學(xué)細(xì)胞因子的調(diào)控

一般認(rèn)為：血流動(dòng)力學(xué)改變所致肺靜脈血回流受阻和壓力升高反射性引起肺小動(dòng)脈痙攣,肺動(dòng)脈內(nèi)壓力升高;反復(fù)的肺小動(dòng)脈痙攣和高壓導(dǎo)致血管壁纖維組織增生,管腔變窄使肺動(dòng)脈高壓轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性現(xiàn)在觀點(diǎn)：缺氧、藥物和血流動(dòng)力學(xué)異常等因素使肺血管壁細(xì)胞間的生長(zhǎng)調(diào)控發(fā)生改變,成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞增生,膠原和彈力纖維合成異常增多沉積,導(dǎo)致肺血管壁增厚、管腔狹窄,非肌性肺小動(dòng)脈數(shù)目減少,而肌性肺小動(dòng)脈數(shù)目增多,

肺血管的阻力明顯增加肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)生機(jī)理肺血管病理分級(jí)細(xì)胞因子患CHF時(shí),心排血量減少,外周血流量減少,組織器官缺血缺氧,細(xì)胞內(nèi)酸中毒,以及大量自由基和炎癥細(xì)胞因子的釋放,造成機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的破壞,進(jìn)而使血管內(nèi)皮損傷和功能紊亂。ET-1是體內(nèi)目前所知最強(qiáng)的內(nèi)源性縮血管活性肽，

可使血管收縮、局部缺血。vWF

的主要功能是促進(jìn)血小板與血管壁的粘附,bFGF、VEGF等細(xì)胞生長(zhǎng)因子及血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管周細(xì)胞在風(fēng)心病心肌中參與間質(zhì)血管的改建

細(xì)胞因子調(diào)控循環(huán)鏈血管收縮局部缺血ET-1vWF血小板黏附加重CHF加重心律失常及房顫一瓣膜病損及心臟擴(kuò)大二心肌缺血缺氧三竇房結(jié)、傳導(dǎo)束病變機(jī)理A高兒茶酚胺血癥,兒茶酚胺升高,可使細(xì)胞內(nèi)CAMP升高,加重心律失常.BC左室擴(kuò)大常伴心肌代償性肥厚及心肌缺血,使心肌細(xì)胞電不穩(wěn)定并干擾正常細(xì)胞電活動(dòng),易形成某種形式的折返環(huán)低鉀可使心肌細(xì)胞靜息電位增加,動(dòng)作電位和不應(yīng)期延長(zhǎng),增加了心肌的電不穩(wěn)定性,使折返性心律失易發(fā)生。房顫房顫左房?jī)?nèi)徑擴(kuò)大二尖瓣口面積左房平均壓升高胞外B-AR激動(dòng)劑(兒茶酚胺)+B-ARB-AR被激活與Gs蛋白結(jié)合激活G蛋白激活A(yù)CATP水解生成cAMP

調(diào)節(jié)心肌收縮與舒張病理情況下,B-AR復(fù)合體每一組成部分的功能改變,將會(huì)影響整個(gè)B-AR復(fù)合體的信息傳遞能力,從而影響心肌的舒縮功能。研究發(fā)現(xiàn)在擴(kuò)張型心肌病患者充血性心力衰竭時(shí),心肌B-AR失敏神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)其他誘因風(fēng)心病—心衰BECDA情緒因素感染不良生活習(xí)慣其他過(guò)度勞累癥狀機(jī)制與體檢結(jié)果間的對(duì)應(yīng)二尖瓣狹窄體檢心尖部S1亢進(jìn),開(kāi)放拍節(jié)(OS),在OS之后有舒張期雜音。WHY？左房高壓,使得二尖瓣在關(guān)閉之前,處于最大開(kāi)放狀態(tài),左室收縮時(shí),二尖瓣從最大開(kāi)放狀態(tài)→關(guān)閉,使S1亢進(jìn)。有S1亢進(jìn)的二尖瓣狹窄,通常提示瓣膜狹窄還不那么嚴(yán)重。在收縮期前,左房收縮,沖向二尖瓣血流可能使S1亢進(jìn)加強(qiáng)。癥狀對(duì)應(yīng)心尖部隆隆樣舒張期雜音(DM)血流在心臟收縮時(shí)由左室向左房的返流,所以以往也將關(guān)閉不全的雜音稱(chēng)為返流性雜音心衰無(wú)糖尿病史小動(dòng)靜脈破裂水鈉潴留排除代謝性酸中毒咳血痰小便次數(shù)增多癥狀機(jī)制直接死亡原因呼吸困難肝腎損害冠心病、心衰等心臟疾病心律失常其他心衰引發(fā)原因慢性充血性心衰前負(fù)荷后負(fù)荷增加射血阻力增加瓣膜返流心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重二尖瓣狹窄高血壓血流阻力增大主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心律失常收縮能力降低心肌損傷風(fēng)濕性心臟病風(fēng)心病到心衰風(fēng)濕熱感染YourText二尖瓣狹窄YourText左房高壓癥狀YourText心衰癥狀YourText第1個(gè)10年第2個(gè)10年第3個(gè)10年第4個(gè)10年。

綜上所述,風(fēng)心病心肌功能不全的發(fā)病機(jī)制是多因素和多環(huán)節(jié)的。但從基因水平看,主要與心肌組織內(nèi)基因的選擇性或異常