抗菌藥物管理與合理應用

抗菌藥物管理與合理應用

主要內容一、抗菌藥物的研發(fā)現(xiàn)狀二、抗菌藥物應用指導原則三、細菌耐藥的現(xiàn)狀四、耐藥菌感染的抗菌藥物合理應用抗菌藥物發(fā)展史1928年英國細菌學家弗萊明首先發(fā)現(xiàn)青霉素。1935年德國學者多馬克氨苯磺胺1941年英國病理學家弗洛里與生物化學家錢恩實現(xiàn)對青霉素的分離與純化。1942年美國制藥企業(yè)開始進行大批量生產(chǎn)1944年9月中國第一批國產(chǎn)青霉素誕生1945年弗萊明、弗洛里和錢恩共同榮獲諾貝爾生物學或醫(yī)學獎。瓦特和蒸汽機美國國家科學院醫(yī)學委員會第一任主席Dr.WalshMcDermott“20世紀抗菌藥物的誕生如同18世紀瓦特發(fā)明蒸汽機一樣，意義重大。”InfectiousDiseasesSocietyofAmerica(IDSA).ClinicalInfectiousDiseases2011;52(S5):S397–S428.抗菌藥物的誕生和使用標志著人們對疾病的治療進入了一個全新的階段。抗生素使用歷史Enterococcusfaecium(屎腸球菌)Staphylococcusaureus(金黃色葡萄球菌)Klebsiellapneumoniae(肺炎克雷伯菌)Acinetobacterbaumannii(鮑曼不動桿菌)Pseudomonasaeruginosa(銅綠假單胞菌)Enterobacterspecies(腸桿菌)在全球范圍內，“ESKAPE”耐藥已成為患者發(fā)病及死亡的重要原因主要內容一、抗菌藥物的研發(fā)現(xiàn)狀二、抗菌藥物應用指導原則三、細菌耐藥的現(xiàn)狀四、耐藥菌感染的抗菌藥物合理應用新藥研究數(shù)量急劇減少83-8793-9798-0203-0708-1288-921983-2012年，30年來新分子實體合成藥物獲批種類逐年減少InfectiousDiseasesSocietyofAmerica(IDSA).ClinicalInfectiousDiseases2011;52(S5):S397–S428.

抗菌藥物數(shù)量當前抗菌藥物的研發(fā)數(shù)量急劇減少，新藥研發(fā)舉步維艱IDSA制定了宏遠目標——“10X’20”，激勵抗菌藥物的研發(fā)Despitethedesperateneedfornewantibioticstocombatincreasinglydeadlyresistantbacteria,theU.S.FoodandDrugAdministration(FDA)hasapprovedonlyonenewsystemicantibioticsincetheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(IDSA)launchedits10x'20Initiativein2010--andthatdrugwasapprovedtwoandahalfyearsago.二十一世紀以來上市的對耐藥革蘭陽性菌具抗菌活性的新抗菌藥抗菌藥上市國家抗菌活性適應證利奈唑胺Linezolid2000美國MRSA,VRE,PRSPCAP、HAP、SSSI、VRE感染、糖尿病足感染達托霉素Daptomycin2003美國MRSA,萬古敏感腸球菌復雜性皮膚軟組織感染（SSSI）、血流感染、感染性心內膜炎替加環(huán)素Tigecycline2005美國GPC:MRSA,VREGNB:不動有效，銅綠耐藥厭氧菌：有效復雜性皮膚軟組織感染（SSSI）(05)復雜性腹腔感染(cIAI)(05)社區(qū)獲得性肺炎(09)特拉萬星Telavacin2009美國MRSA、VISA、腸球菌復雜性皮膚軟組織感染(09)替利霉素Telithromycin20012004德國美國對紅霉素、青霉素耐藥肺鏈有效AECB、急性細菌性鼻竇炎CAP二十一世紀以來上市的廣譜新抗菌藥抗菌藥上市國家抗菌活性適應證厄他培南Ertapenem2001美國與亞胺培南相仿銅綠、不動、腸球耐藥腹腔感染、盆腔感染、cSSTI、CAP、cUTI比阿培南Biapenem2002日本與亞胺培南相仿腹腔感染、LRTIcUTI多立培南Doripenem20052007日本美國與亞胺培南相仿對銅綠假單胞菌作用略增強復雜性尿路感染復雜性腹腔感染頭孢塔林ceftaroline2010美國第一個上市的對MRSA有效的頭孢菌素，對腸桿菌科細菌的作用與頭孢他啶相仿，糖非發(fā)酵菌無活性急性細菌性皮膚軟組織感染社區(qū)獲得性細菌性肺炎

吉米沙星Gemifloxacin2003美國對多重耐藥肺炎鏈球菌有活性AECB、CAP(包括多重耐藥肺炎鏈球菌所致)巴洛沙星Balofoxacin2002韓國抗菌活性及適應證與環(huán)丙沙星基本相仿半衰期1.7-2.1h帕珠沙星Pazufloxacin2002日本魯利沙星Prulifloxacin2002日本二十一世紀以來上市的廣譜新抗菌藥抗菌藥上市國家抗菌活性適應證頭孢洛林ceftaroline2010美國第一個上市的對MRSA有效地頭孢菌素，對腸桿菌科細菌的作用與頭孢他啶相仿，糖非發(fā)酵菌無活性急性細菌性皮膚軟組織感染（SSSI）社區(qū)獲得性細菌性肺炎Ceftazidime-avibactam2015.2美國對碳青酶烯酶KPC有抑制作用cIAI(復雜性腹腔感染）cUTI(復雜性尿路感染）Ceftolozane-tazobactam2014.12美國

Ceftolozane對銅綠假單胞菌的作用增強，對某些MDR菌株無效cIAI，cUTI主要內容一、抗菌藥物的研發(fā)現(xiàn)狀二、抗菌藥物應用指導原則三、細菌耐藥的現(xiàn)狀四、耐藥菌感染的抗菌藥物合理應用國家衛(wèi)健委（衛(wèi)生部、國家衛(wèi)計委）發(fā)布相關文件2008年：關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知2009年：關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知2011年：多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）2012年：抗菌藥物臨床應用管理辦法2015年：關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》2015年：抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）2016年：遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年）2016年：關于提高二級以上綜合醫(yī)院細菌真菌感染診療能力的通知2017年：關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知2018年：關于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應用管理有關工作的通知醫(yī)院怎么管？——嚴！規(guī)！分級管理分級管理：非限制使用、限制使用、特殊使用“特殊使用”管理：原則：必須經(jīng)具有相應處方權限的醫(yī)師開具處方，并經(jīng)具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關專業(yè)專家會診同意后，方可使用。（《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]10號））藥物：四代頭孢：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利；碳青霉烯類：亞安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南；3.多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；4.抗真菌類：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服劑、注射劑），伏利康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑。關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）“一品雙規(guī)”：同一通用名稱品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種?！?0”、“40”、“35”、“10”：三級醫(yī)院不超過50種，婦產(chǎn)不超過40種，二級、口腔、腫瘤不超過35種，精神病院不超過10種。三代及四代頭孢菌素不得超過5個（口服）、8個（注射）品規(guī)碳青霉烯類不得超過3個品規(guī)氟喹諾酮類不得超過4個（口服）、4個（注射）品規(guī)深部抗真菌類不得超過5個品規(guī)“最嚴格的抗菌藥物管理政策”減少總體用量較大抗菌藥物的品種《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號）《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號）院感怎么辦？——監(jiān)、督！對圍手術期預防性應用的管理重點：嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥定適應證：手術切口類別、手術創(chuàng)傷程度、可能的污染細菌種類、手術持續(xù)時間、感染發(fā)生機會和后果嚴重程度、抗菌藥物預防效果的循證醫(yī)學證據(jù)、對細菌耐藥性的影響和經(jīng)濟學評估等因素。定類別：定時限：在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內或麻醉開始時給藥定時長：1次、1天、2天《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》對特殊藥物管理氟喹諾酮類嚴格掌握臨床應用指征，控制臨床應用品種數(shù)量。逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結果選用該類藥物。嚴控氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。對已有嚴重不良反應報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關注安全性問題。碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素實施專檔管理。填報有關信息?！蛾P于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]10號）對重點人群進行管理重點人群兒童、老年患者、孕產(chǎn)婦方法：1.加強監(jiān)測和評價。2.建立門急診和住院抗菌藥物使用監(jiān)控制度。3.提高感染性疾病診療能力和水平?！蛾P于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應用管理有關工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕9號）對細菌耐藥率進行預警對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應將預警信息及時通報有關醫(yī)療機構和醫(yī)務人員。對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應該慎重經(jīng)驗用藥。對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應該參照藥敏試驗結果用藥。對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應該暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測結果再決定是否恢復臨床應用?！蛾P于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號）對抗菌藥物使用前微生物送檢管理接受不同管理級別的抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率：全部送檢率≥30%限制使用級送檢率≥50%特殊使用級送檢率≥80%《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號）抗菌藥物處方點評；抗菌藥物合理應用技術支撐；檢查指導和公示明確責任部門和責任人加強抗菌藥物監(jiān)測評價和公眾宣傳《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號）《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]10號）《關于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應用管理有關工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2018]9號）其他管理要求

工作目標（六個）研發(fā)上市全新抗菌藥物1-2個，新型診斷儀器設備和試劑5-10項。零售藥店憑處方銷售抗菌藥物全覆蓋。憑獸醫(yī)處方銷售抗菌藥物的比例達到50%。健全醫(yī)療機構、動物源抗菌藥物應用和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)絡；全國二級以上醫(yī)院基本建立抗菌藥物臨床應用管理機制；人獸共用或易產(chǎn)生交叉耐藥性的抗菌藥物逐步退出；對全國醫(yī)務人員、養(yǎng)殖獸醫(yī)和養(yǎng)殖從業(yè)人員完成抗菌藥物合理應用培訓；中小學抗菌藥物合理應用科普教育；開展抗菌藥物合理應用宣傳周。

主要措施（九個）發(fā)揮聯(lián)防聯(lián)控優(yōu)勢，履行部門職責。加大抗菌藥物相關研發(fā)力度。加強抗菌藥物供應保障管理。加強抗菌藥物應用和耐藥控制體系建設。完善抗菌藥物應用和細菌耐藥監(jiān)測體系。提高專業(yè)人員細菌耐藥防控能力。加強抗菌藥物環(huán)境污染防治。加大公眾宣傳教育力度。廣泛開展國際交流與合作。遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年）關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]10號工作要求：（七個）高度重視抗菌藥物臨床應用管理工作嚴格落實抗菌藥物臨床應用管理有關要求加強抗菌藥物臨床應用管理技術支撐體系建設加強抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測與評價加強抗菌藥物臨床應用重點環(huán)節(jié)管理加強督導檢查和結果運用明確責任部門和責任人

關于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應用管理有關工作的通知國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕9號工作要求：（五個）

一、加快建設多學科抗菌藥物管理和診療團隊二、繼續(xù)加強抗菌藥物臨床應用重點環(huán)節(jié)管理三、加強兒童等重點人群抗菌藥物臨床應用管理四、加強抗菌藥物監(jiān)測評價和公眾宣傳五、開展抗菌藥物臨床應用階段性評估工作

“提高抗菌藥物認識周”11月第三周2018年“提高抗菌藥物認識周”活動“遏制細菌耐藥，中國在行動”主要內容一、抗菌藥物的研發(fā)現(xiàn)狀二、抗菌藥物應用指導原則三、細菌耐藥的現(xiàn)狀四、耐藥菌感染的抗菌藥物合理應用4MagiorakosAP,etal.ClinMicrobiolInfect.2012Mar;18(3)268-81.歐洲疾病預防控制中心（ECDC）和美國疾病控制與預防中心（CDC）對耐藥菌的定義：（耐藥是獲得性耐藥，不包括天然耐藥）

多重耐藥multi-drugresistance（MDR）對在抗菌譜范圍內的三類或三類以上抗菌藥物不敏感（包括耐藥和中介）在推薦進行藥敏測定的每類抗菌藥中，至少1種不敏感，即認為此類抗菌藥耐藥

廣泛耐藥extremely-drugresistance（XDR）除1~2類抗菌藥（主要指多粘菌素和替加環(huán)素）外，幾乎對所有類別抗菌藥物不敏感（抗菌藥類別耐藥的確定同MDR）

全耐藥pan-drugresistance（PDR）對目前臨床應用的所有類別抗菌藥物中的所有品種均不敏感MDRXDRXDR定義PDRXDRMDRALL嚴重耐藥細菌“五大金剛”（ESKAPE）革蘭陰性菌（G-）大腸埃希菌（E）肺炎克雷伯菌（KP）銅綠假單胞菌（PA）鮑曼不動桿菌（AB）革蘭陽性菌（G+）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）革蘭陰性菌分離率70%CHINET2007-2012CHINET2012革蘭陰性菌分布CHINET2012非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀2012CHINET非發(fā)酵菌耐藥情況2012CHINET腸桿菌科細菌耐藥現(xiàn)狀2012CHINET腸桿菌科細菌耐藥情況四種革蘭陰性菌碳青霉烯耐藥趨勢CHINET2006-2012亞胺培南0.9%8.9%29.1%56.8%非發(fā)酵菌感染的高危因素碳青霉烯暴露史ICU入住史機械通氣病史銅綠或鮑曼分離病史留置各類植入導管或裝置晚發(fā)院內感染所在病房非發(fā)酵菌流行CID2010;51:S48–S53碳青霉烯暴露是耐藥菌感染危險因素碳青霉烯類抗生素是導致耐藥菌增加危險因素的唯一一種抗菌藥物多因素分析發(fā)現(xiàn)四種因素導致耐藥菌增加碳青霉烯暴露是CRPA內源性感染危險因素CRPA感染患者菌株來源一半來自內源性移位、一半來自外源性傳播?。AC,2007.1967–1971.CRAB分離前抗生素使用Prates,etal.Epidemiol.Infect.2010.72.8％CRAB感染患者分離前30天內使用了碳青霉烯類抗菌藥碳青霉烯類與MDR不動桿菌相關性巴西的一項病例-對照研究，分析MDR不動桿菌的危險因素,結果發(fā)現(xiàn):發(fā)生MDR不動桿菌感染的患者100%使用過碳青霉烯類,與非MDR不動桿菌感染患者具有顯著性差異(P<0.001)另一項病例-對照研究發(fā)現(xiàn):結論:碳青霉烯類藥物是導致MDR不動桿菌產(chǎn)生的危險因素BrazJInfectDis.2005Aug;9(4):301-9.ClinMicrobiolInfect.2005Jul;11(7):540-6.使用過的抗菌藥物病例組(n=30)對照組(n=31)ORP值碳青霉烯19316.12<0.001碳青霉烯使用增加CRPA、CRAB感染增加腸道定植、導致內源性感染篩選環(huán)境耐藥菌、克隆播散，增加外源性感染風險中國抗菌藥物管理和細菌耐藥現(xiàn)狀報告（2018）中國抗菌藥物臨床應用情況2011年以來，抗菌藥物占藥品收入的比例總體呈下降趨勢，從2011年的15.1%下降到2017年的11.1%。中國抗菌藥物管理和細菌耐藥現(xiàn)狀報告（2018）抗菌藥占藥費比及人均抗菌藥品費住院患者抗菌藥物使用率及使用強度中國抗菌藥物管理和細菌耐藥現(xiàn)狀報告（2018）各類主要抗菌藥物消耗量構成比與上年度持平2017年中心成員單位（綜合醫(yī)院）各類抗菌藥物消耗量構成注：從2017年開始，將原分類為三代頭孢菌素的頭孢西丁、頭孢米諾，及原分類為二代頭孢菌素的頭孢美唑歸入其他β-內酰胺類。中國抗菌藥物管理和細菌耐藥現(xiàn)狀報告（2018）用藥合理性評價非手術組2017年抽查病例數(shù)為1461例，其中抗菌藥物無適應證用藥占抽查病例17.1%，較2016年（23.6%）明顯下降。在有適應證病例中不規(guī)范用藥的有藥物選擇不合理（選擇起點高）的占28.2%每日給藥次數(shù)不符合規(guī)定的占26.6%單次劑量不合理（主要是過大）的占9.9%不適宜聯(lián)合用藥的占9.9%治療用藥療程過長無依據(jù)頻繁更換藥品……手術組2017年抽查手術病例3708例，其中無適應證用藥占抽查病例的11.4%，較2016年（10.2%）上升1.2個百分點。在有適應證病例中不規(guī)范用藥的有藥物選擇不合理（選擇起點高）占17.63%每日給藥次數(shù)不符合規(guī)定的占9.31%單次劑量不合理（過大、?。┑恼?.42%不適宜聯(lián)合用藥的占2.67%治療用藥療程過長無依據(jù)頻繁更換藥品……中國抗菌藥物管理和細菌耐藥現(xiàn)狀報告（2018）主要內容一、抗菌藥物的研發(fā)現(xiàn)狀二、抗菌藥物應用指導原則三、細菌耐藥的現(xiàn)狀四、耐藥菌感染的抗菌藥物合理應用XDRMDR多重耐藥≥3類抗菌藥物耐藥廣泛耐藥僅1-2種藥物(一般指多粘菌素和替加環(huán)素)敏感全耐藥所有抗菌藥物均耐藥廣泛耐藥鮑曼不動桿菌急劇增加XDR鮑曼不動桿菌(CHINET監(jiān)測,2006–2010年)PDRXDR-AB感染：常采用聯(lián)合治療方案以舒巴坦或含舒巴坦的復合制劑為基礎的聯(lián)合：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多粘菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等以替加環(huán)素為基礎的聯(lián)合：含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素、多粘菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識2012中華醫(yī)學雜志新型β內酰胺酶抑制劑：阿維巴坦（Avibactam），抑制KPC和AmpC酶新的β內酰胺酶抑制劑及其復合制劑Avibactam阿維巴坦頭孢洛林/Avib社區(qū)感染醫(yī)院感染頭孢他啶/AvibESBL，AmpC，KPC氨曲南/Avib金屬酶：NDM，IPM，VIM抗假單胞菌β-內酰胺作為核心（足劑量）避免一月內用過/耐藥的β-內酰胺與氨基糖苷或喹諾酮聯(lián)合治療銅綠假單胞菌的治療原則專家共識非MDR-PA的較輕癥下呼吸道感染，沒有基礎疾病，可給予充分劑量單藥治療氟喹諾酮類和氨基糖苷類可在β-內酰胺類過敏或其他原因不能使用時采用非MDR-PA但有基礎疾病或存在PA感染危險因素的下呼吸道感染患者，避免使用近期暴露的抗生素，采用聯(lián)合治療銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥現(xiàn)狀TMP-SMZ左氧氟沙星米諾環(huán)素頭孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉維酸替加環(huán)素黏菌素莫西沙星治療藥物聯(lián)合治療常以SMZ-TMP為基礎，聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦、氟喹諾酮類、替卡西林/克拉維酸重癥患者可選擇頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合喹諾酮不能耐受SMZ-TMP患者最常用聯(lián)合藥物頭孢哌酮/舒巴坦、氟喹諾酮類腸桿菌科細菌耐藥情況產(chǎn)ESBLs細菌感染可供選擇的藥物碳青霉烯類頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦頭霉素氨基糖苷類喹諾酮類MDR致病菌感染推導路線圖

（依據(jù)高危因素）患者存在以下高危因素：住院時間≥5天)、入住ICU、既往接受抗菌治療(90天內）、插管、機械通氣考慮可能存在MDR感染風險首先考慮產(chǎn)ESBL菌株感染既往接受頭孢菌素治療;留置導尿管國內產(chǎn)ESBL菌株感染高發(fā);醫(yī)院或科室高發(fā)既往接受化療、皮質激素治療、粒細胞<500;住院時間延長>20天鮑曼不動桿菌定植;近期接受侵襲性操作;住院時間延長>15天考慮銅綠假單胞菌感染根據(jù)患者臨床表現(xiàn)/體征評估鮑曼不動桿菌定植可增加感染風險；但另一方面，臨床不動桿菌定植更為多見HAI醫(yī)院獲得性肺炎的管理Step1Step2按照ATS/IDSA指南初始經(jīng)驗性抗生素治療DalhoffK,EwigS.DtschArzteblInt2013;110(38):634–640.Step3醫(yī)院獲得性肺炎的管理DalhoffK,EwigS.DtschArzteblInt2013;110(38):634–640.↓鑒別診斷或治療失敗分析如果HAP診斷是正確的-非細菌病原體或耐藥病原體；-治療過程中耐藥發(fā)展；-抗生素劑量不足；-合并一個新的病原體感染-空洞樣病灶，或累及多個器官（如肺膿腫、胸腔積液）通過恰當?shù)奈⑸飳W診斷檢測或胸部影像學，診斷能被確定或排除。如果HAP診斷是不正確的-間質性肺病（如原因不明的機化性肺炎）-藥物誘導的肺炎-充血性心力衰竭-肺栓塞/梗死-肺泡出血-吸入綜合征-肺不張采用超聲、纖維支氣管鏡或CT明確診斷DalhoffK,EwigS.DtschArzteblInt2013;110(38):634–640.院內獲得性肺炎的治療無多重耐藥菌感染風險的患者氨基青霉素/β-內酰胺酶抑制劑氨芐西林/舒巴坦

阿莫西林/克拉維酸3代頭孢菌素

頭孢曲松

頭孢噻肟碳氫霉烯類

厄他培南氟喹諾酮類

莫西沙星

左氧氟沙星有多重耐藥菌感染風險的患者

抗銅綠假單胞菌的β-內酰胺藥物

哌拉西林/他唑巴坦

或

頭孢吡肟/頭孢他啶

或

亞胺培南西司他丁/美羅培南聯(lián)合氟喹諾酮類

環(huán)丙沙星/左氧氟沙星

或

氨基糖苷類

慶大霉素/妥布霉素/阿米卡星

DalhoffK,EwigS.DtschArzteblInt2013;110(38):634–640.院內獲得性肺炎的治療如果懷疑耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染

加糖肽類或惡唑烷酮類

萬古霉素2×15mg/kg(谷濃度:15–20μg/mL)

利奈唑胺2×600mg達托霉素不適用于MRSA肺炎DalhoffK,EwigS.DtschArzteblInt2013;110(38):634–640.常規(guī)方案：碳氫霉烯類（亞胺培南或美羅培南）+

舒巴坦推薦的替代方案：

多粘菌素+利福平替加環(huán)素+亞胺培南或多粘菌素替加環(huán)素+亞胺培南+阿米卡星MDR或PDR不動桿菌感染的治療Shio-ShinJean.ExpertOpin.Pharmacother.(2011)12(14):2145-2148推薦的治療圖線路推薦推薦級別開始治療盡快；合并有膿毒性休克的患者1小時以內1B結束早期治療若HAP可能性低，3天后停止治療1B降階梯開始治療48-72h后；重新評估臨床參數(shù)、微生物學、生化指標和胸部影像1B治療療程8天（特殊病原體如MRSA或MDR病原體延長療程）1ADalhoffK,EwigS.DtschArzteblInt2013;110(38):634–640.可能的病原菌推薦的抗生素肺炎鏈球菌頭孢曲松或左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南流感嗜血桿菌甲氧西林敏感金葡菌抗生素敏感的腸道革蘭陰性桿菌

大腸埃希菌

肺炎克雷伯菌

腸道桿菌屬

變形桿菌屬

粘質沙雷菌抗生素選擇策略——HAP、VAP、HCAP的起始經(jīng)驗性抗生素治療早發(fā)性且無MDR危險因素的任何疾病程度患者嗜肺軍團菌*耐甲氧西林金葡

菌(MRSA)

銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)

不動桿菌屬抗銅綠假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶）或抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南或美羅培南）或β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑（哌拉西林-他唑巴坦）聯(lián)合抗銅綠假單胞菌氟喹諾酮類（左氧氟沙星或環(huán)丙沙星）或氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素）聯(lián)合利奈唑胺或萬古霉素早發(fā)性HAP致病菌和MDR菌推薦的抗生素可能的病原菌晚發(fā)性或存在MDR危險因素的任何疾病程度患者*如疑有嗜肺軍團菌，聯(lián)合方案應包括一種大環(huán)內酯類(如阿奇霉素)或應用一種氟喹諾酮類（如左氧氟沙星或環(huán)丙沙星）而非氨基糖苷類抗生素選擇策略——特殊耐藥菌感染的抗生素方案病原菌等級推薦抗生素方案MRSA12萬古霉素或替考拉寧利奈唑胺或替加環(huán)素MDR銅綠假單胞菌12哌拉西林-他唑巴坦或碳青霉烯類+/-氨基糖苷類或氟喹諾酮（環(huán)丙沙星）多粘菌素B