淺談新形勢(shì)下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的成本管理

摘要：現(xiàn)代社會(huì)不斷發(fā)展，日益更新，人們的生活水平不斷提高，全中國(guó)的小康生活目標(biāo)水平已基本實(shí)現(xiàn)，人們對(duì)健康的關(guān)注度越來越高，健康意識(shí)得到長(zhǎng)足的發(fā)展，進(jìn)而對(duì)現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)需求也逐漸增大，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能僅停留在看病的時(shí)代，應(yīng)創(chuàng)造更多的服務(wù)需求，為老百姓的身心健康提供更良好的醫(yī)療環(huán)境、更高更優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)水平。而醫(yī)療服務(wù)水平的提升會(huì)提高醫(yī)療服務(wù)成本，因此亟需對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的成本加強(qiáng)控制。本文主要從醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制、成本管理角度來探討成本控制的問題，并提供相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略，以提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益水平。關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；內(nèi)部控制；成本管理；問題；策略在當(dāng)今全球化經(jīng)濟(jì)驅(qū)動(dòng)下，我國(guó)經(jīng)濟(jì)蓬勃快速發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革不斷深入、發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求日漸多樣化，群眾對(duì)提高身體的健康水平渴求度越來越強(qiáng)烈。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)本身的特征：公益性和非盈利性，也促使各機(jī)構(gòu)加強(qiáng)成本管理、控制醫(yī)療費(fèi)用的不斷增長(zhǎng)，提高經(jīng)營(yíng)管理水平和保障人們?nèi)罕娍床〉暮戏?quán)益變得越來越重要。一、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的外部環(huán)境分析（一）醫(yī)改政策的不斷發(fā)展與完善2009年，新醫(yī)改的出臺(tái)，以解決人民群眾的“看病難、看病貴”的問題為出發(fā)點(diǎn)，要求建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍、建立基本藥物制度、推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，完善醫(yī)療保障體系，逐步縮小職工和居民，城市和農(nóng)村的籌資與保障待遇差距。（二）健康理念不斷深入人心推進(jìn)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略：堅(jiān)持以人民為中心，為人民健康服務(wù)；堅(jiān)持公益性原則，建立健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，建設(shè)智慧公衛(wèi)系統(tǒng)，保護(hù)和實(shí)現(xiàn)人民群眾獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利，把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)。二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)成本管理的重要性基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的成本主要是其提供醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的各項(xiàng)人力、財(cái)力、物力的耗費(fèi)。一般情況下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的成本主要分為醫(yī)療支出和公共衛(wèi)生支出，具體成本情況包括人員經(jīng)費(fèi)支出、藥品支出、材料支出及其他公用經(jīng)費(fèi)支出、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)支出、設(shè)備購(gòu)置支出等。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的成本管理是通過對(duì)上述成本產(chǎn)生的活動(dòng)進(jìn)行成本控制和成本核算，具體包括成本事前規(guī)劃、事中控制、事后控制、評(píng)價(jià)與反饋等方面。隨著醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)制的不斷完善，醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展也得到了翻天覆地的變化，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源配置仍然存在著不合理的現(xiàn)象，其根本原因是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍還不具備成本管理意識(shí)，成本管理實(shí)施力度不足，各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配控制不科學(xué)和監(jiān)督力度不夠，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資源浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重，在一定程度上降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益。在當(dāng)今醫(yī)改不斷深入的政策大環(huán)境下，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)日趨嚴(yán)峻，醫(yī)務(wù)人員對(duì)提高待遇需求的愿望不斷增強(qiáng)，各機(jī)構(gòu)在保證服務(wù)態(tài)度和醫(yī)療質(zhì)量情況下，必須降低醫(yī)療成本，加強(qiáng)成本核算管理。改變傳統(tǒng)成本核算管理模式，不斷完善管理制度、健全制度體系，提高成本信息質(zhì)量，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)重大決策提供有效的成本信息，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作效率和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，保障醫(yī)務(wù)人員的工作效率和待遇，降低成本，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)量的服務(wù)目標(biāo)。三、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展成本管理的問題分析（一）對(duì)成本管理的重視程度不夠基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)著公益職能的目標(biāo)，由于受傳統(tǒng)思想觀念的影響，在日常的醫(yī)療服務(wù)工作中普遍存在著重醫(yī)療服務(wù)而忽視成本管理的現(xiàn)象。醫(yī)療服務(wù)水平得到很大提升，而成本預(yù)算管理缺失或不完善，導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)、成本消耗過多的現(xiàn)象嚴(yán)重，嚴(yán)重影響各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的可持續(xù)性發(fā)展。對(duì)成本預(yù)算管理的忽視，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是單位領(lǐng)導(dǎo)的財(cái)務(wù)管理意識(shí)僅停留在總收入和總支出、累計(jì)盈余、銀行存款層面，并未詳細(xì)了解單位的實(shí)際支出，對(duì)支出是否合理及成本核算的關(guān)注度并不高。二是基層會(huì)計(jì)人員的職責(zé)僅停留在財(cái)務(wù)核算職能上，收集審核相關(guān)原始憑證和發(fā)票、記賬、結(jié)賬、利用財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)出報(bào)表，提供相關(guān)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)等基礎(chǔ)工作，對(duì)單位業(yè)務(wù)層面的流程操作并不熟悉，大多仍采用的是基于歷史數(shù)據(jù)和相關(guān)信息，實(shí)行增量預(yù)算法進(jìn)行成本預(yù)算、核算，缺乏完善的考核機(jī)制，從而導(dǎo)致成本的控制與考核存在漏洞，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)成本預(yù)算管理的不足和業(yè)務(wù)發(fā)展的潛能，對(duì)單位的戰(zhàn)略管理和發(fā)展也未能提供具有先進(jìn)性、遠(yuǎn)見性的決策支持。三是一般醫(yī)務(wù)人員并沒有財(cái)務(wù)成本管理意識(shí)，關(guān)注的焦點(diǎn)只是注重完成自己的醫(yī)務(wù)職責(zé)，只負(fù)責(zé)看病和治病，對(duì)于醫(yī)療資源的節(jié)約及醫(yī)療成本的控制完全置身于事外，往往是事不關(guān)己、漠視的態(tài)度，認(rèn)為資源浪費(fèi)與不浪費(fèi)都是公家的事情、財(cái)務(wù)的事情、領(lǐng)導(dǎo)的事情、一把手的事情。成本管理的主要責(zé)任部門是財(cái)務(wù)部門，成本管理意識(shí)未覆蓋單位所有職工，導(dǎo)致各部門、員工在主觀能動(dòng)性上未能尋求降低成本的有效方法。財(cái)務(wù)部門對(duì)具體業(yè)務(wù)的指導(dǎo)不足，由于醫(yī)療專業(yè)業(yè)務(wù)能力不足，對(duì)業(yè)務(wù)各環(huán)節(jié)產(chǎn)生成本的動(dòng)因分析不清楚，計(jì)算出的數(shù)值不能真實(shí)反映成本控制的實(shí)質(zhì)，影響成本控制的效果。（二）信息化成本數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)不完善，內(nèi)部控制制度流于形式，落實(shí)情況有待提升目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)實(shí)施普遍還比較落后，信息化技術(shù)的普及還面臨著很多問題，各部門科室之間的數(shù)據(jù)無法共享，各信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)往往存在重疊現(xiàn)象，數(shù)據(jù)口徑不統(tǒng)一，財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)部門數(shù)據(jù)存在差異，造成經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)分析的決策價(jià)值偏低。隨著國(guó)家政策的不斷發(fā)展進(jìn)步，在各級(jí)政府、上級(jí)機(jī)構(gòu)的安排下，各單位雖然會(huì)按照上面的要求，制定單位各項(xiàng)內(nèi)控制度，但是各內(nèi)控制度的制定并不能聯(lián)系實(shí)際去真正發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，而只是為了應(yīng)付檢查，并未真正貫徹落實(shí)，各項(xiàng)內(nèi)控制度的實(shí)用性不夠，最終成為一系列被束之高閣的制度。作為事業(yè)單位的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，雖大多建立了固定資產(chǎn)管理制度和政府采購(gòu)等內(nèi)控方面的制度，但還存在很多問題：1.固定資產(chǎn)管理方面2019年新政府會(huì)計(jì)制度改革后，各單位進(jìn)行了全面的資產(chǎn)清查工作，重新劃分了固定資產(chǎn)，使用新的固定資產(chǎn)折舊核算標(biāo)準(zhǔn)，但是固定資產(chǎn)購(gòu)置的入賬存在延滯性，未能做到及時(shí)入賬，往往是最后需要付款時(shí)，相關(guān)資料才流轉(zhuǎn)至財(cái)務(wù)并入賬、錄臺(tái)賬，并以付款的月份作為固定資產(chǎn)的折舊起始月份；固定資產(chǎn)報(bào)廢后未能及時(shí)進(jìn)行清理，導(dǎo)致固定資產(chǎn)臺(tái)賬與資產(chǎn)實(shí)際擁有量不一致；固定資產(chǎn)的盤點(diǎn)不及時(shí)或者進(jìn)行盤點(diǎn)后資產(chǎn)管理部門和資產(chǎn)使用部門未能及時(shí)進(jìn)行對(duì)賬導(dǎo)致賬目不實(shí)的情況時(shí)有發(fā)生。2.政府采購(gòu)制度管理方面目前各單位雖已按照要求建立了政府采購(gòu)制度，總體上按政府采購(gòu)流程進(jìn)行了采購(gòu)，但大多沒有實(shí)行政府采購(gòu)預(yù)算，導(dǎo)致無預(yù)算進(jìn)行采購(gòu)的情況時(shí)常發(fā)生，采購(gòu)?fù)哂信R時(shí)性、分散性等特征。各醫(yī)療設(shè)備、庫(kù)存藥品、疫苗、耗材等物資常常出現(xiàn)不能充分利用，設(shè)備維修成本高，資源報(bào)廢、浪費(fèi)等現(xiàn)象嚴(yán)重，最終導(dǎo)致無實(shí)用的醫(yī)療作業(yè)及成本增加。（三）成本管理財(cái)務(wù)人員的專業(yè)素養(yǎng)不高成本管理受到各種因素影響，業(yè)務(wù)科室之間的信息共享難以實(shí)現(xiàn)，財(cái)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)的專業(yè)知識(shí)缺乏，業(yè)財(cái)融合能力不足，成本管理意識(shí)不強(qiáng)，成本管理制度缺乏，對(duì)大額資金支出項(xiàng)目評(píng)估困難，各項(xiàng)目的投入與產(chǎn)出比難以估算，增加成本控制風(fēng)險(xiǎn)，成本管理難度加大。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)模普遍較小，對(duì)高素質(zhì)、綜合型人才吸引力不夠，人才流失現(xiàn)象嚴(yán)重。四、完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成本管理的建議（一）加強(qiáng)對(duì)成本預(yù)算管理的重視成本預(yù)算是對(duì)單位各項(xiàng)成本支出進(jìn)行預(yù)算安排的過程，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的可持續(xù)性發(fā)展具有重要的意義。為加強(qiáng)成本預(yù)算管理，首先需要建立詳細(xì)完善的預(yù)算編制制度，綜合考慮各業(yè)務(wù)科室的需求及設(shè)備、耗材成本價(jià)格控制的目的，確保預(yù)算編制基礎(chǔ)合理，編制方案可行。其次，財(cái)務(wù)部門牽頭，從上至下推進(jìn)成本預(yù)算管理意識(shí)的宣傳，全方位、各層級(jí)提高成本預(yù)算管理意識(shí)，使成本預(yù)算管理意識(shí)深入各部門、各職工，為成本預(yù)算管理的順利開展提供良好組織環(huán)境，減少不和諧阻力，完善成本預(yù)算管理體系，定期進(jìn)行成本核算，加強(qiáng)成本控制，并將成本控制指標(biāo)的設(shè)置體系與部門實(shí)際結(jié)合，為職工謀福利，提高職工參與成本控制的積極性，為單位領(lǐng)導(dǎo)做好成本控制決策，各項(xiàng)費(fèi)用列支是否有必要當(dāng)好參謀。最后，建立一系列成本控制機(jī)制以實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理。例如，在采購(gòu)過程中，應(yīng)先充分掌握市場(chǎng)動(dòng)態(tài)，對(duì)醫(yī)療設(shè)備、耗材、藥品等價(jià)格信息實(shí)時(shí)更新，提升成本管理的工作效率；然后，采購(gòu)部門根據(jù)各業(yè)務(wù)科室報(bào)送的經(jīng)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)審核通過的采購(gòu)計(jì)劃進(jìn)行采購(gòu)行為，從而減少采購(gòu)過程中的浪費(fèi)；通過采購(gòu)信息共享系統(tǒng)，做好采購(gòu)物品的信息化管理，各項(xiàng)設(shè)備、物資的采購(gòu)，領(lǐng)用，登記均實(shí)現(xiàn)透明化，防止舞弊發(fā)生，遏制資源的浪費(fèi)。（二）建立成本管理體系，完善落實(shí)相關(guān)內(nèi)部控制制度，建設(shè)成本管理信息系統(tǒng)，為財(cái)務(wù)監(jiān)督落地提供有力支撐1.建立預(yù)算控制體系，制定預(yù)算管理風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制從資金源頭實(shí)行預(yù)算控制，全面把控各項(xiàng)成本開支，增強(qiáng)對(duì)預(yù)算執(zhí)行的管理，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算審核審批制度、監(jiān)管財(cái)務(wù)支出流程，根據(jù)項(xiàng)目執(zhí)行進(jìn)度進(jìn)行成本預(yù)算、核算，預(yù)算執(zhí)行部門杜絕流于形式的預(yù)算執(zhí)行，降低藥品及耗材占比，提高醫(yī)療服務(wù)收入比例；樹立預(yù)算總額和單項(xiàng)控制意識(shí)，以預(yù)算控制為基礎(chǔ)合理安排各項(xiàng)資金的使用，減少發(fā)生赤字的可能。成本預(yù)算一經(jīng)確定，原則上不能改變或突破，如遇到重大突發(fā)事件或不可抗力因素時(shí)，需要經(jīng)過單位領(lǐng)導(dǎo)集體研究決策，按要求履行規(guī)定的審核審批程序后再調(diào)整預(yù)算，實(shí)際支出與預(yù)算目標(biāo)盡量保持一致。為更好規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，還需結(jié)合目前醫(yī)療市場(chǎng)的外部環(huán)境、國(guó)家相關(guān)政策及單位內(nèi)部實(shí)際情況，建立合理的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，找出成本管理的各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)、開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估活動(dòng)，關(guān)鍵崗位可設(shè)立輪崗制度。2.加強(qiáng)內(nèi)部控制首先，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)建立以單位一把手為主要負(fù)責(zé)人的成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組，各業(yè)務(wù)科室對(duì)本科室相關(guān)成本數(shù)據(jù)進(jìn)行收集匯總上報(bào)，財(cái)務(wù)人員進(jìn)行具體的成本核算、分析工作，并將分析結(jié)果及時(shí)上報(bào)至單位主要領(lǐng)導(dǎo)人。其次，設(shè)立內(nèi)部審計(jì)部門，完善內(nèi)審制度，對(duì)單位的內(nèi)部控制進(jìn)行日常和專項(xiàng)相結(jié)合方式監(jiān)督，定期形成監(jiān)督報(bào)告，確保發(fā)現(xiàn)的問題能夠得到及時(shí)糾正與解決。再次，加強(qiáng)固定資產(chǎn)的管理工作，結(jié)合科學(xué)方法、立足于本單位的實(shí)際情況，構(gòu)建適合的固定資產(chǎn)管理制度，重點(diǎn)關(guān)注固定資產(chǎn)的流動(dòng)價(jià)值，嚴(yán)格監(jiān)控固定資產(chǎn)的流入與流出，綜合設(shè)備操作環(huán)境，單位基礎(chǔ)配備情況、工作人員的操作能力、設(shè)備的使用效率及固定資產(chǎn)的經(jīng)濟(jì)效益等要素，科學(xué)合理配置，充分發(fā)揮設(shè)備的使用價(jià)值，加強(qiáng)相關(guān)人員的培訓(xùn)，科學(xué)操作設(shè)備，減少設(shè)備后期維護(hù)費(fèi)用，最大限度的控制成本，節(jié)省資源。最后，完善政府采購(gòu)制度，規(guī)范政府采購(gòu)流程，做好政府采購(gòu)預(yù)算，增強(qiáng)政府采購(gòu)意識(shí)。實(shí)現(xiàn)實(shí)物定額標(biāo)準(zhǔn)和資產(chǎn)配置標(biāo)準(zhǔn)有機(jī)結(jié)合，盡量實(shí)行集中采購(gòu)模式，減少零散的電子賣場(chǎng)采購(gòu)，發(fā)揮規(guī)模效益，降低采購(gòu)成本。充分利用信息化技術(shù)，推進(jìn)預(yù)算、采購(gòu)、資產(chǎn)一體化建設(shè)，在定額標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)下，以績(jī)效目標(biāo)為導(dǎo)向，使政府采購(gòu)自始至終圍繞提高資金使用效益的目的進(jìn)行，最終促進(jìn)成本減少、績(jī)效目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。3.構(gòu)建信息化系統(tǒng)，充分利用信息平臺(tái)，提高成本管控能力我國(guó)現(xiàn)在已進(jìn)入信息化時(shí)代，信息化技術(shù)蓬勃發(fā)展，并能在很多行業(yè)領(lǐng)藥中得到充分利用。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為了降低成本，節(jié)約資源，提高技術(shù)服務(wù)水平，更應(yīng)加大信息化技術(shù)建設(shè)的投入。為建立統(tǒng)一的資源共享管理平臺(tái)，共享各個(gè)管理模塊的成本基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，必需提升各機(jī)構(gòu)的信息化程度。例如利用“智慧公衛(wèi)”系統(tǒng)可將體檢數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)存入云端，進(jìn)行智能化分析、整合，自動(dòng)匯總，最后生成體檢報(bào)告，實(shí)現(xiàn)對(duì)廣大人民群眾普遍適用的公共衛(wèi)生免費(fèi)健康檢查服務(wù)，形成完整的公衛(wèi)體檢檔案。這樣有利于隨時(shí)在網(wǎng)上查詢健康報(bào)告信息，并根據(jù)民眾的身體狀況給出合理的健康指導(dǎo)意見，人民能夠更好地了解自身的健康狀況，增強(qiáng)健康意識(shí)，改變了以往依靠人工手動(dòng)錄入體檢和隨訪數(shù)據(jù)，大大提高了工作效率，降低了人力成本，數(shù)據(jù)更加準(zhǔn)確，體檢報(bào)告更加及時(shí)，醫(yī)療服務(wù)水平更加優(yōu)化提升。（三）提高成本管理財(cái)務(wù)人員的專業(yè)化素養(yǎng)成本管理是一項(xiàng)業(yè)財(cái)結(jié)合的系統(tǒng)工程，在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展過程中，需要對(duì)成本管理工作進(jìn)行創(chuàng)新，從而需要建立一批專業(yè)的、高素質(zhì)的成本預(yù)算管理隊(duì)伍。首先，應(yīng)招聘業(yè)財(cái)融合能力強(qiáng)的專業(yè)財(cái)務(wù)人員，具有一定前瞻性能力；其次，加強(qiáng)對(duì)成本管理人員的教育和培訓(xùn)，著重培養(yǎng)其創(chuàng)新意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，提高信息技術(shù)使用水平，利用各種信息化手段，借助互聯(lián)網(wǎng)開展成本管理創(chuàng)新控制工作，提高成本管理水平；利用單位內(nèi)部信息系統(tǒng)建立各部門之間的溝通和聯(lián)系紐帶，利用信息輸入和輸出功能及時(shí)獲得各種成本信息，促進(jìn)階段性成本控制目標(biāo)的完成，最終實(shí)現(xiàn)單位