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文檔簡介
牙齒咬合問題的癥狀和治療方案合同書:牙齒咬合問題的癥狀和治療方案甲方:____(以下簡稱“醫(yī)療機構(gòu)”)地址:____聯(lián)系電話:____法定代表人:____乙方:____(以下簡稱“患者”)地址:____聯(lián)系電話:____鑒于甲方具備相關的醫(yī)療技術和設備,并能夠提供牙齒咬合問題的癥狀和治療方案服務,乙方希望委托甲方進行治療。雙方經(jīng)友好協(xié)商,達成以下協(xié)議:第一條服務內(nèi)容1.1甲方將根據(jù)乙方的牙齒咬合問題的癥狀,進行相應的診斷和治療方案制定。1.2甲方將提供包括但不限于牙齒模型、X光片、CT掃描等技術手段,并為乙方提供詳細的癥狀分析和治療方案。1.3甲方將根據(jù)乙方的個人情況制定個性化的治療方案,包括修復牙齒、矯正牙齒或進行手術等方式。第二條價格與費用2.1乙方應按照甲方提供的治療方案,支付相應的費用。2.2乙方通過甲方提供的明細單據(jù)支付費用,并可選擇一次性支付或根據(jù)治療進展分期支付。2.3乙方理解并同意,在治療過程中,若治療方案需要變更,甲方會及時與乙方溝通,并進行相應的費用調(diào)整。第三條隱私保護3.1甲方承諾對乙方的個人信息進行嚴格保密,不得將乙方的個人信息泄露給任何第三方,除非獲得乙方的明確授權或法律法規(guī)另有規(guī)定。3.2乙方同意甲方可以在治療過程中記錄和使用乙方的病歷、病情資料以及治療相關的影像資料等,但僅限于醫(yī)療目的。第四條風險與責任4.1乙方知曉并理解,在接受治療過程中,可能會存在手術風險、術后不適等情況。乙方同意自行承擔因治療所帶來的風險與不適。4.2甲方在提供治療過程中將盡力提供專業(yè)的技術和服務,但無法保證治療效果的百分之百,亦無法保證治療過程中不會出現(xiàn)意外情況。乙方理解并接受該風險。第五條爭議解決5.1雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議,應通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟解決。5.2本協(xié)議適用中華人民共和國法律。第六條生效與終止6.1本協(xié)議自雙方簽字/蓋章之日起生效,并具有法律效力。6.2本協(xié)議終止后,雙方仍應履行已形成的義務和責任。(以下無正文)甲方(醫(yī)療機構(gòu)):乙方(患者):簽字/蓋章:
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