腫瘤手術(shù)設(shè)計原則

腫瘤手術(shù)設(shè)計原則PRESENTED

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PTYMEDTECH20161手術(shù)規(guī)劃原則及標準產(chǎn)品設(shè)計原則及標準目錄1.手術(shù)規(guī)劃原則及標準（1）項目（2）知識點（3）知識點擴展2.產(chǎn)品設(shè)計原則及標準（1）項目（2）知識點（3）知識點擴展Catalog2手術(shù)規(guī)劃原則及標準注意ct片的時限性。有的腫瘤隨著時間變化，邊界會變大，所以要檢查拍片日期。惡性腫瘤生長速度快，更要注意CT片時間。知識點知識點擴展CT數(shù)據(jù)層厚在0.625-2mm。有些數(shù)據(jù)達到或超過2mm的，在醫(yī)生部更新數(shù)據(jù)的情況下應(yīng)與醫(yī)生說明數(shù)據(jù)不夠精細可能影響導板準確性，設(shè)計導板時也要考慮數(shù)據(jù)對導板的影響。知識點知識點擴展分割重建分割重建單獨分離出上下頜。解剖結(jié)構(gòu)分割后無銳邊或粗糙表面。知識點知識點擴展分割重建病變靠近下牙槽神經(jīng)血管束的，需要重建出神經(jīng)管束；截骨位置在牙列上的需重建出牙齒。良性腫瘤和骨髓炎、骨纖維化異常增植可保留神經(jīng)，但是通過以往案例統(tǒng)計，極少數(shù)醫(yī)生保留神經(jīng)，所以神經(jīng)是否保留需和醫(yī)生溝通。知識點知識點擴展分割重建有較明顯邊界的腫瘤需準確分割重建出腫瘤，并給出腫瘤以三個最凸點為基準的測量數(shù)據(jù)，如靠近重要解剖位置（頦孔、髁突），需給出其與腫瘤間的距離。惡性腫瘤邊界難以準確定位，需要和醫(yī)生溝通截骨邊界（有些惡性腫瘤生長速度快，術(shù)中醫(yī)生可能還會擴大截骨邊界知識點知識點擴展分割重建淋巴結(jié)直徑超過10mm需重建并在PPT報告提出，血管也需同時重建。無。知識點知識點擴展分割重建對于CT影像邊界不明顯的骨髓炎、腫瘤以及關(guān)節(jié)病變等，需用軟件中密度測量功能進行密度測量與健側(cè)密度進行對比。密度測量對比選取的測量位置要避開密度特殊的部位，如牙齒、骨皮質(zhì)、空洞；健患側(cè)對比需選取相對稱的位置。知識點知識點擴展分割重建腫瘤部位靠近顱底的，需明確判斷腫瘤有無侵襲顱底。如果腫瘤穿透顱底，需測量穿孔大小，顱底骨厚度。知識點知識點擴展分割重建腫瘤生長造成其他鄰近部位發(fā)生異常變化的需要給出提示。例如咬合關(guān)系的改變、髁突位移變化、耳道的變化，冠突的變化、上頜竇的異常等，可給出測量數(shù)據(jù)或與正常情況下的對比。知識點知識點擴展分割重建分割重建發(fā)現(xiàn)的異物需要重建出來。一般異物為金屬植入物。知識點知識點擴展手術(shù)設(shè)計1.切骨線確定要根據(jù)病人的實際情況去處理2.切骨面要在三個視圖進行調(diào)整觀察確定（根據(jù)醫(yī)生在手術(shù)便于操作和實際情況，減少經(jīng)過骨密質(zhì)的范圍）無知識點知識點擴展手術(shù)設(shè)計咬合關(guān)系主要參考磨牙的咬合關(guān)系；涉及到下頜骨位置移動的，下頜骨不能超過10mm。。知識點知識點擴展5.6.7牙位的咬合（6、7的咬合最重要）；下頜骨移動超過10mm會導致肌肉拉伸異常，下頜活動時患者會感覺不舒服。手術(shù)設(shè)計截骨面與下頜長軸需保持垂直，同時兼顧與牙根的關(guān)系。無。知識點知識點擴展手術(shù)設(shè)計切骨切口避開牙根，在牙齒之間進行截骨；截骨面方向應(yīng)與牙根平行，避免傷及牙根。無知識點知識點擴展手術(shù)設(shè)計兩牙根之間截骨應(yīng)保證不能傷及保留牙的牙周膜及牙根管。牙周膜及牙根管是保證牙齒存活的必要條件，牙周膜一般厚度為0.15-0.38mm，牙根管在CT上有清晰顯影，設(shè)計時避開即可。知識點知識點擴展手術(shù)設(shè)計侵入顱底的腫瘤案例，顳骨開窗應(yīng)滿足充分暴露顱內(nèi)腫瘤部分；如需用顳骨修補顱底的，顳骨開窗大小需考慮顱底缺損；顱底缺損小于3cm的用軟組織襯墊即可，超多3cm需用鈦網(wǎng)或者自體骨修補。知識點知識點擴展手術(shù)設(shè)計當腫瘤壓迫骨質(zhì)形成凹洞時，需在PPT里提醒醫(yī)生可能會給腫瘤取出造成阻礙。知識點知識點擴展手術(shù)設(shè)計顱底腫瘤切除關(guān)節(jié)窩的案例，選擇自體骨重建，應(yīng)盡量調(diào)整骨凹面朝下，以最大程度吻合顳下頜關(guān)節(jié)窩。知識點知識點擴展手術(shù)設(shè)計下頜為保留牙齒行下頜下緣截骨時，截骨線位于下頜神經(jīng)管束以下是絕對安全的。方塊截骨，截骨線距離牙根尖距離最少3mm。無知識點知識點擴展手術(shù)設(shè)計鏡像較對稱一般不產(chǎn)生臺階；連接處有臺階會導致鈦板塑形困難。知識點知識點擴展鏡像下頜骨與原始下頜骨的下頜體連接面應(yīng)高度貼合手術(shù)設(shè)計有的案例要保證功能性會保留下頜下緣1cm。保留下頜下緣無知識點知識點擴展手術(shù)設(shè)計截骨在下頜升支時，冠突一般也會被切除冠突區(qū)域骨面太薄，有顳肌附著，會影響到咬合和顳下頜關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（需要跟醫(yī)生溝通）有的醫(yī)生習慣性保留冠突（盛京醫(yī)院劉維賢教授）知識點知識點擴展手術(shù)設(shè)計骨髓炎病灶切除：邊界清楚確定的沿病灶邊界切除，邊界無法準確定位的按3-5mm切除。骨髓炎邊界準確判定較難，理解的骨髓炎組織學、影像表現(xiàn)將有助于診斷骨髓炎病區(qū)。知識點知識點擴展手術(shù)設(shè)計原發(fā)性良性腫瘤切除：切緣一般在5mm以上。無。知識點知識點擴展手術(shù)設(shè)計行下頜骨孔到孔切除時：下頜孔處截骨應(yīng)在下頜孔最低緣以上2mm；頦孔位置截骨，可以準確重建的案例按照重建后的神經(jīng)管束實際最前端切除，不能重建的距離頦孔前端5mm截骨無。知識點知識點擴展手術(shù)設(shè)計下頜骨惡性腫瘤切除：切緣在不影響患者生活質(zhì)量的前提下可以在10mm以上，10-15mm范圍內(nèi)切除。惡性腫瘤由于生長過快，常會遇到大于10mm切骨。知識點知識點擴展醫(yī)生未要求做孔到孔切除手術(shù)設(shè)計-軟組織腫瘤覆蓋或侵蝕骨面惡性腫瘤注意孔到孔的切除；軟組織切除位置腫瘤按覆蓋骨面的位置為邊界。下頜骨原發(fā)性惡性腫瘤，如頜骨中心性癌、骨肉瘤等則應(yīng)行下頜骨的器官切除，即孔到孔的切除，以完整切除腫瘤髓腔內(nèi)擴散途徑；軟組織惡性腫瘤切除后需要在外邊界前后左右做冰凍實驗（將軟組織切片進行觀察是否有癌細胞），骨骼是無法做術(shù)中冰凍實驗的，所以要將軟組織切片進行觀察是否有癌細胞殘留，要將被軟組織覆蓋的骨骼全部切除。知識點知識點擴展手術(shù)設(shè)計-復合型（涉及髁突切除）如果要保留髁突，最少保證髁突有兩個上釘位置，一般要保證14mm以上的上釘位置。鈦板釘孔位之間距離為7mm。知識點知識點擴展手術(shù)設(shè)計-復合型（涉及髁突切除）失位性下頜骨重建(指下頜骨原始位置喪失)：依據(jù)頭顱定位正、側(cè)位片的三維測量精確推算下頜骨外形參數(shù)(下頜偏移、下面寬、下頜體長、升支高)，基于這些數(shù)據(jù)完成殘頜復位、重建板與移植骨的塑形和固位一般需要做出的測量基準面有正中矢狀面和眶耳平面，正中矢狀面設(shè)定是（眉心-鼻尖-頦前點），特殊情況下的設(shè)定正中平面是要過中切牙的中線，眶耳平面要看病人的實際情況，調(diào)節(jié)下頜骨的時候要在任何平面上看起來要相對居于正中。知識點知識點擴展手術(shù)設(shè)計-復合型（涉及髁突切除）單端穩(wěn)定殘牙合關(guān)系的下頜骨重建：恢復殘頜的原始位置，按“三段式”行下頜骨重建板和移植骨的成形與固定。注意下面寬的控制以及無牙合殘頜側(cè)髁狀突的復位(達到穩(wěn)定的、可重復獲得的關(guān)節(jié)后位)。測量的數(shù)值包含：1.前移和后退.2.角度（基于眶耳平面作為測定)順逆時針旋轉(zhuǎn)，由此產(chǎn)生的位移是多少.3.測量點是下頜正中切牙的移動距離.4.旋轉(zhuǎn)中心的設(shè)定點在髁突頂端13mm~15mm的區(qū)間內(nèi)。知識點知識點擴展骨修整骨修整：根據(jù)健側(cè)鏡像修整患側(cè)。面中分不對稱是衡量重點，主要修整區(qū)域為上頜顴骨、下頜骨體部、下頜下緣。頦部和上頜前牙區(qū)域、髁突被關(guān)節(jié)囊包裹，外形已定沒必要修整，同樣冠突部位無外觀需求也不需要修整知識點知識點擴展骨修整做骨面修整的案例，正面下頜頦部和上頜切牙區(qū)的修整，最為影響外形。知識點知識點擴展按照下頜骨的原始形狀進行模擬擺放移植骨與受區(qū)骨面保持緊密貼合。知識點知識點擴展帶移植骨按照下頜骨的原始形狀進行模擬擺放，（如果原始骨已經(jīng)變形，需要通過鏡像健側(cè)或者是導入正常骨，擺放位置還要參考上頜牙）。無。知識點知識點擴展帶移植骨轉(zhuǎn)角不宜過小，最好保持在135度以上，移植骨骨面磨骨范圍越小越好。知識點知識點擴展帶移植骨骨面磨骨會影響移植骨骨膜成骨磨骨髁突處的腓骨頂端，若能復位關(guān)節(jié)盤則會覆蓋關(guān)節(jié)盤，腓骨頂端保留的長度離關(guān)節(jié)窩往下10mm，或者緊靠著關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)(華西的做法是距離關(guān)節(jié)窩3-5mm)肋骨距離關(guān)節(jié)窩5mm，具體都要和醫(yī)生進行確認知識點知識點擴展帶移植骨下頜重建：下頜位置異常時，應(yīng)首先評估咬合關(guān)系。咬合關(guān)系異常的需以髁突為旋轉(zhuǎn)中心調(diào)整，調(diào)整后有牙相互干涉的，需提示醫(yī)生知識點知識點擴展帶移植骨同一術(shù)區(qū)多次手術(shù)后造成軟組織塌陷，移植骨擺放時是需要比原始下頜內(nèi)收，且需要和醫(yī)生溝通。知識點知識點擴展帶移植骨軟組織塌陷時，移植骨按原始下頜擺放，，后期縫合張力可能會很大雙排腓骨擺放參考醫(yī)生習慣，可以將血管蒂彎折，三段腓骨都是血管化腓骨固定也可以選擇小鈦板固定，參考醫(yī)生習慣知識點知識點擴展帶移植骨下頜重建時，移植骨高度與原始牙槽突理想距離為5-7mm，但不做強制要求?，F(xiàn)實際案例，腓骨重建多是模擬正常下頜下緣擺放，高度遠低于5-7mm。知識點知識點擴展帶移植骨腓骨移植最短需保持20mm，在此前提下保持下頜重建的對稱性最好不要將頦部做成尖的外形知識點知識點擴展帶移植骨帶移植骨腓骨、髂骨、肋骨移植設(shè)計《詳見口腔頜面頜骨修復重建》。無。知識點知識點擴展顱底腫瘤上頜顱底腫瘤在側(cè)顱的開窗大小應(yīng)根據(jù)腫瘤原始大小投影決定。先根據(jù)眶耳平面做腫瘤鏡像至顱內(nèi)，然后投影至側(cè)顱底開窗，取出瘤體后用側(cè)顱骨板修補顱底，用鈦網(wǎng)修補側(cè)顱。（目前僅有PTY-LHM-20161019002JIDONGLIANG以及經(jīng)典案例劉少甫）知識點知識點擴展產(chǎn)品設(shè)計原則及標準下頜截骨導板知識點擴展知識點穩(wěn)定性:根據(jù)下頜骨解剖結(jié)構(gòu)來固定位置：下頜角、頦隆突、髁突頸部、外斜線、頦孔、牙齒（如果決定不保留下齒槽神經(jīng)）；尺寸：在保證能夠穩(wěn)定固位的情況下應(yīng)盡量設(shè)計的小巧；外觀：導板設(shè)計要求盡量外形美，導板數(shù)量較多時應(yīng)給與數(shù)字標記。頦孔固位導板可用下頜截骨導板知識點擴展知識點下頜導板厚度2mm，引導高度4mm，固定孔直徑2mm。無。下頜截骨導板知識點擴展知識點由于截骨、引導打孔盡量設(shè)計于一塊導板，導板應(yīng)設(shè)計在健康的骨面，外加連接桿直徑為6mm，連桿距骨面10-15mm。當健康骨面不能保證導板固位時，可將導板延伸至截除的骨面，利用連桿連接。下頜截骨導板知識點擴展知識點導板固位邊界不能重疊下頜骨邊界，大約在下頜邊界一半的位置。在下頜體、頦部可以與醫(yī)生溝通導板包裹下頜下緣是否增加至2/3。下頜截骨導板知識點擴展知識點引導切骨的截面長度根據(jù)不同位置確定不同長度，（髁突頸部的位置10mm就可以幫助醫(yī)生進行切骨），下頜骨體部截骨翼板長度為截骨長度的一半。無。下頜截骨導板導板在下頜角位置的時候，為了盡量保留咬肌，需要減少導板在此處的附著；口內(nèi)10mm的導板長度就可以引導截骨。知識點導板覆蓋位置不能過大。知識點擴展下頜截骨導板釘孔導板設(shè)計時注意釘孔設(shè)計不能傷到神經(jīng)、牙齒；釘孔導板設(shè)計時注意釘孔要和固定的鈦板釘位對應(yīng)。知識點在切骨導板設(shè)計釘孔位置時候，要結(jié)合醫(yī)生手術(shù)當中的手術(shù)視角，確定打孔位置，而且要注意孔位不要傷到神經(jīng)、牙齒。知識點擴展下頜截骨導板知識點擴展知識點靠近頦孔的導板，要避開頦孔下部10mm，左右5mm。如果下牙槽神經(jīng)已經(jīng)死亡，頦孔可以作為固定位置。上下避開10mm下頜截骨導板知識點擴展知識點靠近神經(jīng)的截骨導板需在導板上做出神經(jīng)指示標記。無。下頜截骨導板知識點擴展知識點骨面有陳舊瘢痕、孔洞時，導板與骨貼合面需要空開距離，不能緊貼，與骨面空開0.2mm，且要剪去導板內(nèi)面凸起。骨面有陳舊瘢痕、孔洞時，軟組織剝離較難，可能剝離不干凈，導板緊貼骨面設(shè)計可能會導致導板在術(shù)中無法貼合；CT數(shù)據(jù)超過2.0mm的，導板制作時需要與骨面空開0.3mm，需要更多實際案例論證。下頜截骨導板知識點擴展知識點頦部不好固位的情況下，可以在需要切除的地方也覆蓋導板，中間以連接桿相連。切口小的手術(shù)，導板可以從上面相連。下頜截骨導板知識點擴展知識點頦部連桿設(shè)計導板，兩塊基板之間空隙為2mm，連桿距離基板表面10mm，連桿直徑5mm下頜截骨導板知識點擴展知識點很多數(shù)據(jù)在重建以后會有頦部失真的情況出現(xiàn)，制作導板時頦下部可與骨面空出0.2mm距離，或者頦下部少包裹，盡量利用頦前部輔助固位。。若頦下部重建失真，導致導板可能固位不穩(wěn)，可適當增加導板大小。下頜截骨導板知識點擴展知識點髁突處導板不要連接桿，會影響面神經(jīng)，無法放入，將下面的去除，只用上面的導板翼板處作為切骨引導。髁突頸部導板覆蓋面積較小，導板制作時盡量利用能夠用于固位、貼合的骨面；如保留的髁突能夠被導板利用的卡位面積較小時可將導板覆蓋設(shè)計到截除的骨面。神經(jīng)保護導板截骨平面需保證不傷及正常的下牙槽神經(jīng)血管束。無。知識點知識點擴展神經(jīng)保護導板骨面變形嚴重，神經(jīng)保護導板的截骨面應(yīng)該位于神經(jīng)管表面投影下方2mm左右，并且要明面深度。無。知識點知識點擴展知識點擴展知識點神經(jīng)引導不太好下刀。所以前緣不能阻擋。下緣地方也要引導神經(jīng)保護導板的截骨面應(yīng)該位于神經(jīng)管中間位置，而且要表明深度神經(jīng)保護導板修整導板（磨骨導板）知識點擴展知識點骨修整導板第一刀最為關(guān)鍵，導板覆蓋面需做到最大；修整導板引導截骨高度為5mm。面中分不對稱是重點關(guān)注的地方；頦部和上頜前牙區(qū)域，髁突有關(guān)節(jié)囊包裹，外形已定沒必要修整，同樣冠突部位無外觀需求也不需要修整，主要修整區(qū)域在下頜體。腓骨取骨導板知識點擴展知識點詳見《腓骨取骨導板設(shè)計標準》。無。腓骨取骨導板僅做鈦板塑形的腓骨重建下頜案例，未提供腓骨數(shù)據(jù)時，用其他患者的腓骨數(shù)據(jù)模擬腓骨擺放，用以打印模型鈦板預彎，并提供通用腓骨取骨導板。腓骨外形、骨面通常較平滑，若無腓骨數(shù)據(jù)時按照鏡像下頜塑形，可能由于下頜骨的外形骨面變化導致預后的導板與實際移植的腓骨不貼合或者腓骨修整難度加大。知識點知識點擴展髂骨取骨導板髂骨導板髂嵴覆蓋2/3，注意導板覆蓋在外側(cè)，內(nèi)側(cè)有穿行的血管蒂知識點截骨、修整外形導板盡量做成一塊。知識點擴展鈦板塑形塑形模型鏡像下頜骨與切除下頜合并的骨模型三維形狀應(yīng)有高度對稱性和高度貼合性；導板與截除骨面有接觸的需打印術(shù)前模型，其余不打印術(shù)前模型，只打印術(shù)后模型。不能出現(xiàn)接觸面有臺階；有特殊要求要打印術(shù)前的模型的可打印術(shù)前模型，如醫(yī)生要求、術(shù)前模型對于設(shè)計能夠提供幫助的等等。知識點知識點擴展鈦板塑形鈦板一般情況下按AO鈦板擺放原則靠下頜下緣擺放(下頜應(yīng)力線上)；也有醫(yī)生要求鈦板不靠下頜下緣擺放，需和醫(yī)生溝通；鈦板靠下緣擺放時位置位于下頜應(yīng)力線上，保證下頜活動時能夠承受應(yīng)力知識點知識點擴展鈦板塑形鈦板應(yīng)與骨面保持貼合無知識點知識點擴展鈦板塑形鈦板在下頜部的釘孔位最少預留3-4顆，具體數(shù)量和醫(yī)生確認。注意孔位不要傷到神經(jīng)、牙根。知識點知識點擴展鈦板塑形鈦板在髁突位置釘孔位最少預留2顆。無。知識點知識點擴展鈦板塑形鈦板在髁突頭位置不能伸入關(guān)節(jié)。無。知識點知識點擴展軟組織切除較多時，鈦板預彎要往內(nèi)凹，內(nèi)凹距離要和醫(yī)生溝通。軟組織切除較多時，鈦板如果按照原始鏡像擺放會導致無法拉攏縫合，甚至由于張力過大導致術(shù)后鈦板外露。知識點知識點擴展鈦板塑形病變邊界難以判定，醫(yī)生須在術(shù)中確定的案例，鈦板預留釘孔數(shù)量應(yīng)比正常設(shè)計時的釘孔多1-2顆。多預留釘孔，以防因術(shù)中確定的實際腫瘤邊界超過術(shù)前判定邊界導致的釘孔位不足。知識點知識點擴展鈦板塑形僅做鈦板塑形的髂骨重建下頜案例，未提供髂骨數(shù)據(jù)時，健側(cè)鏡像在頜骨頰側(cè)需修整成平滑面，去除原始凹凸骨面。實際術(shù)中一般不調(diào)整已預彎的鈦板，而是通過修整髂骨骨面適應(yīng)鈦板外形，所以如果按照原始鏡像預彎鈦板，會因為原始鏡像頜骨的凹凸增加術(shù)中髂骨修整的難度。知識點知識點擴展未修整修整后鈦板塑形使用雙下頜角鈦板時，鈦板長度超過實際下頜體長度在10mm以內(nèi)可以正常塑形調(diào)整。雙下頜角板由于用于固定下頜體部的長度、位置固定，所以使用常受下頜大小的影響。知識點知識點擴展調(diào)整前調(diào)整后鈦板多出長度鈦板塑形知識拓展CT數(shù)據(jù)層距、側(cè)厚越小，數(shù)據(jù)就越精細，一般層厚在0.625-2.00mm之間導板才能夠與骨面高度貼合。層厚超過2.00時，骨面細節(jié)在三維重建模型上無法精確表現(xiàn)，所以以該模型制作的導板與實際骨面是可能存在問題的。知識點骨髓炎上下頜患病后區(qū)別：上頜骨骨質(zhì)疏松，骨板薄，膿液易引流，且血供豐富；下頜骨骨質(zhì)致密，周圍有致密的筋膜和強大的肌肉，導致膿液不易穿破