意識障礙完整版本

意識障礙一、定義：是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙的一種狀態(tài)。也可以講，意識障礙是高級神經(jīng)中樞處于抑制狀態(tài)，其功能活動（意識、感覺、運(yùn)動）受損的臨床表現(xiàn)。二、正常意識狀態(tài)

1、內(nèi)容：醒覺狀態(tài)包括兩個方面精神活動（意識內(nèi)容）（1）醒覺狀態(tài)：正常的定向力（時間、地點(diǎn)、人物等）和自知力（對本人姓名、年齡、身份等）確認(rèn)。（2）意識內(nèi)容：指精神活動正常，包括知覺、分析、推理、判斷、情感、記憶及正常的心理活動與行為（如語言、視聽、技巧性運(yùn)動等復(fù)雜行為）。

2、正常意識狀態(tài)取決因素（1）大腦半球結(jié)構(gòu)與功能的完整–以保證正常意識內(nèi)容。（2）皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能完整–其功能激動/興奮大腦皮層以使機(jī)體處于的醒覺狀態(tài)。該系統(tǒng)包括兩部分結(jié)構(gòu)。

1）經(jīng)典的感覺傳導(dǎo)路（特異性上行傳導(dǎo)路）。

2）非特異性上行投射系統(tǒng)：即網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（維持醒覺）。

【病因】

顱內(nèi)：腦炎、腦膜腦炎、腦膿腫。

1.感染性顱外（全身性）：重癥感染、敗血癥、中毒性菌痢、傷寒、中毒性肺炎、腦型瘧疾等。

（1）腦血管性疾病：腦缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死、高血壓性腦病等；（2）循環(huán)障礙：急性心肌梗死、阿－斯二氏綜合征及嚴(yán)重休克等

2.非（3）內(nèi)分泌與代謝障礙：甲狀腺危象、甲狀腺功感能減退、尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、染糖尿病酮癥酸中毒昏迷、低血糖昏迷、性高滲性昏迷及嚴(yán)重電解質(zhì)酸堿平衡（低鈉血癥、酸/堿中毒）紊亂等。（4）藥物與化學(xué)毒品中毒：安眠藥、麻醉藥、有機(jī)磷農(nóng)藥、氰化物等中毒。（5）顱內(nèi)占位：（腫瘤、血腫等）（6）物理損害：中暑、觸電、溺水、日射病等。

【發(fā)生機(jī)制】

各種原因引起的腦缺血、缺氧、葡萄糖供應(yīng)不足而導(dǎo)致ATP產(chǎn)生不足或酶及輔酶代謝障礙等，導(dǎo)致大腦皮層和/或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能受損而發(fā)生意識障礙。

【臨床表現(xiàn)】

意識障礙可有不同程度表現(xiàn)類型，各型可波動，可移型。一、意識水平下降的意識障礙

1.嗜睡：最輕的意識障礙，安靜環(huán)境中易睡眠，刺激和語言易喚醒；醒后能回答問題，配合檢查，但反應(yīng)遲鈍；停止刺激又回到睡眠狀態(tài)。

三要素：易睡、易喚醒、答話慢而準(zhǔn)。

2.意識模糊（意識混濁）：嗜睡程度較深，病人意識水平輕度下降，表現(xiàn)為思維活動困難、語言不連貫，對時間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙，可有幻覺、錯覺、思維紊亂、記憶模糊等。

二要素：輕刺激即醒；語言、行為部分正確。

3.昏睡：較嚴(yán)重的意識障礙，病人處于接近昏迷的狀態(tài)，不易喚醒，僅在壓迫眶上神經(jīng)、搖動病人身體等強(qiáng)烈刺激下可以被喚醒，可睜眼看人，但面無表情，定向喪失，醒時答話含糊或答非所問，且很快入睡。

二要素：強(qiáng)刺激可喚醒；行為、答話均錯。（巧合）

4.昏迷：為意識持續(xù)的中斷/喪失，是意識障礙的最嚴(yán)重階段，也是病情危重的信號。

一要素：給予任何刺激都不能使患者醒覺/清醒（即意識、與隨意運(yùn)動均完全喪失）。按其程度可分三各階段。（1）淺昏迷：對疼痛刺激（壓迫眶上緣或針刺等）有肢體躲避反應(yīng)或痛苦表情；吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運(yùn)動等均存在。

三要素：N反射正常；眼球運(yùn)動；生命征正常。（2）中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對劇烈刺激尚可出血防御反射；角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動。

二要素：N反射減弱或遲鈍；眼球無運(yùn)動。（3）深昏迷：對任何外界刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，深淺生理反射（角膜反射、瞳孔對光反射、吞咽反射）及眼球運(yùn)動等均消失。生命體征常有改變。

二要素：N反射全部消失；生命征可異常。

二、伴有意識內(nèi)容改變的意識障

1.意識模糊（意識混濁）是比嗜睡深的輕度意識障礙。醒覺與意識內(nèi)容均有障礙。能保持簡單的精神活動，對時間、地點(diǎn)、人物的定向力發(fā)生障礙。常見于急性感染的高熱期。

二要素：輕刺激即醒；語言、行為部分正確。

2.譫妄（急性精神錯亂狀態(tài)）（1）臨床特點(diǎn)

是以興奮性增高為特征的高級神經(jīng)活動急性失調(diào)狀態(tài)。在意識模糊的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)精神異常、定向力喪失、錯覺、幻覺、躁動不安、言語雜亂等的急性精神運(yùn)動興奮狀態(tài)。

二要素：意識模糊；精神運(yùn)動以興奮狀態(tài)顯著。（2）病因急性感染發(fā)熱期、急性酒精中毒、肝性腦病以及某些藥物（如顛茄類）中毒等。（3）預(yù)后依病因而異，部分人可康復(fù)，部分人可進(jìn)一步發(fā)展為昏迷狀態(tài)。三、特殊類型的意識障礙

表現(xiàn)為“覺醒狀態(tài)”存在，“意識內(nèi)容”喪失的一種特殊類型的意識障礙，是知覺、語言、運(yùn)動反應(yīng)喪失，類似昏迷，而覺醒－睡眠周期保存或紊亂的分離狀態(tài)。病人雙目睜開，眼瞼開閉自如，眼球無目的地活動貌似清醒，故稱“醒狀昏迷”或“睜眼昏迷”。

二要素：貌似清醒；無意識內(nèi)容。

1、去皮質(zhì)綜合征（去皮質(zhì)狀態(tài)）

其意識內(nèi)容喪失，語言刺激無任何反應(yīng)，有無意識的睜眼、閉眼和眼球活動，保持覺醒－睡眠周期。生理反射存在，能夠咀嚼和吞咽，疼痛刺激后可有痛苦表情與回避反應(yīng)，有不自主哭叫。去皮質(zhì)狀態(tài)身體姿勢為上肢屈曲、下肢伸性強(qiáng)直，可伴去大腦強(qiáng)直（四肢均呈伸性強(qiáng)直），有病理征。常見于廣泛腦皮層損傷、如腦外傷、腦炎、CO中毒、缺氧等嚴(yán)重疾病。

2、無動性緘默癥

表現(xiàn)為對外界刺激無反應(yīng)，緘默不語（或偶爾用單語小聲搭話）、四肢不能活動，疼痛刺激多無逃避反應(yīng)。有無目的的睜眼和眼球運(yùn)動，能注視周圍的人，保存醒覺-睡眠周期。全身肌肉松弛，無病理反射。為腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害所致，大腦半球及其傳出通路無病變。

3、持續(xù)性植物狀態(tài)（植物人、植物癥）

是腦嚴(yán)重?fù)p傷后缺乏高級神經(jīng)活動長期持續(xù)存活（3個月甚至1年以上）的一種狀態(tài)。表現(xiàn)為“覺醒狀態(tài)”存在，意識內(nèi)容喪失，有無意識的睜閉眼、眼球活動、覺醒－睡眠周期存在。不能理解別人的語言，生理發(fā)生存在。僅少數(shù)人可以恢復(fù)。【問診要點(diǎn)】

1、陳述人：親屬或知情人

2、病史與誘因：有無感染、高血壓、肝病、DM、外傷史、既往發(fā)作史，以及服藥或毒物接觸史。

3、發(fā)病過程：起病急緩，病情變化經(jīng)過，診治經(jīng)過。4、伴隨癥狀（1）意識障礙伴發(fā)熱

1）發(fā)熱在前，意識障礙在后：多見重癥急性感染如病毒性腦炎、流腦、腦型瘧疾、傷寒、中毒性菌痢等。

2）意識障礙在前，發(fā)熱在后：見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。（2）伴呼吸異常：

1）呼吸淺而慢—中樞受抑止的表現(xiàn)，可見嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷等中毒等。

2）深大呼吸—尿毒癥、DM酮癥酸中毒。（3）伴心動過緩：可見于顱內(nèi)壓增高、高度房室傳導(dǎo)阻滯和嗎啡中毒等。（4）伴瞳孔改變

1）伴瞳孔縮小，可見于