圍手術心評估-中一講座

非心臟手術圍手術期心血管系統(tǒng)評估指南

——ACC/AHA中山大學附屬第三醫(yī)院心內科陳璘

在臨床常常會遇到：術前手術科醫(yī)師提出心血管內科會診，會診醫(yī)生意見？責任？內科醫(yī)師提出進一步檢查建議是否合理？下一步？是否取消手術？需要多科會診？術前需要干預？手術心臟監(jiān)護是否執(zhí)行？術中如何安全度過？

……臨床“無明顯”的心血管危險因子和相關癥狀→突發(fā)心梗 >90%of“Normal”Arteries HaveSignificantPlaqueBurdenbyIVUS能否手術？尋找綜合的證據(jù)美國心血管學會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）1996年—非心臟手術圍手術期心血管評估指南，2002年進行更新修改；2007年10月再次修改；2009年更新-β阻滯劑應用《美國心臟病學會雜志》2008年相關文章評述流行病學：非心臟手術心臟危險風險“不可預測性”歐洲4千萬例外科手術，術后MI1%，心血管病死亡0.3%；＞40歲非選擇性手術PMI或心源性死亡2.5%；血管外科手術心血管事件6.2%年齡增加，心血管病發(fā)病增高，尤其＞65歲（美國未來30年增加25-30%，老年非心臟手術1200萬人次/年），1/4與心血管病死/殘相關評估對象活動性心臟病—嚴中/不穩(wěn)定心絞痛、近期心梗、晚期心衰、嚴重心律失常、重度心瓣膜病高齡，運動＜30min／d有相關危險因素，被迫/主動少運動其他相關疾病可能增加心臟風險（對于某一個體可能是近幾年或出生以來第一次心血管評估，首次確立診而受益）

目的：為各種非心臟手術患者和各種手術情況下進行圍手術期心臟病風險評估提供框架建議，不是醫(yī)療批準適當治療（改善患者圍手術期狀況、減少并發(fā)癥）除非“必須”干預，否則術前干預不降低風險循證醫(yī)學證據(jù)：Ⅰ類：已證實、公認有益、有用、有效的操作或治療Ⅱa類：有用或有效證據(jù)相矛盾/操作或治療有爭議，但較肯定支持有用/有效Ⅱb類：有用或有效證據(jù)相矛盾/操作或治療有爭議，但意見未明確Ⅲ類：已證實和/或公認沒用/無效，甚至對于某些病例可能有害的操作或治療A級：資料來自大規(guī)模循證醫(yī)學實驗B級：資料來自非隨機，或例數(shù)有限，或觀察性資料登記注冊的可信性分析C級：資料來自專家意見建議評估病人的風險手術的風險病人風險＋手術風險?手術風險病人風險非心臟手術疾病特異性處理圍手術期處理+一、病人風險評估一、圍手術期心血管事件（MI、CHF、心源性死亡）風險臨床預測因子（一）高危1、急性冠狀動脈綜合征（ACS）（1）急性（7天內）或新近（檢查前7-30天內發(fā)生）MI，有臨床癥狀和無創(chuàng)檢查有嚴重缺血危險證據(jù)（2）不穩(wěn)定心絞痛或嚴重心絞痛（加拿大分級Ⅲ級或Ⅳ級）2、失代償充血性心力衰竭3、嚴重心律失常（1）高度房室傳導阻滯（嚴重過緩心律）（2）有基礎心臟病的癥狀性室性心律失常（3）不能控制心室率的室上性心律失常4、嚴重瓣膜?。ǘ┲形?、輕度心絞痛（加拿大分級Ⅰ級和Ⅱ級）2、病史或病理Q波提示有陳舊性MI3、代償期或既往有充血性心力衰竭4、糖尿病（特別胰島素依賴型）5、腎功能不全（三）低危1、高齡2、心電圖異常（左心室肥大、左束支傳導阻滯、ST-T異常）3、非竇性心律（如心房顫動）4、活動能力低（如不能帶1袋食品上1層樓梯）5、腦卒中史6、未控制的高血壓

建議：

MI恢復期，MI＜6月手術風險較大；如近期負荷試驗未發(fā)現(xiàn)殘存有嚴重心肌缺血，非心臟手術合并心肌梗死可能性很少？發(fā)生急性MI后4-6周再進行手術是合理的？（四）臨床意義1、高危預測因子：需積極處理，可能會導致?lián)衿谑中g推遲或取消（急診手術除外）2、中危預測因子：需仔細評估患者目前狀況3、低危預測因子：公認心血管疾病標志，但未證實能獨立增加圍手術期心臟事件風險（五）功能容量評估：Duke活動狀態(tài)指數(shù)

1MET能夠照顧自己嗎？進餐、穿衣、上廁所？室內走動？以3.2~4.8km/h平地步行1~2個街區(qū)？（±1.0M/S）4METs做一些室內輕活，如掃地、洗盤子？

MET（代謝當量）=體重70kg的40歲男性，休息下氧耗量（VO2）3.5ml/kg·min4METs上1層樓梯或上坡？以6.4km/h速度在平地行走？

短距離跑步？7METs做一些室內重活，如擦地或舉起/

移動家具？

參加適度娛樂，如跳舞、擲球？＞10METs參加一些劇烈運動，如游泳、打籃球？功能容量：優(yōu)10METS；良＞7METs；中4~7METs；差＜4METs；未知。

二、手術風險評估（一）非心臟手術的手術影響心臟風險分層1、高危（心臟風險＞5%）急診大手術，尤其老年患者主動脈或其他大血管手術周圍血管手術預期手術時間長，并有大量體液轉移或失血2、中危（心臟風險＜5%）頸動脈內膜切除術頭頸手術腹內或胸內手術矯形手術（？）前列腺手術3、低危（心臟風險＜1%）內窺鏡手術體表手術白內障手術乳腺手術三、病人風險＋手術風險評估（一）圍手術期心臟評估的逐步法

明確非心臟手術的急迫性？

即刻手術—不允許進一步評估可提供圍手術期用藥和監(jiān)護的建議

非緊急手術

5年內冠狀動脈血運重建術患者，包括搭橋或近6月—5年經皮冠狀動脈成型術，臨床情況穩(wěn)定，不必要進一步檢查患者近2年內冠心病評估？如結果滿意，不必重新評估；如前次評估之后發(fā)生變化或有新的心肌缺血則需要再評估患者如有不穩(wěn)定冠狀動脈綜合征或HF、血流動力學不穩(wěn)定使性心律失常、嚴重心瓣膜病等高危臨床預測因素，通常需要推遲或取消手術，直到心臟情況明確和適當處理。冠狀動脈造影通常需要，可決定進一步策略患者如有中危臨床預測因素，應對圍手術期冠狀動脈事件危險因素進行分層

所有患者均需行“功能容量”及“手術特異”的危險水平評估，確定能否從進一步無創(chuàng)心臟檢查中獲益

功能容量：優(yōu)10METS，良＞7METs

中4~7METs，差＜4METs，未知＜4METs圍手術期和長期心臟風險增加如平素活動量＜4METs者行運動心電圖檢查

手術特異性風險：1、手術類型：是否與基礎心臟病有關，如血管手術多合并冠心病。2、特異手術操作對血流動力學造成的應激程度沒有高危預測因素，功能容量中等或良好，一般可進行中危手術

功能容量“差”需進行中危手術，或“中等”需進行高危手術，需進一步心臟檢查如有輕度或無預測因素—

功能容量中等或良好，一般可進行各類手術

功能容量差進行高危手術，可根據(jù)患者具體情況進一步檢查

根據(jù)無創(chuàng)心臟檢查結果決定進一步圍手術期處理。如不宜按原計劃手術：

強化藥物治療有創(chuàng)心臟檢查—心導管檢查等可能行冠狀動脈重建術，或推遲或取消擇期非心臟手術可能直接進行手術，糾正或治療心臟風險，其可能接近或超過擬行的非心臟手術疾病特異性處理方法一、冠狀動脈疾?。ㄒ唬┮灾谛牟』颊咛幱谌毖ｋU心肌數(shù)量有多少？心肌缺血閾值是多少？心室功能？ECG監(jiān)測運動負荷試驗中心肌缺血反應程度疑診或確診冠心病1、高危：缺血由低水平運動（＜4METs，心率＜100次/分或＜年齡預期值的70%）誘發(fā)并有以下1項或多項：水平型或下斜型ST壓低＞0.1mV非梗死導聯(lián)ST升高＞0.1mV5個或＞5個以上導聯(lián)異常運動后缺血反應持續(xù)存在＞3min典型心絞痛2、中危：心肌缺血由中水平運動（4~6METs，心率100~130次/分或年齡預期值的70~85%）誘發(fā)并有以下1項或多項：水平型或下斜型ST壓低＞0.1mV典型心絞痛運動后心肌缺血反應持續(xù)＞3min3~4個導聯(lián)異常3、低危：沒有心肌缺血或心肌缺血由高水平運動（＞7METs，心率＞130次/分或＞年齡預期值的85%）誘發(fā)并有以下1項或多項：水平型或下斜型ST壓低＞0.1mV典型心絞痛1~2個導聯(lián)異常不充分試驗：不能進行運動負荷中危水平試驗，又沒有心肌缺血反應（二）具主要冠心病危險因子患者如年齡：老年人冠心??？心肌衰老？性別：女性絕經前后？女性糖尿病發(fā)生冠心病風險大；糖尿病：周圍血管?。汗谛牟?？下肢血管病變—活動限制而掩蓋冠心病?不運動（三）高血壓繼發(fā)性高血壓？血壓分級？Ⅰ級、Ⅱ級不是獨立危險因素；但治療高血壓可降低腦卒中和冠心病病死率、心肌缺血等；靶器官受損？合并其他危險因素？術前治療？停α、β受體阻滯劑-反跳？術中低血壓？建議：Ⅲ級高血壓（≥180/110mmHg）術前須控制血壓控制血壓不僅在術前，也要貫穿于整個為手術期（就高血壓治療應是終生治療）

術前高血壓患者易于發(fā)生術中低血壓—血容量？藥物？術日停用ACEI、ARB？

術前β-阻斷劑：減少術后房顫；降低心血管并發(fā)癥、死亡率；已接受β-阻斷劑的心絞痛、有癥狀心律失常、高血壓患者和缺血高危心臟風險血管外科手術等應繼續(xù)用藥（四）充血性心力衰竭心臟第3心音、肺泡性肺水腫等充血性心衰癥征、是顯著的危險因子。風險高，預后差了解充血性心衰原因具重要意義：對預后預測和進一步治療原發(fā)病和控制HF（五）心肌病心肌?。翰∫?？心室舒張、收縮功能？肥厚型心肌?。貉萘繙p少、全身血管阻力下降、靜脈容量血管擴張和外周動脈阻力升高均可加重心衰；保持內環(huán)境平衡，用藥需謹慎（五）瓣膜性心臟病主動脈瓣嚴重狹窄風險最大，死亡危險性10%。要求瓣膜狹窄糾正后再手術二尖瓣狹窄一般只需控制心室率；嚴重狹窄需先糾正狹窄主動脈瓣返流一般不能過分減慢心率，因舒張期延長加重返流二尖瓣嚴重返流者，要最大程度穩(wěn)定血流動力學；如進行高危手術需在有創(chuàng)心臟血流動力學監(jiān)測下進行必要的強心、降低心臟負荷可受益

注意UCG測定EF的可靠性UCG發(fā)現(xiàn)瓣膜增厚/瓣膜贅生物/置換機械瓣患者需防感染性心內膜炎

抗凝劑應用：術前減少INR至治療要求低值或亞治療水平，術后恢復術前用量。

高凝-血栓風險病人的處理？

——建議圍手術期應用低分子肝素；手術方案。（六）心律失常1、不一定是危險因素，但應仔細找原因：如基礎心肺疾病、代謝紊亂、藥物中毒等。2、心律失常類型？異位或過速：室上性，室性，旁路；

β阻滯劑的應用。過緩：竇性，房室阻滯，室內阻滯；高度房室傳導阻滯需安心臟起博器。3、癥狀？血流動力學？心功能？心肌缺血？（七）埋藏式起搏器和ICD

每年20萬人植入永久起搏器，6萬人植入ICD。術前需了解情況，可用預防技術。（八）肺血管疾病如肺動脈高壓、心內分流患者，低氧耐受性差，手術中易并酸中毒，休克難糾正

→并發(fā)癥多，風險高，預后差

曾報道圍手術期死亡率30~70%。如年輕時已行先天心臟病糾正手術，現(xiàn)手術風險小。室間隔缺損或動脈導管未閉術后患者5年內肺動脈反應性仍不正常，缺氧耐受差，需重視手術類型手術心臟并發(fā)癥是患者的特異性因素、手術特異性因素、在何種情況下行手術等因素的反映術前可靠地預測評估有利于制定干預措施，如控制危險因素、改變術式等。不同手術存在差異：如手術條件（病情穩(wěn)定？術前評估？）、手術特異性（液體轉移？應激強度？手術時間？失血？）、患者特異性（相關的冠心病發(fā)生率？）一、緊迫性Mangano綜述：急診手術心臟并發(fā)癥可能性增加２～５倍。多數(shù)急診手術只允許草率心臟評估，手術心臟并發(fā)癥風險難于預測。

如：無癥狀腹主動脈瘤擇期手術綜合死亡率３.５％，有癥狀未破裂腹主動脈瘤手術綜合死亡率１９％（已破裂主動脈瘤手術死亡率４２％）。內科＋外科＋麻醉醫(yī)師會診，擬定評估計劃。二、手術危險性（一）手術本身危險性？主要集中在血管手術、胸腹大手術等大型手術，而與手術操作無關；75歲也是獨立危險因素；

Ashton等前瞻性研究：1487例，＞40歲，

MI達4.1%；＞75歲，MI4.77%；血管手術，MI3.72%。

血管手術心臟并發(fā)癥高的原因：

1、許多血管病危險因素是冠心病危險因素，如糖尿病、吸煙、高血脂。

2、高齡（≥70歲）、跛行-活動力受限-冠心病癥狀被掩蓋。

3、血管大手術時間長，血容量、心臟充盈、血壓、心率等波動，或血栓形成？4、血管手術與冠心病證據(jù)：

Hertzer報道：圍手術期死亡約50%是心臟并發(fā)癥死亡；術前有典型冠心病者致死心血管事件可能性增加5倍，近12月內有MI、HF病史者優(yōu)甚。診斷心衰的三大常規(guī)

胸片是心衰初步診斷的重要部分心臟超聲是現(xiàn)在的“金標準”

（仍不能完全解決急性呼吸困難的鑒別問題）到目前為止，由美國和歐洲心臟病協(xié)會推薦使用的BNP或NT-proBNP是唯一用于診斷心力衰竭的實驗室檢測指標利鈉肽β類利鈉肽（BNP），前β類利鈉肽（NT-proBNP），是臨床最常用檢測慢性充血性心衰的血漿標志物。BNP＜100pg/ml≠非心衰＞400pg/ml＝心衰

proBNP＜400pg/ml≠非心衰＞2000pg/ml＝心衰利鈉肽目前暫無急性心衰BNP參考價值的共識

對于“閃電式”肺水腫或急性二尖瓣返流，初始BNP可能還是正常入院時和出院前仍然較高的BNP和NT-proBNP水平對預后有很好的預測價值心衰分級（期）NYHA分級：心功能四級ACC/AHA分期：A、B、C、D六分鐘步行試驗：

重度心功能不全＜150M

中度心功能不全150~450M

輕度心功能不全＞450~550M（二）手術水平圍手術期醫(yī)療水平某些手術為“某單位某手術—高手術量低風險，低手術量高風險”。術前治療一、術前冠狀動脈血管重建術（一）冠狀動脈旁路手術

Ellis等：開通嚴重冠脈狹窄不能降低圍手術期心肌缺血并發(fā)癥。但更多學者報道多支冠脈病變可獲益。建議：左主干狹窄有足夠可能存活心肌、3支病變并左心室HF、2支病變中包括前降支嚴重狹窄、經最積極藥物治療心肌缺血不能控制者，一般應行旁路手術。（二）術前經皮冠狀動脈介入治療1、目前未有可參照建議；需PCI者仍按PCI指南；2、非心臟手術前成功行PCI，術后何時能行非心臟手術？

PCI后數(shù)小時至數(shù)天，PCI處可能彈性回縮或血栓形成；建議：推遲1周后手術。

PCI術后6~8周，PCI處可能再狹窄，不能推遲6~8周。冠脈支架術后2周內支架內血栓形成常見，4周后罕見；建議：推遲4周后手術。

二、圍手術期的藥物治療建議：Ⅰ類：1、近期需用β受體阻滯劑控制心絞痛、或有癥狀的心律失常、或高血壓。

2、β受體阻滯劑：術前檢查有心肌缺血而有高危心臟危險，擬行血管手術者。Ⅱa類：β受體阻滯劑：術前評估有未治療高血壓、已知有冠心病或冠心病主要危險因素者。Ⅲ類：1、β受體阻滯劑：有使用禁忌癥。（三）瓣膜手術（見前述）（四）心律失常1、不一定是危險因素，但應仔細找原因：如基礎心肺疾病、代謝紊亂、藥物中毒等。2、心律失常類型？異位或過速：室上性，室性，旁路；

——β阻滯劑的應用。過緩：竇緩，房室阻滯，室內阻滯；

——高度房室傳導阻滯需安心臟起博器。3、癥狀？血流動力學？心功能？心肌缺血？（五）埋藏式起搏器和ICD1、應行術前起博器和ICD評估；2、了解基礎心率、程序設置、電池狀態(tài)等；3、關閉起搏器頻率反應應答功能；4、起搏器依賴，應測定起搏器閾值；5、術前關閉ICD，避免偽信號誤導放電；6、電烙時QRS不能顯示，用其它辦法監(jiān)測；7、緊急電復律，電極板需盡可能遠離起搏器或ICD。（六）術前加強監(jiān)護建議：某些高危患者（尤其HF）行有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測？（七）靜脈血栓形成和周圍動脈疾病危險因素：老年、長期不活動或癱瘓、有靜脈血栓栓塞史、惡性腫瘤、大手術、肥胖、靜脈曲張、HF、MI、腦卒中、骨折、先天或獲得性止血功能異常。措施：分級壓迫彈性襪、小劑量皮下注射低分子肝素、華發(fā)林、間歇性氣動按壓。術后早期活動。（八）麻醉問題和術中管理

1、麻醉：沒有一個最好的能保護心肌的麻醉方法。阿片？能穩(wěn)定心血管狀態(tài)，大量使用需機械通氣；吸入麻醉？都有心血管效應，抑制心肌收縮力和減少心臟后負荷；神經軸突麻醉：取決于麻醉水平面；

監(jiān)控麻醉：局部麻醉+靜脈鎮(zhèn)靜+止痛劑？

（九）圍手術期疼痛處理值得注意，在圍手術期計劃中應有一個有效的鎮(zhèn)痛方案。（十）術中使用硝酸甘油

一般無效，前負荷降低可引起心血管失代償；與麻醉藥合用可能有類同擴張血管效應而導致嚴重低血壓；建議：Ⅰ類：既往依賴硝酸甘油高危患者，且有心肌活動性缺血，無低血壓；圍手術期監(jiān)護一、有創(chuàng)血流動力學監(jiān)護Ⅰ類：手術可能出現(xiàn)血流動力學異常，有發(fā)生嚴重血流動力學紊亂的危險，醫(yī)療單位具有解釋結果的經驗。Ⅱb類：患者狀態(tài)或手術特點可導致發(fā)生血流動力學紊亂的危險。Ⅲ類：沒有血流動力學危險患者。（二）術中和術后ＳＴ監(jiān)測缺血性ＳＴ變化，是高危非心臟手術患者發(fā)生圍手術期心臟事件最強的獨立預測因子，持續(xù)時間越長，危險性越大，預示長期生存率下降。

建議：

Ⅱa類：已知冠心病或擬行血管手術患者；

Ⅱb類：一個或多個冠心病危險因素患者；

Ⅲ類：發(fā)生冠心病危險性低患者；（三）圍手術期心肌梗死的監(jiān)護建議：沒有冠心病證據(jù)，只限于HF患者；高?；蛑形Ｒ蛩夭⒁阎驊岩晒谛牟?、擬行高?；蛑形Ｊ中g患者，術后即刻、2天每天一次心電圖，術后24h、4天、出院時測定肌鈣蛋白；待研究的領域降低防、治心臟危險因素的作用與其費用—

效益比？無創(chuàng)檢查降低心臟并發(fā)癥的費用—效益比？高危患者各種藥物措施的費用—效益比？制定亞組最佳指南，如老年人、婦女。明確對患者行心肌缺血和MI檢測的效能，檢測影響治療和預后的作用。?手術風險病人風險非心臟手術疾病特異性處理圍手術期處理+圍手術期心肌梗死危險評估和管理一、圍手術期心肌梗死（PMI）病理生理（一）冠狀動脈斑塊破裂手術應激：兒茶酚胺↑-血管痙攣↑-纖維蛋白活性↓-血小板激活↑-血液高凝↑→心肌收縮↑-心肌氧供需失衡/冠脈堵塞41%血管外科手術圍手術期（術后≤2天）出現(xiàn)ST壓低；心臟并發(fā)癥85%事前ST壓低；肌鈣蛋白一過性↑+ST壓低可能PMI尸解55%PMI斑塊裂縫、破裂、出血二、PMI管理新認識（一）不嚴