護(hù)理院衛(wèi)生健康信用評價規(guī)范

1護(hù)理院衛(wèi)生健康信用評價規(guī)范本文件規(guī)定了護(hù)理院衛(wèi)生健康信用評價的基本原則、評價內(nèi)容、評價規(guī)則、評價流程及要求和結(jié)果應(yīng)用。本文件適用于所有依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》且正常運營的護(hù)理院的衛(wèi)生健康信用評價工作。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1護(hù)理院nursinghome為長期臥床患者、晚期姑息治療者、慢性病患者、生活不能自理的老年人以及其他需要長期護(hù)理服務(wù)的患者提供醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)促進(jìn)、臨終關(guān)懷等服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。4基本原則4.1全面覆蓋除營業(yè)不滿一年的護(hù)理院以外，其余護(hù)理院均需接受評價；經(jīng)營滿一年未被評價的護(hù)理院隨時可進(jìn)行評價，并提前參加下一周期的統(tǒng)一評價。4.2公開透明評價組織應(yīng)公開評價流程和方法，對收集的數(shù)據(jù)和資料進(jìn)行合理、真實分析，確保評價結(jié)果公正可靠。4.3分類管理根據(jù)評價結(jié)果，對不同評價結(jié)果的護(hù)理院實行分類指導(dǎo)、分級管理。4.4動態(tài)監(jiān)管應(yīng)對評價結(jié)果的改進(jìn)措施持續(xù)跟進(jìn)，并對措施的有效性進(jìn)行驗證。5評價內(nèi)容25.1評價項目對護(hù)理院信用評價應(yīng)包括以下項目：——護(hù)理院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；——依法執(zhí)業(yè)情況；——醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療安全保障措施的落實情況；——醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)與后勤管理；——突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對情況；——醫(yī)保執(zhí)行情況；——養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量。5.2護(hù)理院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況護(hù)理院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況包括：——床位配置；——科室設(shè)置；——人員配備；——業(yè)務(wù)用房分區(qū)設(shè)置；——設(shè)備配備情況；——工作制度和崗位職責(zé)的制定；——維護(hù)信息平臺情況。5.3依法執(zhí)業(yè)情況依法執(zhí)業(yè)情況包括：——醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)情況；——醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)業(yè)情況；——醫(yī)院感染管理；——病案管理；——投訴舉報記錄；——重大違法違規(guī)等失信事項；——醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分情況；——醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為記分情況。5.4醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療安全保障措施的落實情況醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療安全保障措施的落實情況包括：——管理組織的架構(gòu)；——醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理部門對臨床、醫(yī)療科室行使指導(dǎo)、檢查、考評和監(jiān)督的職能，對發(fā)現(xiàn)的問題改進(jìn)、責(zé)任追究的情況，開展技能培訓(xùn)、考核情況；——執(zhí)行診療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范的情況；——落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全制度的情況；——執(zhí)行病歷書寫規(guī)范、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范，電子病歷的應(yīng)用管理情——醫(yī)技科室按照管理規(guī)范開展工作情況；——長期臥床病人護(hù)理質(zhì)量考核情況；3——收治情況。5.5醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)與后勤管理醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)與后勤管理包括：——開展經(jīng)常性醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和制度教育，開展醫(yī)務(wù)人員忠于職守、愛崗敬業(yè)、樂于奉獻(xiàn)，文明行醫(yī)的評優(yōu)和表彰活動的情況；——開展廉潔自律教育，醫(yī)務(wù)人員收受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈的情況；——建立完善醫(yī)患溝通制度，公開投訴電話號碼，及時受理、處理病人投訴；每月專人收集病人對護(hù)理院服務(wù)的意見并及時改進(jìn)；——因?qū)εe報投訴事項處理不當(dāng)或被媒體曝光等，導(dǎo)致發(fā)生社會輿情事件，經(jīng)查情況屬實，有違法、違規(guī)行為的情況；——病人的診療環(huán)境、護(hù)理院的指示牌標(biāo)志；——護(hù)理院環(huán)境衛(wèi)生；——生活區(qū)（除房屋、道路、專用活動場所外）綠化覆蓋情況。5.6突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對情況突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對情況包括：——制定應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件工作制度及防控方案；——疫情防控各項工作制度落實情況；——疫情期間醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的管理情況；——疫情期間醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者的管理情況；——醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人家屬探視的管理情況。5.7醫(yī)保執(zhí)行情況醫(yī)保執(zhí)行情況包括：——成立醫(yī)保管理組織，有明確責(zé)任人和臺賬資料；開展醫(yī)保日常管理工作，有明確責(zé)任人和醫(yī)保臺賬記錄；——醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的使用、管理和維護(hù)情況；——是否存在因醫(yī)療保障基金使用問題被投訴或舉報事項，經(jīng)醫(yī)療保障部門查實確有違法、違規(guī)行為的情況；——是否存在因醫(yī)療保障基金使用問題被醫(yī)療保障部門予以通報、約談、暫?；蚪獬齾f(xié)議、行政處理的情況。5.8養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量包括：——是否建立保障老年人權(quán)益和防范欺老、虐老的措施及落實情況；——治療餐符合情況；——消防安全情況；——護(hù)理員培訓(xùn)情況；——心理支持、精神關(guān)愛服務(wù)；——可進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量客戶滿意度調(diào)查。46評價規(guī)則6.1得分規(guī)則評價滿分為400分，按照每項指標(biāo)要求的符合情況得出每項指標(biāo)分?jǐn)?shù)后，相加產(chǎn)生得到最終得分。6.2評價等級表示方法和含義最終得分用于信用評價等級的確定，信用等級從高到低分為A、B、C、D四等，等級表示方法和含義見表1。表1信用評價等級表示方法和含義ABCD注：得分率=最終得分/滿分*100%。7評價流程及要求7.1流程概述護(hù)理院信用評價結(jié)果有效期兩年，可統(tǒng)一開展評價，評價流程分為4個工作階段。具體為：a)動員部署階段；b)自查整改階段；c)信用等級評定階段；d)評定結(jié)果通報應(yīng)用階段。7.2動員部署7.2.1成立蘇州市護(hù)理院衛(wèi)生健康信用評價工作小組即評價主體，依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正常運營的、滿足信用評價條件的護(hù)理院作為評價對象。動員相關(guān)單位參加評價工作，制定工作實施方案，明確工作任務(wù)和具體要求。7.2.2組織轄區(qū)內(nèi)護(hù)理院開展相關(guān)培訓(xùn)。7.3自查整改評價對象對照實施方案進(jìn)行年度自檢，全面開展自糾自查，對存在的問題進(jìn)行及時改進(jìn)。在規(guī)定期限內(nèi)將電子資料，上傳至蘇州市衛(wèi)生健康綜合監(jiān)管信息平臺，資料包括：——依法執(zhí)業(yè)承諾書；——自查報告。7.4信用等級評定評價主體根據(jù)附錄A及評價對象的實際情況，核定實際得分和觸發(fā)的條件，綜合確定評價等級。57.5評定結(jié)果通報7.5.1結(jié)果公示將信用等級評價結(jié)果報送至信用部門，并在官方網(wǎng)站及媒體公示信用等級評價結(jié)果。7.5.2結(jié)果追蹤7.5.2.1評價主體在評價結(jié)果公示之后進(jìn)行定期或不定期追蹤，護(hù)理院按要求遞交整改報告至蘇州市衛(wèi)生健康綜合監(jiān)管信息平臺，并在期限內(nèi)整改落實到位。7.5.2.2組織召開評價結(jié)果通報會，通報評價結(jié)果及存在問題，加強(qiáng)對護(hù)理院法律法規(guī)、業(yè)務(wù)水平和職業(yè)道德培訓(xùn)教育。7.5.3異議處理7.5.3.1評價結(jié)果有異議時，評價主體接受評價對象提出異議的申請。評價主體應(yīng)在收到異議后10個工作日內(nèi)進(jìn)行信息核實，并將處理結(jié)果通知申請單位。7.5.3.2異議信息經(jīng)核實確實有誤時，應(yīng)當(dāng)及時修正和更新，并在原公示渠道內(nèi)予以公示；異議信息經(jīng)核實無誤時，維持原評價。7.5.3.3評價主體應(yīng)及時告知D級單位評價結(jié)果，并建立D級單位信用修復(fù)機(jī)制，完善修復(fù)渠道。8結(jié)果應(yīng)用8.1按照程序要求，對A、B、C、D級單位做出流程處理。8.2評為A級的單位，獲得以下權(quán)利：——評價主體適當(dāng)調(diào)整減少檢查頻次，評價結(jié)果有效期內(nèi)，機(jī)構(gòu)校驗采用書面審核的方式；——組織評先評優(yōu)活動中，評價結(jié)果作為參考依據(jù)。8.3評為B級和C級的單位，在各項管理中加強(qiáng)監(jiān)管。8.4評為D級的單位，應(yīng)采取以下措施：——列入衛(wèi)生健康領(lǐng)域高風(fēng)險單位名單，增加監(jiān)督頻次；——列入衛(wèi)生健康行政相對人失信名單，將結(jié)果報送至信用部門；——醫(yī)療保障基金給付參見《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》；——校驗參見《蘇州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗管理辦法》；——組織法律法規(guī)、業(yè)務(wù)水平和職業(yè)道德教育培訓(xùn)。6（規(guī)范性）蘇州市護(hù)理院衛(wèi)生健康信用評分表蘇州市護(hù)理院衛(wèi)生健康信用評分表見表A.1。表A.1蘇州市護(hù)理院衛(wèi)生健康信用評分表8床護(hù)比不低于0.8，以0.05分為一檔每下降一檔扣2分7表A.1（第2頁/共8頁）核查每個病房有無獨立衛(wèi)生間和衣物儲藏空間8活動區(qū)或診療區(qū)布局不合理、流程不合理，每項扣1分5設(shè)備配備不合要求，每缺失或不能正常使用一件扣2分核查護(hù)理院各項制度（查房、住院病歷書寫、5按要求及時維護(hù)信息平臺單位基48表A.1（第3頁/共8頁）55投訴舉報衛(wèi)生行政部門查實確有違規(guī)行為的每次扣2因騙取醫(yī)療保障基金支出違法行為等嚴(yán)重違法行為被9表A.1（第4頁/共8頁）查看評價周期內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)建立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、院感、病案、藥事、設(shè)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理部門對臨床、醫(yī)技科室行使指導(dǎo)、檢查、考評和監(jiān)督職能；對發(fā)現(xiàn)的問題，有針對性的改進(jìn)措施；實行責(zé)任追究制。嚴(yán)格貫徹落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范，加強(qiáng)電子病歷的應(yīng)表A.1（第5頁/共8頁）護(hù)理院收治人員符合護(hù)理院收治對象規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)8開展經(jīng)常性醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和制度教育，開展醫(yī)務(wù)人員忠于職守、愛崗敬業(yè)、樂于奉獻(xiàn)，文4開展廉潔自律教育，無醫(yī)務(wù)人員收受、索要了解從院領(lǐng)導(dǎo)到職工的自律教育情4及時受理、處理病人投訴；每月專人收集病人查醫(yī)患溝通制度及投訴舉報處理記4不存在因?qū)εe報投訴事項處理不當(dāng)或被媒體曝光等，導(dǎo)致發(fā)生社會輿情事件，經(jīng)查情況屬4為病人提供清潔、舒適、溫馨、私密性良好3表A.1（第6頁/共8頁）護(hù)理院環(huán)境清潔美觀，無衛(wèi)生死角，地面無雜物、無煙頭、無痰跡、窗明幾凈、病房通風(fēng)3生活區(qū)（除房屋、道路、專用活動場所外）的空地上，綠化面積達(dá)90%，有供病人康復(fù)活3醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件工作制度及查看突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急工作制度和5555成立醫(yī)保管理組織，負(fù)責(zé)開展醫(yī)保日常管理5按要求使用醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，由專人負(fù)責(zé)管理5表A.1（第7頁/共8頁）不存在因醫(yī)療保障基金使用問題被投訴或舉報，經(jīng)醫(yī)療保障部門查實確有違法、違規(guī)行為投訴舉報經(jīng)醫(yī)療保障部門查實確有違法違規(guī)行為的每不存在因醫(yī)療保障基金使用問題被醫(yī)療保障部門通報、約談、暫?；蚪獬齾f(xié)議、行政處理建立保障老年人權(quán)益和防范欺老、虐老的措——不得向老年人推銷保健品——不得向老年人開展非法