2024年新密市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“三好一滿意”活動、目標考核檢查表

PAGEPAGE32024年新密市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行〞、“三好一滿意〞活動、目標考核檢查表〔1500分〕重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容存在問題分值〔一〕繼續(xù)開展多層次多形式的宣傳教育，不斷強化醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)的意識?！?60分〕1.圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行〞、“三好一滿意〞活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動?！?0分〕1.1對“醫(yī)療質(zhì)量萬里行〞和“三好一滿意〞活動的學習宣傳是否有明確的方案和負責人。無明確學習宣傳方案，減2分；無專人負責，減2分。101.2對“醫(yī)療質(zhì)量萬里行〞和“三好一滿意〞活動中涌現(xiàn)出的典型人物和事例是否進行了學習宣傳。沒有宣傳，不得分；宣傳力度不夠，減2分。101.3充分通過播送、電視、報紙、刊物、網(wǎng)絡(luò)、院刊院訊、內(nèi)部簡報、宣傳欄等多種途徑對“醫(yī)療質(zhì)量萬里行〞和“三好一滿意〞活動情況進行廣泛深入地宣傳。少于3種宣傳途徑，減2分。101.4是否在開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行〞和“三好一滿意〞活動中下載并使用了由專家編寫的相關(guān)醫(yī)學科普讀物和宣教材料。未使用相關(guān)醫(yī)學科普讀物和宣教材料，不得分。101.5建立宣傳工作的檢查、考核制度。未建立相應(yīng)工作制度，不得分。102.加大對非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳的打擊力度，對非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳和“醫(yī)托〞、等行為予以通報、曝光等。〔50分〕2.1查醫(yī)院對外合作合同、協(xié)議文本等。發(fā)現(xiàn)有出租、承包科室，不得分，并責成立即整改。102.2隨機查看醫(yī)院的診療活動，查閱?醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?，核對其核準登記的診療科目與診療活動是否一致。有超核準登記的診療科目，不得分，并責成立即整改。102.3現(xiàn)場隨機抽取執(zhí)業(yè)中的醫(yī)務(wù)人員，并與醫(yī)療機構(gòu)人力資源管理等部門核對檔案資料〔工作崗位與準入科目及變更項等〕。發(fā)現(xiàn)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，不得分，并責成立即整改。102.4查驗發(fā)布醫(yī)療廣告行為情況。發(fā)現(xiàn)違法發(fā)布醫(yī)療廣告行為，不得分，并責成立即整改。102.5社會媒體，患者舉報等信息與醫(yī)院發(fā)布醫(yī)療廣告進行核實。發(fā)現(xiàn)雇傭或利用“醫(yī)托〞謀取不正當利益的行為，不得分，并責成立即整改。102024年新密市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行〞、“三好一滿意〞活動、目標考核檢查表〔1500分〕重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容存在問題分值3.加強醫(yī)德醫(yī)風教育，弘揚高尚醫(yī)德，嚴肅行業(yè)紀律。〔60分〕3.1醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當做到明是非、知榮辱、遵法紀、守信用，自覺抵抗商業(yè)賄賂。3.1.1無未開展醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常性的醫(yī)德醫(yī)風教育、紀律教育、法制教育和廉政教育制度，不得分；執(zhí)行有缺陷，減2.5分；未將相關(guān)教育與醫(yī)務(wù)人員考核、評優(yōu)、評先等工作相結(jié)合，減2.5分。103.1.2醫(yī)德醫(yī)風管理應(yīng)有領(lǐng)導、有方案、有執(zhí)行、有檢查、有改進。一項不符合要求，減1分。103.1.3未建立治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂工作制度和長效機制，不得分；相關(guān)工作執(zhí)行有缺陷，減1分。103.2堅決查處醫(yī)藥購銷和醫(yī)療效勞中的不正之風案件，嚴肅行業(yè)紀律。3.2.1未認真受理并及時處理群眾反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，未主動協(xié)助衛(wèi)生局調(diào)查處理案件，不得分。103.2.2發(fā)揮案件的治本功能。3.2.2.1未剖析醫(yī)療質(zhì)量問題，未進行討論、處理，不得分。103.2.2.2未運用典型案件開展警示教育，不得分。10〔二〕認真落實各項醫(yī)療核心制度，開展臨床路徑管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效勞的平安性和有效性〔175分〕4.1核心制度知曉情況。抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各2個病房，病房負責人、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1人對醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核2項。核心制度一項不了解或根本不掌握，每人每項減2分，掌握不全或有明顯缺陷，每人每項減1分。154.2首診負責制。4.2.1抽查急診內(nèi)科、外科各1名醫(yī)師對首診科室、首診醫(yī)生負責制度的知曉情況。不了解或不掌握，每人減2分；概念不清、掌握不全，每人減1分。44.2.2抽查急診外科2名醫(yī)師對復(fù)合傷病人首診處理流程的掌握情況。對處理流程掌握有缺陷，每人減2分。34.2.3抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各2個病房各1位醫(yī)師對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程的掌握情況，檢查轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中醫(yī)師審核程序。對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不掌握的或轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院無上級醫(yī)師意見記錄，每人每項減1分。32024年新密市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行〞、“三好一滿意〞活動、目標考核檢查表〔1500分〕重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容存在問題分值4.嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的核心制度，做到人人知曉，落實到位?！?15分〕4.3查房制度。抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各2個病房，每個病房抽查2份運行病歷(外科抽查術(shù)后病歷、內(nèi)科抽查住院10天左右病歷)，檢查查房制度落實情況。入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄，1份減2分；主任醫(yī)師查房記錄、主治醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師病程記錄文字描述相同或根本相同，1份減2分；主治醫(yī)師每日查房少于1次，科主任、主任醫(yī)師每周查房少于1次，每例減2分。104.4疑難病例討論制度。抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各2個病房疑難病例討論本，檢查2024年1-9月疑難病例討論制度執(zhí)行情況。無疑難病例討論本，每個病房減2.5分；參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級醫(yī)師，每缺一級醫(yī)師參加每例減1分；根據(jù)疑難病例情況，缺少相關(guān)科室人員參加的，每例減1分；討論記錄不標準〔未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易識別、無記錄醫(yī)師簽名等〕，每例減1分。104.5危重患者搶救制度。抽查放射科、超聲診斷科等輔助科室和門診治療室的危重癥病人搶救預(yù)案和搶救設(shè)備、藥品的齊備情況。無危重患者搶救預(yù)案，每例減2分；無搶救設(shè)備或搶救設(shè)備未處于應(yīng)急狀態(tài)，每例減2分；無搶救藥品或搶救藥品已過期，每例減2分；各抽查1名醫(yī)務(wù)人員對危重患者搶救預(yù)案掌握情況，不掌握或掌握不全，每例減2分。104.6會診制度。抽查內(nèi)、外、婦科急會診是否在10分鐘內(nèi)到場。抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各2個病房，每病房各2份運行病歷會診制度執(zhí)行情況：急會診未在10分鐘內(nèi)到場，每例減2分；常規(guī)會診未在48小時內(nèi)完成，每例減2分；會診醫(yī)師為住院醫(yī)師以下資質(zhì)，每例減1分；會診記錄不標準〔會診記錄工程填寫不全、病歷摘要過于簡單、會診目的不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草不易識別、缺簽名等〕一項減0.5分。104.7術(shù)前討論制度。抽查外科系統(tǒng)2個病房二級以上手術(shù)的術(shù)后運行病歷各2份。無術(shù)前討論，不得分；參加討論的人員缺少手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長和護士及有關(guān)人員參加討論，每例減2分；術(shù)前討論記錄不標準〔無手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)，無針對性；無手術(shù)風險評估或?qū)︼L險估計缺乏；無手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥處理預(yù)案；無醫(yī)師簽名、等〕，一項減2分；未訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察與護理事項，一項減2分。102024年新密市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行〞、“三好一滿意〞活動、目標考核檢查表〔1500分〕重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容存在問題分值4.8死亡病例討論制度。4.8.1抽查2024年上半年死亡病例2份。未在患者死亡后一周內(nèi)討論，每例減2.5分。104.8.2抽查內(nèi)、外科系統(tǒng)各2個病房的死亡病例討論本。病房無死亡病例討論記錄本，每個病房減3分；討論記錄不標準〔未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析缺乏,無上級醫(yī)師參加、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易識別、無記錄醫(yī)師簽名等〕，一項減0.5分。104.9交接班制度。4.9.1參加1個病房的早交班。早交班無科主任〔病房主任〕參加，減2分；內(nèi)容簡單、重點不突出，每項減1分；醫(yī)護交班內(nèi)容不符，每處減1分。104.9.2抽查內(nèi)、外科系統(tǒng)各1個病房的交接班記錄本和病歷。無交接班本，每個病房減3分；夜班有處置，但病歷中未表達，每個減2分；交接班記錄〔包括節(jié)假日交班記錄〕不標準〔病人病情描述不清、處置記錄不全或過于簡單、字跡潦草不易識別、無記錄醫(yī)師簽名、未交待尚待處理的工作等〕，每項減1分。105.開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，實施臨床路徑管理?！?0分〕5.1開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。5.1.1有專門的部門和人員負責醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。不符合要求，不得分。105.1.2制定科學、合理、重點突出、操作性強的工作方案。不符合要求，不得分。105.1.3按照?綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標〔2024年版〕?及有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量管理和控制指標，制定本院的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標，加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的管理和評估，定期發(fā)布質(zhì)控報告并提出醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進建議。不符合要求，不得分；工作有缺陷，減3分。105.2組織實施臨床路徑相關(guān)工作。5.2.1建立醫(yī)院臨床路徑管理相關(guān)工作制度和臨床路徑實施工作方案。未建立的，不得分；相關(guān)工作制度和實施方案有缺陷，減5分。105.2.2推進臨床路徑管理工作。一級甲等綜合醫(yī)院應(yīng)實行不少于5個病種的臨床路徑管理；一級?？漆t(yī)院應(yīng)實行不少于5個病種的臨床路徑管理；未開展，不得分；少1個病種，減1分。105.2.3抽查1-2個科室臨床路徑的實施情況。1個科室未成立臨床路徑管理實施小組、未制定具體實施方案，不得分；1個科室常見病種臨床路徑入組率較低，減3分。102024年新密市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行〞、“三好一滿意〞活動、目標考核檢查表〔1500分〕重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容存在問題分值〔三〕加強醫(yī)療機構(gòu)管理、強化效勞意識、優(yōu)化效勞流程、提高醫(yī)療效勞水平，改善人民群眾看病就醫(yī)感受。〔162分〕6.1開展志愿者醫(yī)院效勞和醫(yī)務(wù)人員志愿效勞。〔18分〕6.1.1積極推動志愿者效勞，逐步完善志愿者效勞管理制度和工作機制，制訂了醫(yī)院志愿者效勞工作開展方案，并已啟動相關(guān)工作。未開展，不得分。96.1.2組織醫(yī)務(wù)人員以志愿者的身份深入基層，特別是流動人口集中生活工作的場所以及康復(fù)、養(yǎng)老等機構(gòu)，開展公共衛(wèi)生。養(yǎng)老效勞和健康教育等志愿效勞。未開展，不得分。96.2加強門診預(yù)約掛號管理?！?5分〕6.2.1建立預(yù)約門診工作制度和管理標準，具有完善的工作機制。未建立，不得分。106.2.2確定專門機構(gòu)、指定專人負責預(yù)約掛號工作設(shè)立專職人員負責預(yù)約掛號效勞，一項不合格，減4分；未開展多種形式預(yù)約診療效勞宣傳活動。減2分。106.2.3能夠向患者提供2種以上形式的門診預(yù)約效勞并開展診后復(fù)診預(yù)約效勞〔例如：電話預(yù)約、現(xiàn)場預(yù)約、手機短信預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約等〕，少于2種形式，不得分；未開展復(fù)診預(yù)約效勞，不得分。76.2.4制定預(yù)約門診變更、暫停、取消等特殊情況的應(yīng)急預(yù)案，確保預(yù)約門診效勞質(zhì)量。沒有相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，不得分。66.2.5制定逐步提高預(yù)約門診比例的方案并組織落實，推動醫(yī)療機構(gòu)預(yù)約門診比例的提高。沒有工作方案，不得分；組織落實有缺陷，減3分。66.2.6醫(yī)院就診患者預(yù)約掛號比例未到達25%，不得分。106.2.7醫(yī)院本地患者復(fù)診預(yù)約率未到達20%，不得分。其中，口腔科、產(chǎn)前檢查、術(shù)后病人復(fù)查等復(fù)診預(yù)約率未到達30%，一項減3分。106.2.8醫(yī)院未實行城市社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)轉(zhuǎn)診預(yù)約優(yōu)先診療，不得分。66.3開展“先診療，后結(jié)算〞效勞?！?5分〕6.3.1制定推進“先診療，后結(jié)算〞效勞的工作方案，初步建立“先診療，后結(jié)算〞效勞工作的管理制度和工作機制。無工作方案，不得分；有工作方案但未建立有關(guān)管理制度和工作機制，減3分。66.3.2已實施“先診療，后結(jié)算〞效勞，運行良好并取得良好實際效果。未實施，不得分。46.3.3通過多種形式進行宣傳推廣，門診抽查5位復(fù)診患者對醫(yī)療機構(gòu)開展“先診療，后結(jié)算〞效勞的知曉情況，每發(fā)現(xiàn)1名患者不了解，減2分。52024年新密市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行〞、“三好一滿意〞活動、目標考核檢查表〔1500分〕重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容存在問題分值6.4簡化門急診效勞流程，合理安排門急診效勞。〔17分〕6.4.1醫(yī)院有優(yōu)化患者門急診就診流程的具體措施，有門急診頂峰時段合理分流患者的工作預(yù)案，并已組織實施。無措施、預(yù)案，不得分；有措施、預(yù)案但未組織實施，減4分。106.4.2門急診應(yīng)設(shè)有完善、清晰易懂的醫(yī)療就診標識，能夠合理規(guī)劃患者流向。不符合要求，不得分。46.4.3醫(yī)療機構(gòu)具有科學、合理的門急診導診措施〔例如：門急診設(shè)立導診臺、導診人員等〕引導患者就診。不符合要求的，不得分。36.5開展便民門診效勞.〔15分〕6.5.1醫(yī)院開展雙休日及節(jié)假日門診，充實門診力量，延長門診時間。未開展的，不得分；未延長門診時間的，減2分。106.5.2鼓勵、支持醫(yī)務(wù)人員到基層醫(yī)療機構(gòu)開展指導、義診或健康教育活動。未開展的，不得分。56.6加強醫(yī)師出門診管理〔10分〕6.6.1醫(yī)師出門診次數(shù)平均每周不少于1個半天。抽查醫(yī)師出門診情況，1人不符合要求，減5分。106.7優(yōu)化入、出院效勞?！?2分〕6.7.1醫(yī)院未建立統(tǒng)一的住院患者陪檢系統(tǒng)，不得分。36.7.2醫(yī)院不能做到患者入、出院時有專人送入、送出病房，不得分。36.7.3患者的費用結(jié)算等財務(wù)事項,由財務(wù)部門派人員完成,醫(yī)療機構(gòu)能夠為患者提供預(yù)約出院結(jié)算效勞，患者可以在節(jié)假日及時辦理出院結(jié)算手續(xù)。一項不符合要求，減2分。46.7.4患者辦理入、出院手續(xù)等候時間超過10分鐘，不得分。26.8提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢效勞?！?0分〕6.8.1縮短患者等待檢查結(jié)果時間的措施并組織實施。沒有具體措施，不得分；雖有措施但未組織實施，減3分。46.8.2醫(yī)院設(shè)立專門的檢查結(jié)果查詢電話，向患者提供多種形式的查詢效勞〔例如：短信查詢、網(wǎng)絡(luò)查詢等〕。未開展的，不得分。62024年新密市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行〞、“三好一滿意〞活動、目標考核檢查表〔1500分〕重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容分值〔四〕落實患者平安目標，實施院務(wù)公開，標準醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)科室建設(shè)〔206分〕7.落實患者平安目標?！?5分〕7.1制訂重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。7.1.1未制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度，不得分。27.1.2發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故后能及時報告。查看過去2年的報告記錄，無記錄或記錄不完全，不得分；記錄中所報告的重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故未按照有關(guān)規(guī)定及時上報，每例減1分。37.1.3醫(yī)院職能部門能夠熟知與掌握“重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序〞。抽查醫(yī)院2個職能部門的負責人、工作人員各1名，1人不了解或根本不掌握，減1分；1人掌握不全或有明顯缺陷，減0.5分。37.1.4對全體員工進行“重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序〞培訓與教育。未做培訓，減3分；每年培訓次數(shù)少于2次，減1分；檢查醫(yī)療機構(gòu)培訓教材〔資料〕、簽到表，，缺少一項，減1分；參加培訓人員數(shù)低于全體員工數(shù)的50%，減2分。37.2嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性。7.2.1未建立健全各科室〔部門〕患者身份識別制度和程序〔檢查文件，是否多部門共同協(xié)作制定，要求明確，做到同一工程同一要求標準〕，不得分。37.2.2未能夠使用2種或以上確認病人身份的方法，不得分。37.2.3有創(chuàng)診療活動前實施者親自與患者〔或家屬〕溝通。隨機抽查2位手術(shù)后在院患者，1例實施者未親自與患者〔或家屬〕溝通，減1分。27.2.4完善關(guān)鍵流程〔急診、病房、手術(shù)室、ICU之間〕的患者識別措施。一處關(guān)鍵流程未建立識別措施或措施不完善，減2分。37.3建立和完善特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。7.3.1醫(yī)院沒有醫(yī)囑制度與執(zhí)行的流程〔檢查文件〕，不得分。27.3.2未建立緊急情況下方可使用口頭醫(yī)囑的制度與執(zhí)行流程〔檢查文件〕，不得分。27.3.3未建立對口頭〔電話〕通知患者“危急值〞或其他重要檢驗〔包括醫(yī)技科室其他檢查〕結(jié)果的制度和程序〔檢查文件〕，不得分；檢查檢驗科“危急值〞記錄本，執(zhí)行有缺陷，減1分。27.3.4隨機抽查醫(yī)師和護士各2名，有1人不知曉醫(yī)囑制度與執(zhí)行的流程，不得分。12024年新密市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行〞、“三好一滿意〞活動、目標考核檢查表〔1500分〕重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容存在問題分值7.4手術(shù)室對嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤的執(zhí)行情況。7.4.1醫(yī)院未建立圍手術(shù)期患者平安管理的相關(guān)標準和制度，不得分；抽查醫(yī)師和護士各2名，1人不知曉上述標準和制度，減1分。27.4.2實施手術(shù)平安核查與手術(shù)風險評估。抽查當日2例手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士，檢查手術(shù)平安核查和手術(shù)風險評估執(zhí)行情況。1例不合格，減1分。27.4.3抽查外科2個病房各2份術(shù)后運行病歷，檢查?手術(shù)平安核查表?填寫情況。1份不合格，減1分。28.全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度，面向社會、患者和內(nèi)部職工公開相關(guān)信息，接受群眾監(jiān)督；結(jié)合醫(yī)師定期考核，建立醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為公示制度?！?0分〕8.1建立完善的醫(yī)院院務(wù)公開的領(lǐng)導體制，成立由黨委、紀委、行政、工會負責人組成的“院務(wù)公開領(lǐng)導小組〞。無“院務(wù)公開領(lǐng)導小組〞，不得分。28.2未建立健全的院務(wù)公開制度，不得分。28.3具有至少2種以上的院務(wù)公開途徑〔例如：宣傳欄、網(wǎng)絡(luò)、文件、職工代表大會等〕。少于2種途徑，不得分。28.4院務(wù)公開的內(nèi)容不符合有關(guān)規(guī)定，不得分。28.5未建立院務(wù)公開工作的定期檢查、考核制度，不得分。29.加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科〔室〕能力，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好；醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作；急診會診迅速到位；急診科〔室〕、入院、手術(shù)“綠色通道〞暢通。加強對重癥監(jiān)護病房〔ICU〕的管理?！?0分〕9.1急診科是否獨立設(shè)置，配置、布局流程是否合理，能否滿足急診工作需要；人員是否相對固定〔75%以上固定〕；是否有急診突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處理流程。一項不合格，減2分。89.2隨機抽查2024年以來3個月的急診科醫(yī)師排班表，核實急診值班醫(yī)師是否為本院醫(yī)師，有無低年資醫(yī)師獨立值班或進修醫(yī)師獨立值班。每發(fā)現(xiàn)1人不符合要求，減4分。89.3現(xiàn)場考核2名急診醫(yī)師心肺復(fù)蘇的技能，呼吸機、除顫儀、洗胃機的使用；抽查1名值班醫(yī)師對危重癥搶救處理原那么掌握情況〔心衰、休克、中毒等〕。1人不合格，減3分。69.4急診科必備的急救儀器設(shè)備處于備用狀態(tài)；急救藥品管理〔有定期的檢查、定點放置、符合規(guī)定數(shù)量〕情況。一項不合格，減2分。89.5檢驗科、醫(yī)學影像〔放射、CT、超聲〕和藥房是否24小時為急診提供及時效勞〔有專人值班〕。1個部門不符合要求，減2分。89.6建立急診“綠色通道〞，加強急診科、手術(shù)室、住院病房等科室間的緊密協(xié)作，保障患者獲得連貫醫(yī)療效勞。一項不合格，減3分。69.7ICU有無完整的管理制度；ICU的人員、設(shè)備、設(shè)施配備情況；ICU患者是否符合收治標準，診療是否標準。發(fā)現(xiàn)一處不符合要求，減3分。62024年新密市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行〞、“三好一滿意〞活動、目標考核檢查表〔1500分〕重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容存在問題分值10.加強重癥醫(yī)學科的建設(shè)和管理?！?0分〕10.1重癥醫(yī)學科必須配備足夠數(shù)量、受過專門訓練、掌握重癥醫(yī)學的根本理念、根底知識和根本操作技術(shù)，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員。10.1.1醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為0.8:1以上。醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比為0.5-0.8，減0.5，低于0.5，不得分。110.1.2護士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為3:1以上。護士人數(shù)與床位數(shù)之比為1.8以上，減0.5分，低于1.8，不得分。110.1.3重癥醫(yī)學科至少應(yīng)配備一名具有副主任以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔任主任，全面負責醫(yī)療護理工作和質(zhì)量建設(shè)。不符合要求，不得分。110.1.4重癥醫(yī)學科的護士長應(yīng)當具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，在重癥監(jiān)護領(lǐng)域工作3年以上，具備一定管理能力。不符合要求，不得分。110.2重癥醫(yī)學科的醫(yī)護人員掌握重癥醫(yī)學的根本理念、根底知識和根本操作技術(shù)。10.2.1抽查2名醫(yī)師10.2.1.1未經(jīng)嚴格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓并考核合格，不得分。0.510.2.1.2不掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測和支持理論與技能，不得分。0.510.2.1.3無標準的培訓方案和記錄，不得分。0.510.2.1.4無繼續(xù)教育培訓和學分記錄，不得分。0.510.2.1.5無完整的培訓/定期考核記錄，不得分。0.510.2.1.6三級醫(yī)師查房制度不標準，查房醫(yī)師資質(zhì)不符合要求，不得分。0.510.2.1.7不具備獨立完成以下監(jiān)測與支持技術(shù)的能力：心肺復(fù)蘇術(shù)、人工氣道建立與管理、機械通氣技術(shù)、深靜脈及動脈置管技術(shù)等技術(shù)，每人每項減0.3分。22024年新密市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行〞、“三好一滿意〞活動、目標考核檢查表〔1500分〕重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容存在問題分值10.2重癥醫(yī)學科的醫(yī)護人員掌握重癥醫(yī)學的根本理念、根底知識和根本操作技術(shù)。10.2.2抽查2名護師10.2.2.1未經(jīng)嚴格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓并考核合格，不得分。1.510.2.2.2不掌握重癥監(jiān)護的專業(yè)技術(shù)：輸液泵的臨床應(yīng)用和護理，外科各類導管的護理，給氧治療、氣道管理和人工呼吸機監(jiān)護技術(shù)，心電監(jiān)測及除顫技術(shù)，水、電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測技術(shù)，重癥患者營養(yǎng)支持技術(shù)，危重癥患者搶救配合技術(shù)等，每人每項減0.3分。1.510.2.2.3不具備以下能力：各系統(tǒng)疾病重癥患者的護理、重癥醫(yī)學科的醫(yī)院感染預(yù)防與控制、重癥患者的疼痛管理、重癥監(jiān)護的心理護理等，每人每項減0.2分。0.510.2.2.4無相關(guān)重癥監(jiān)護病區(qū)管理工作制度，疾病護理常規(guī)，技術(shù)操作標準，不得分。0.510.2.2.5未定期對護理人員進行危重癥等各項搶救技能培訓和考核，不得分；相關(guān)記錄有缺陷，減0.5分。0.510.2.2.6不能標準實施對患者的平安管理、病情觀察和治療等，不得分。0.510.2.2.7不能正確對患者實行臥位護理、皮膚護理等，不得分。0.510.2.2.8無危重患者壓瘡風險評估及記錄，不得分。0.510.3重癥醫(yī)學科必須配置必要的監(jiān)測和治療設(shè)備，以保證危重癥患者的救治需要。10.3.1常用設(shè)備：心電圖機、除顫儀、心肺復(fù)蘇搶救裝備〔備有喉鏡、氣管導管、各種管道接頭、急救藥品以及其他搶救用具等〕等。不符合相關(guān)標準要求，一項減分0.5。3.510.3.2.醫(yī)療設(shè)備管理〔監(jiān)護儀、呼吸機、ICP等檢查治療設(shè)備。10.3.2.1未開展使用前標準化培訓、使用中質(zhì)量控制及操作規(guī)程培訓記錄，不得分。110.3.2.2使用前未向患者及家屬告知，不得分。110.3.2.3無使用中的故障記錄，未進行定期檢修、保養(yǎng)、平安評估及考核，不得分。110.3.2.4臨床使用的重要醫(yī)用設(shè)備名稱、關(guān)鍵性技術(shù)參數(shù)及唯一性標識信息未記錄到病歷中，不得分。110.3.2.5未記錄設(shè)備使用中的報警及處理情況，不得分。12024年新密市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行〞、“三好一滿意〞活動、目標考核檢查表〔1500分〕重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容存在問題分值10.加強重癥醫(yī)學科的建設(shè)和管理。50分〕10.3重癥醫(yī)學科必須配置必要的監(jiān)測和治療設(shè)備，以保證危重癥患者的救治需要。10.3.3重癥醫(yī)學科的藥品、一次性醫(yī)用耗材的管理和使用應(yīng)當有標準、有記錄。不標準、無記錄，不得分；一項記錄有缺陷，減0.5分。110.3.4重癥醫(yī)學科的儀器和設(shè)備必須保持隨時啟用狀態(tài)，定期進行質(zhì)量控制，由專人負責維護和消毒，搶救物品有固定的存放地點。不符合相關(guān)標準要求，一項減0.5分。110.4醫(yī)院相關(guān)科室應(yīng)具備足夠的技術(shù)支持能力。10.4.1不能隨時為重癥醫(yī)學科提供床旁B超檢查，不得分。110.4.3不能隨時為重癥醫(yī)學科提供X線攝片等影像學檢查，不得分。110.4.4不能隨時為重癥醫(yī)學科提供生化和細菌學等實驗室檢查，不得分。110.5重癥醫(yī)學科病床數(shù)量應(yīng)符合醫(yī)院功能任務(wù)和實際收治重癥患者的需要。10.5.1一級綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學科床位數(shù)低于醫(yī)院病床總數(shù)的2%，不得分。0.510.5.2一級綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學科床位使用率以40%為宜，全年床位使用率平均超過65%時，應(yīng)該適度擴大規(guī)模。不符合要求，不得分。0.510.5.3重癥醫(yī)學科每天未保存l張空床以備應(yīng)急使用，不得分。0.510.6重癥醫(yī)學科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米；每個病房最少配備一個單間病房，使用面積不少于18平方米，用于收治隔離病人。不符合相關(guān)標準要求，一項減0.5分。110.7重癥醫(yī)學科位于方便患者轉(zhuǎn)運、檢查和治療的區(qū)域，并宜接近手術(shù)室、醫(yī)學影像學科、檢驗科和輸血科等。不符合相關(guān)標準要求，一項減0.5分。12024年新密市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行〞、“三好一滿意〞活動、目標考核檢查表〔1500分〕重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容存在問題分值10.8醫(yī)院應(yīng)建立和完善重癥醫(yī)學科信息管理系統(tǒng)，保證重癥醫(yī)學科及時獲得醫(yī)技科室檢查結(jié)果，以及質(zhì)量管理與醫(yī)院感染監(jiān)控的信息。一項不符合相關(guān)標準要求，減0.5分。210.9重癥醫(yī)學科應(yīng)當建立健全各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)標準、操作規(guī)程，并嚴格遵守執(zhí)行，保證醫(yī)療效勞質(zhì)量。10.9.1無各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)標準、操作規(guī)程，不得分。210.9.2一項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)標準、操作規(guī)程執(zhí)行有缺陷，減0.5分。210.10重癥醫(yī)學科應(yīng)當加強質(zhì)量控制和管理，指定專(兼)職人員負責醫(yī)療質(zhì)量和平安管理。無專(兼)職人員負責醫(yī)療質(zhì)量和平安管理，不得分。相關(guān)工作記錄有缺陷，減1分。210.11醫(yī)院應(yīng)加強對重癥醫(yī)學科的醫(yī)療質(zhì)量管理與評價，醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染等管理部門應(yīng)履行日常監(jiān)管職能。10.11.1醫(yī)院未開展對重癥醫(yī)學科的醫(yī)療質(zhì)量管理與評價，不得分。210.11.2醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染等管理部門未對重癥醫(yī)學科履行日常監(jiān)管職能。缺一個部門，減1分。210.12嚴格執(zhí)行重癥醫(yī)學科收治、轉(zhuǎn)出的相關(guān)標準。10.12.1未按相關(guān)標準收治患者，不得分。210.12.2未按相關(guān)標準轉(zhuǎn)出患者，不得分。210.13對入住重癥醫(yī)學科的患者應(yīng)進行疾病嚴重度評估，為評價重癥醫(yī)學科資源使用的適宜性與診療質(zhì)量提供依據(jù)。未進行疾病嚴重度評估，不得分。22024年新密市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行〞、“三好一滿意〞活動、目標考核檢查表〔1500分〕重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容存在問題分值11.加強兒科病室的建設(shè)與管理。〔35分〕11.1一級以上綜合醫(yī)院應(yīng)當在兒科病房。一級以上綜合醫(yī)院未設(shè)置兒科病房，不再檢查以下11.2-11.8各項。11.2兒科病室設(shè)置。11.2.1床位數(shù)應(yīng)當滿足患兒醫(yī)療救治的需要，無陪護病室每床凈使用面積不少于3平方米，床間距不小于1米。不符合標準，不得分。211.2.2有陪護病室應(yīng)當一患一房，凈使用面積不低于12平方米。不符合標準，不得分。211.3兒科病室根本設(shè)備配置。兒科病室應(yīng)當配備負壓吸引裝置、吸氧裝置、氧濃度監(jiān)護儀、暖箱、輻射式搶救臺、藍光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、喉鏡和氣管導管等根本設(shè)備。不符合標準，不得分。511.4兒科病室人員配置。11.4.1兒科病室應(yīng)當根據(jù)床位設(shè)置配備足夠數(shù)量的醫(yī)師和護士，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。其中醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)當為0.3:1以上，護士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)當為0.6:1以上。不符合相關(guān)標準，不得分?！苍敿氂涗泝嚎撇》康牟〈矓?shù)和醫(yī)護人員的具體人數(shù)〕211.4.2兒科病室醫(yī)師應(yīng)當有1年以上兒科工作經(jīng)驗，并經(jīng)過兒科專業(yè)培訓6個月以上，熟練掌握兒科窒息復(fù)蘇等根本技能和兒科病室醫(yī)院感染控制技術(shù)，具備獨立處置兒科常見疾病的根本能力。不符合標準，不得分。1.511.4.3一級醫(yī)院兒科病室負責人應(yīng)當由具有3年以上兒科專業(yè)工作經(jīng)驗并具備兒科副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔任；不符合標準，不得分。1.511.4.4新生兒病室護士要相對固定，經(jīng)過新生兒專業(yè)培訓并考核合格，掌握新生兒常見疾病的護理技能、新生兒急救操作技術(shù)和新生兒病室醫(yī)院感染控制技術(shù)。不符合標準，不得分。1.52024年新密市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行〞、“三好一滿意〞活動、目標考核檢查表〔1500分〕重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容存在問題分值11.4新生兒病室人員配置。11.4.5一級綜合醫(yī)院和婦幼保健院新生兒病室護理組負責人應(yīng)當由具備主管護師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有2年以上新生兒護理工作經(jīng)驗的護士擔任；不符合標準，不得分。1.511.4.6新生兒病室可根據(jù)實際需要配置其他輔助人員，經(jīng)過培訓并考核合格。不符合標準，不得分。211.5新生兒科室管理。11.5.1新生兒病室應(yīng)當建立健全并嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)診療技術(shù)標準、操作流程，保證醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療平安。一項不合格，減1分。311.5.2新生兒如出現(xiàn)病情變化需要重癥監(jiān)護者，應(yīng)當在進行必要的搶救后，及時轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房，在轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)當給予患兒根底生命支持。不符合要求，不得分。311.5.3新生兒病室應(yīng)當制訂并完善各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處置流程，提高防范風險的能力，快速有效應(yīng)對意外事件，確保醫(yī)療平安。不符合要求，不得分。311.5.4醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強對新生兒病室的質(zhì)量控制和管理，醫(yī)務(wù)管理部門應(yīng)當指定?！布妗陈毴藛T負責新生兒病室的管理。不符合要求，不得分。311.5.5醫(yī)院應(yīng)當建立新生兒病室質(zhì)量管理追溯制度，完善質(zhì)量過程和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理，加強對新生兒診療不良事件的報告、調(diào)查和分析，提高醫(yī)療質(zhì)量。一項不符合要求，減2分。42024年新密市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行〞、“三好一滿意〞活動、目標考核檢查表〔1500分〕重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容存在問題分值12.貫徹落實?獻血法?、?臨床輸血技術(shù)標準?、?醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理方法?〔試行〕加強醫(yī)療機構(gòu)輸血科建設(shè)和臨床用血管理，推進合理用血?！?6分〕12.1醫(yī)療機構(gòu)用血是否來自衛(wèi)生行政部門批準的血液中心、血站，是否存在非法采供血現(xiàn)象，假設(shè)存在非法采供血，本醫(yī)院此次質(zhì)量萬里行檢查不合格，不再檢查以下12.2-12.8各項。——12.2醫(yī)院輸血管理委員會機構(gòu)、人員及履行工作職責。12.2.1醫(yī)院未成立臨床輸血管理委員會，不得分。212.2.2醫(yī)院臨床輸血管理委員會人員構(gòu)成不合理，未設(shè)專人負責，不得分。112.2.3臨床輸血管理委員會職責不明確并不具有可行性，不得分。112.2.4臨床輸血管理委員會未履行對全院臨床輸血監(jiān)督指導的職責，不得分；履行職責有缺陷，減0.5分。212.2.5無臨床輸血管理委員會相關(guān)工作記錄及簽到記錄，不得分；相關(guān)記錄有缺陷，減0.2分。0.512.2.6根據(jù)記錄抽查參會人員詢問參會內(nèi)容。知曉有缺陷，減0.2分。0.512.3臨床輸血管理措施及實施效果。12.3.1未制定本院臨床輸血管理措施〔或?qū)嵤┘毮敲础?，不得分?.512.3.2未建立輸血前治療知情同意簽字制度，不得分；制度執(zhí)行有缺陷，減0.2分。0.512.3.3未建立臨床輸血反響處理的工作制度和流程，不得分；制度和流程執(zhí)行有缺陷，減0.2分。0.512.4開展輸血相關(guān)知識宣教工作和培訓工作。12.4.1未開展新入院臨床醫(yī)務(wù)人員輸血相關(guān)知識培訓，不得分。0.512.4.2未開展進修人員輸血相關(guān)知識培訓，不得分。0.512.4.3未將輸血相關(guān)知識培訓列入醫(yī)院繼續(xù)教育工程，不得分。0.512.4.4無有效實施繼續(xù)教育相關(guān)工程，不得分。0.512.4.5對臨床用血科室5名醫(yī)護人員進行輸血相關(guān)知識問答。答復(fù)有缺陷，1人減1分。0.52024年新密市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行〞、“三好一滿意〞活動、目標考核檢查表〔1500分〕重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容存在問題分值12.5加強質(zhì)量平安管理。12.5.1抽查2024年1月1日-6月30日期間有輸血史的患者病歷10份(需涵蓋手術(shù)、非手術(shù)科室，包括單次用血或備血超過2000ml的患者病歷3份)，檢查用血是否合理，具體檢查工程：申請用血的醫(yī)生具備規(guī)定的資質(zhì)、輸血適應(yīng)癥明確、進行輸血前相關(guān)檢查、輸血申請單填寫標準、輸血記錄完整、對有輸血反響的病歷填寫輸血反響回報單并返還輸血科、一次用血、備血超過2000ml，履行報批手續(xù)、輸血后進行評價等。一項不合格，減1分。412.5.2制度建設(shè)：建立覆蓋臨床輸血全過程的質(zhì)量管理體系，建立實驗室程序文件、執(zhí)行24小時值班制度、輸血全過程記錄體系完整，一項不合格，減1分。42024年新密市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行〞、“三好一滿意〞活動督導標準檢查表〔1500分〕重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容存在問題分值12.7對醫(yī)務(wù)人員用血情況進行評估。12.7.1未開展科室用血統(tǒng)計比較，不得分。0.512.7.2未開展醫(yī)生申請用血分級管理，不得分。112.7.3未建立醫(yī)生用血評估管理內(nèi)容，不得分。0.512.7.4未開展單次發(fā)血控制管理，不得分。112.8制訂年、月用血方案。12.8.1未與供血單位簽署供血協(xié)議，不得分。0.512.8.2未實施網(wǎng)上預(yù)訂血液，不得分。0.512.8.3未開展上傳輸血相關(guān)數(shù)據(jù)，不得分。0.512.8.4未統(tǒng)計上報自體輸血數(shù)據(jù)，不得分。0.513.8.5未實施血液管理信息化，不得分。1〔五〕加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理?！?0分〕13.貫徹落實?醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法?和相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理標準，建立醫(yī)療技術(shù)準入管理制度，加強醫(yī)療技術(shù)和人員資格準入，建立手術(shù)分級管理制度，實施動態(tài)管理；加強對相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理?！?5分〕13.1醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。13.1.1建立本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度，無制度，不得分；制度不健全，減3分。513.1.2建立本院第一類醫(yī)療技術(shù)目錄并開展技術(shù)審核，有審核部門、審核會議記錄。未建立目錄，減5分；雖建立目錄，未完成審核，減5分。1013.1.3組織對本院已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進行全面梳理，清理并停止開展以下3類醫(yī)療技術(shù)：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準入方可臨床應(yīng)用的；三是未取得相關(guān)診療科目的。未進行清理、未建立本院技術(shù)管理檔案，不得分；檔案不健全，減5分。1013.1.4抽查局部臨床科室開展二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用第三方技術(shù)審核的準備和申請工作。未進行技術(shù)審核申請擅自開展相關(guān)技術(shù)，不得分。102024年新密市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行〞、“三好一滿意〞活動、目標考核檢查表〔1500分〕重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容存在問題分值14.45分14.1加強手術(shù)管理。14.1.1未建立本院手術(shù)分級管理制度，未制定本機構(gòu)手術(shù)分級目錄，不得分。1014.1.2對本院手術(shù)醫(yī)師進行手術(shù)準入管理。未建立本院手術(shù)醫(yī)師管理檔案，不得分。1014.1.3抽查2024年上半年的3個手術(shù)科室，每科室1名主治醫(yī)師、1名住院醫(yī)師手術(shù)清單，對照醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級目錄和手術(shù)醫(yī)師管理檔。發(fā)現(xiàn)越級手術(shù)，每例減5分。1514.2建立醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制。建立醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并組織實施。未制定預(yù)案，不得分；未進行醫(yī)療技術(shù)監(jiān)管，減5分；發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)損害事件未根據(jù)預(yù)案進行處置，減5分。102024年新密市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行〞、“三好一滿意〞活動、目標考核檢查表〔1500分〕重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容存在問題分值〔六〕加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理，推進臨床合理用藥?！?42分〕15.落實?醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定?、?2024年北京市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案?，加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理?！?9分〕15.1藥事管理與治療學委員會組織及工作。15.1.1醫(yī)院未建立藥事管理與藥物治療學委員會〔PATC〕，無任命文件，不得分。415.1.2會議記錄未表達出醫(yī)院臨床用藥管理工作為PATC的常規(guī)內(nèi)容，不得分。315.1.3委員及成員組成不符合規(guī)定，不得分。215.1.4實行例會制度，每年≥2次/年。不符合規(guī)定，不得分。215.2醫(yī)院抗菌藥物專項整治領(lǐng)導責任落實情況。本院院長不是醫(yī)院抗菌藥物專項整治第一責任人，不得分。315.3制定抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原那么實施細那么及落實情況。15.3.1查閱相關(guān)文件及記錄。未制定抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原那么實施細那么，不得分。215.3.2查閱相關(guān)文件及記錄。未建立特殊使用抗菌藥物審批程序，不得分。215.4抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理。15.4.1未實行抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理，不得分。115.4.2無抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄，不得分。115.4.3抽查病歷和處方，發(fā)現(xiàn)越級使用抗菌藥物，不得分。115.5建立并實施本院細菌耐藥情況通報制度。查閱相關(guān)文件，未建立監(jiān)測與通報制度，不得分；通報周期﹥6個月，減2分。315.6參加抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，及相關(guān)工作完成情況。未參加抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，或無本院監(jiān)測，不得分；完成相關(guān)工作有缺陷，減1分。22024年新密市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行〞、“三好一滿意〞活動、目標考核檢查表〔1500分〕重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容存在問題分值15.7藥品收入占醫(yī)療收入比例〔%〕。藥品收入占醫(yī)療收入比例%。藥品收入占醫(yī)療收入比例﹥45%，不得分。315.8一品兩規(guī)落實情況。抽查醫(yī)院處方集和“醫(yī)院根本藥品供應(yīng)目錄〞，凡一品兩規(guī)均未經(jīng)藥事委員會集體決議審批，且臨床不必要，不得分。415.9超說明書用藥管理。發(fā)現(xiàn)檢查醫(yī)院無超說明書用藥的規(guī)定，不得分。315.10本院處方集、?根本藥物供應(yīng)目錄?及抗菌藥物目錄清單與臨床用藥的相符性〔限口服和注射劑型〕。15.10.1本院無處方集，不得分。416.12.2本院有?根本藥物供應(yīng)目錄?：西藥≤600品規(guī)、中藥≤200品規(guī)。不符合相關(guān)要求，不得分。215.10.2本院根本藥物供應(yīng)目錄中抗菌藥物品種數(shù)：一級醫(yī)院﹥30種通用名，不得分；根據(jù)醫(yī)院填報的清單檢查臨床實際用藥，發(fā)現(xiàn)不一致現(xiàn)象，不得分。715.10.3本院根本藥物供應(yīng)目錄中三代及四代頭孢菌素〔含復(fù)方制劑〕類抗菌藥物口服劑型≤5個品規(guī)，注射劑型≤8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型≤3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型分別≤4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物≤5個品規(guī)。不符合相關(guān)標準，一項減3分。1815.11高危藥品使用管理。危害藥物〔毒性藥品〕實行集中調(diào)配。不符合標準，不得分215.12抗菌藥物網(wǎng)上采購情況。抗菌藥物全部網(wǎng)上或招標采購。不符合標準，不得分。102024年新密市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行〞、“三好一滿意〞活動、目標考核檢查表〔1500分〕重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容存在問題分值16．落實抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指標，醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥?！?8分〕16.1住院患者抗菌藥物使用強度使用強度＝〔累積DDD數(shù)/同期收治患者人天數(shù)〕×100實際值〔標準≤40DDD〕。不符合標準，不得分。116.2住院患者抗菌藥物使用率使用率＝出院患者使用抗菌藥物總例數(shù)/同期總出院人數(shù)實際值%〔標準≤60%〕。不符合標準，不得分。316.3清潔切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用率使用率＝〔清潔切口用藥病例數(shù)/同期清潔切口抽樣病例數(shù)〕×100%16.3.1抽查普通外科2份Ⅰ類切口病歷。實際值%〔標準≤30%〕。不符合標準，不得分。316.3.2抽查神經(jīng)外科2份Ⅰ類切口病歷。實際值%〔標準≤30%〕。不符合標準，不得分。316.3.3抽查心外科2份Ⅰ類切口病歷。實際值%〔標準≤30%〕。不符合標準，不得分。316.3.4抽查胸外科2份Ⅰ類切口病歷。實際值%〔標準≤30%〕。不符合標準，不得分。316.4清潔切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物用藥時機合理率合理率＝〔清潔切口手術(shù)預(yù)防在0.5-2.0小時用藥病例數(shù)/同期清潔切口抽樣病例數(shù)〕×100%實際值%〔標準到達100%〕。不符合標準，不得分。32024年新密市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行〞、“三好一滿意〞活動、目標考核檢查表〔1500分〕重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容存在問題分值16.5清潔切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物藥物選擇、劑量、溶媒選擇、療程合理性。抽查的50份病歷統(tǒng)計相關(guān)指標。16.5.1藥物選擇正確率%。不符合標準，不得分。216.5.2劑量正確率%。不符合標準，不得分。216.5.3溶媒選擇正確率%。不符合標準，不得分。216.5.4療程≤24h%〔標準均為100%〕。不符合標準，不得分。216.6每次就診使用抗菌藥物〔注2〕的百分率(%)〔使用抗菌藥物人次/同期就診人次〕×100%實際值%〔標準≤20%〕。不符合標準，不得分。316.7開展醫(yī)囑〔病歷〕點評工作。未開展醫(yī)囑(病歷)點評工作，不得分；﹤30份/月，減1分；無相關(guān)記錄，減1分。316.8開展處方專項點評工作。未持續(xù)開展處方專項點評工作，不得分；無相關(guān)記錄，減1分。316、9處方點評工作組織與結(jié)果。16.9.1醫(yī)院處方點評記錄合格，點評周期為月，有年度總結(jié)。一項不符合標準，減1分。316.9.2點評數(shù)量、住院醫(yī)囑點評、點評人員資質(zhì)均符合要求。一項不符合標準，減1分。316.9.3點評結(jié)果的公示方法并作為科室及醫(yī)務(wù)人員的績效考核依據(jù)。不符合標準，不得分。316.10藥師處方審核職責落實情況。藥師審方記錄、不合理用藥干預(yù)記錄符合要求，有年度總結(jié)。一項不符合標準，減1分。32024年新密市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行〞、“三好一滿意〞活動、目標考核檢查表〔1500分〕重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容存在問題分值17．貫徹?綜合醫(yī)院藥學部門根本標準?〔試行〕。〔6分〕17.1藥學專業(yè)技術(shù)人員配置符合標準。17.1.1藥學專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量不得少于醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的4%。設(shè)置靜脈用藥調(diào)配中心、對靜脈用藥實行集中調(diào)配的藥劑科，所需的人員以及藥劑科的藥品會計、運送藥品的工人，應(yīng)當按照實際需要另行配備。不符合標準，不得分。117.1.2藥劑科藥學人員中具有醫(yī)藥院校臨床藥學專業(yè)或者藥學專業(yè)全日制大專畢業(yè)以上學歷的，應(yīng)當不低于藥學專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的20%。不符合標準，不得分。117.1.3中級以上藥學專業(yè)技術(shù)人員≥藥學技術(shù)人員的10％，不符合標準，不得分。117.2藥學部門工作面積符合標準。17.2.門診調(diào)劑室，日門診量50-100人次，調(diào)劑室面積20㎡-40㎡；不符合標準，不得分。318．貫徹毒、麻、精藥品管理規(guī)定?！?分〕手術(shù)室、病房麻醉藥品及一類精神藥品管理。18.1藥品與基數(shù)相符。不符合規(guī)定，不得分。318.2有殘量處理記錄。不符合規(guī)定，不得分。318.3實行批號管理/可追溯到用藥患者。不符合規(guī)定，不得分。32024年新密市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行〞、“三好一滿意〞活動、目標考核檢查表〔1500分〕重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容存在問題分值〔七〕加強護理工作，開展優(yōu)質(zhì)護理效勞，落實根底護理，改善護理效勞，提高護理質(zhì)量?！?45分〕19.開展優(yōu)質(zhì)護理效勞。〔45分〕19.1醫(yī)院已啟動優(yōu)質(zhì)護理效勞活動，已制定優(yōu)質(zhì)護理效勞工作方案，有明確具體的進度安排、切實可行的工作措施。沒有年度優(yōu)質(zhì)護理效勞工作方案，不得分。1019.2醫(yī)院加大對優(yōu)質(zhì)護理效勞的支持保障力度，明確醫(yī)院各有關(guān)部門職責，并能夠分工協(xié)作。未有支持保障措施，不得分。1019.3醫(yī)院已確定局部試點病房，并在試點病房實施責任制分工方式，責任護士對其負責的患者實施全面、全程的護理效勞。未確定試點病房，不得分。1019.4醫(yī)院試點病房未達30%不得分。1019.5醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)護理效勞活動，在提升患者滿意度、和諧醫(yī)患關(guān)系、保障醫(yī)療平安等方面取得效果。未取得效果，不得分。520.貫徹落實?護士條例?，實施護理管理工作。〔40分〕21.1根據(jù)醫(yī)院功能，建立完善的護理管理組織體系并有明確的職責分工，未建立組織體系的或工作職責不明確的，不得分；抽查1位護理部工作人員對醫(yī)院護理管理組織體系建設(shè)和職責分工的掌握情況，1人不掌握或掌握不清，減2分。420.2醫(yī)院領(lǐng)導應(yīng)定期召開會議，研究和協(xié)調(diào)解決護理工作方面的問題，檢查2024年以來的院長辦公會會議記錄，沒有相應(yīng)會議記錄的，不得分；抽查2名醫(yī)院管理人員對醫(yī)院采取措施解決護理工作方面問題的情況，1人不知曉的，減2分。420.3醫(yī)院有護理工作開展的規(guī)劃和年度工作方案,抽查近3年的護理工作開展規(guī)劃和年度工作方案，無開展規(guī)劃或工作方案，不得分；抽查2位護理部工作人員對醫(yī)院護理工作開展規(guī)劃和年度工作方案情況的掌握情況，1人不掌握或掌握不清，減2分。420.4抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各1個病房的護理規(guī)章制度，各類疾病護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程及臨床護理效勞標準、標準的建立和完善情況。未建立相應(yīng)規(guī)章制度、操作規(guī)程和效勞標準的，發(fā)現(xiàn)一處，不得分；一處規(guī)章制度、操作規(guī)程和效勞標準不完善，減2分。420.5抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各1個病房，護士長1人，護士2人科室護士崗位責任制、護士崗位職責、工作標準，崗位管理等情況，，能表達針對優(yōu)質(zhì)護理效勞工作開展，修訂護士崗位職責、工作制度及標準。1人不掌握或掌握不清，減2分。42024年新密市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行〞、“三好一滿意〞活動、目標考核檢查表〔1500分〕重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容存在問題分值20.貫徹落實?護士條例?，實施護理管理工作?！?0分〕20.6護理部能夠按照臨床護理工作量對全院臨床科室護士進行合理配置和調(diào)配。檢查方法：查看全院護士分布情況一覽表，并實際抽查2個病房。全院病房護士與實際病床總數(shù)比低于0.4：1，ICU實際床位與護士比未到達1：2.5-3，不得分。420.7抽查2024年4月1日-6月30日的醫(yī)院護士工資、獎金情況一覽表，未實現(xiàn)護士薪酬分配合理和實現(xiàn)同工同酬的，不得分。420.8制定并實施護士在職培訓方案，重點是新護士和專科崗位護士的培訓情況。檢查近3年的護士在職培訓工作方案，沒有培訓工作方案，減2分；抽查醫(yī)院5名護士對醫(yī)院護士在職培訓的了解情況。1人不了解或了解不清，減1分。420.9醫(yī)院定期進行病人滿意度調(diào)查，對患者的投訴進行調(diào)查處理。抽查2024年4月1日-6月30日期間患者調(diào)查問卷和醫(yī)院對患者投訴的調(diào)查處理記錄，未定期進行患者滿意度調(diào)查，不得分；開展了患者滿意度調(diào)查，但沒有針對患者投訴的調(diào)查和處理或沒有進行相應(yīng)記錄的。一項不合格，減2分。420.10有護理不良事件報告制度,并進行分析和改進。抽查醫(yī)院護理不良事件記錄，無記錄，不得分；有記錄但沒有相應(yīng)分析和改進措施的。一項不合格，減1分。421.病房實施護士對患者的責任制護理，責任護士履行護理職責，對患者提供全面、全程、連續(xù)的護理效勞。〔40分〕21.1根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際，細化分級護理標準，并向患者和社會公示。無細化分級護理標準，不得分；抽查醫(yī)院內(nèi)科、外科系統(tǒng)各2個病房護理分級的公示情況。一項未公示，減1分。321.2病房實行責任護士或責任小組包干負責一定數(shù)量患者的責任制分工方式，為患者提供包括生活護理、病情觀察、用藥、治療、康復(fù)和健康指導在內(nèi)的全面、全程的護理效勞，有明確責任護士管理病人。抽查內(nèi)科、外科系統(tǒng)各2個病房，病房護士長、護士各1人對責任制分工方式的掌握情況，1人不掌握或掌握不清，減1分。621.3病房護士長能夠根據(jù)患者護理分級情況、病情、護理難度、技術(shù)要求等要素對護士進行培訓，合理分工，合理排班。抽查2024年4月1日-6月30日內(nèi)科、外科系統(tǒng)各1個病房的護士排班表，存在夜班1人值全夜班等不合理現(xiàn)象，不得分。321.4責任護士掌握所負責患者的數(shù)量、姓名、主要診斷、病情、觀察重點、治療要點、飲食和營養(yǎng)狀況、身體的自理能力、護理要點〔心理〕等情況，并能夠與主管醫(yī)師相配合，參加醫(yī)生查房。對照病歷，抽查內(nèi)科、外科系統(tǒng)各2個病房，病房責任護士各2人對所負責患者情況的掌握程度。不掌握，每人每項減1分；掌握不清，每人每項減0.2分。82024年新密市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行〞、“三好一滿意〞活動、目標考核檢查表〔1500分〕重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容存在問題分值21.病房實施護士對患者的責任制護理，責任護士履行護理職責，對患者提供全面、全程、連續(xù)的護理效勞?！?0分〕21.5患者的護理級別與病情、自理能力相符。對照病歷和護理記錄，實地檢查內(nèi)科、外科系統(tǒng)各1個病房的1名患者，護理級別與病情、自理能力不相符，一項減3分。521.6保障患者平安的制度和措施的落實情況，包括防范跌倒、壓瘡、管路護理等。抽查內(nèi)科、外科系統(tǒng)各2個病房的保障患者平安制度和措施的落實情況，各種標識清晰、符合標準〔分級護理、防跌倒、壓瘡、過敏、感染、禁食、高危藥品等〕。無相應(yīng)落實措施，一項減2分。521.7了解患者對護理工作的反映，了解責任護士工作情況，根底護理落實、技術(shù)操作、健康指導、病情觀察。檢查方法:召開康復(fù)期患者座談會，到病房與患者交流?；颊哂型对V、意見，不得分。521.8護士長根據(jù)護士的工作數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度和患者滿意度等要素，對護士進行績效考核，并有鼓勵措施。抽查醫(yī)院2個病房的績效考核制度和有關(guān)鼓勵措施及落實情況，無績效考核制度和鼓勵措施，不得分；有績效考核制度和鼓勵措施，但未落實，一項減3分。522.加強對急危重癥患者的護理。主要檢查ICU和急診搶救、留觀室?！?5分〕22.1有ICU護理管理相關(guān)工作制度、ICU疾病護理常規(guī)、技術(shù)操作標準，一項不合格，減1分。322.2護士能夠熟練掌握常見危重癥的護理和監(jiān)護技術(shù)，掌握并實施預(yù)防和控制醫(yī)院感染的措施，能夠與患者進行溝通及心理護理。抽查2名護士對所負責患者的護理情況和常用技術(shù)、醫(yī)院感染控制措施的掌握情況，1人不合格，減1分。622.3急診搶救室的各種搶救物品和藥品處于完好備用狀態(tài)。不合格，不得分。322.4急診留觀室,護士能夠標準地實施對患者的平安管理、病情觀察和治療等工作。檢查方法：抽查2名急診留觀室護士對患者的護理情況。一項不合格，減0.5分。323.醫(yī)院對臨床一線的支持系統(tǒng)。〔5分〕23.1醫(yī)院消毒供應(yīng)中心能夠為病房提供下收下送效勞。不合格，不得分。323.2病房使用的口服藥品、靜脈用藥由醫(yī)院統(tǒng)一配送。一項不合格，減1分。22024年新密市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行〞、“三好一滿意〞活動、目標考核檢查表〔1500分〕重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容存在問題分值〔八〕認真貫徹落實?醫(yī)院感染管理方法?，預(yù)防和控制醫(yī)院重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染發(fā)生?！?1分〕24.建立醫(yī)院感染管理組織，并有工作制度；獨立設(shè)置醫(yī)院感染管理機構(gòu)，配備專職人員；醫(yī)院感染的監(jiān)測、控制與管理工作符合?醫(yī)院感染管理方法?的要求?！?7分〕24.1查閱資料，醫(yī)院應(yīng)當結(jié)合本院實際制定醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)章制度，并表達持續(xù)改進。不符合要求，不得分。324.2醫(yī)院應(yīng)當設(shè)置醫(yī)院感染管理委員會和醫(yī)院感染管理部門、職責明確，未設(shè)立，不得分；配備的專兼職人員能滿足開展工作的需要，不符合要求，減1分。324.3醫(yī)院應(yīng)當有醫(yī)院感染管理年度工作方案與總結(jié)，無方案或總結(jié)，減1分；工作會議及總結(jié)內(nèi)容有分析、有問題及改進措施，能表達持續(xù)質(zhì)量改進，一處不符合要求，減1分。224.4醫(yī)院應(yīng)當開展醫(yī)院感染監(jiān)測并根據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題制定有效改進措施，未開展，減1分；醫(yī)院感染的報告應(yīng)當符合?醫(yī)院感染爆發(fā)報告及處置管理標準?或?北京市醫(yī)院感染爆發(fā)控制方案?的有關(guān)要求，不合格，減1分；現(xiàn)場隨機考核2名工作人員院感控制措施，其中包括如何發(fā)現(xiàn)〔診斷〕、報告、抗菌藥物合理應(yīng)用、消毒措施、接觸隔離措施、手衛(wèi)生措施等，一項未到達耐藥菌醫(yī)院感染控制要求，減1分。424.5醫(yī)院感染情況、耐藥菌感染分布及抗菌藥物使用情況等與有關(guān)部門溝通、反響。不符合要求，不得分。124.6檢查醫(yī)院在過去2年時間內(nèi)，監(jiān)測醫(yī)院感染檢測情況，以及調(diào)查、報告與處置總結(jié)。無相應(yīng)記錄，不得分〔如無相關(guān)記錄，請檢查人員以醫(yī)院感染爆發(fā)案例來考核醫(yī)院感染部門的報告與處置能力〕。224.7抽查2024年1月1日—6月30日醫(yī)院開展醫(yī)院感染管理知識全員培訓情況，檢查有無相關(guān)工作方案、實施、總結(jié)，一項不符合要求，減1分。22024年新密市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行〞、“三好一滿意〞活動、目標考核檢查表〔1500分〕重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容存在問題分值25.手術(shù)器械、用品的清洗、滅菌、包裝等過程符合標準。〔8分〕25.1現(xiàn)場抽查3個無菌手術(shù)器械包，觀察器械包的大小、外包裝、標識等是否合格，鏡子的關(guān)節(jié)部位有無污垢不符合要求，每個減1分；查看包內(nèi)所有器械的清洗狀況、包內(nèi)卡是否符合要求，不符合要求，每個減1分；滅菌方法、滅菌效果應(yīng)當符合有關(guān)要求，不符合要求，減1分。325.2不能提供手術(shù)部位目標監(jiān)測手術(shù)感染例數(shù)及感染率，不得分。125.3手術(shù)相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)生率〔2024年上半年〕不能提供不得分。125.4手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率。〔2024年上半年〕不能提供不得分。125.5重點查看縫針、縫線、一次性刀片等一次性使用物品的使用及處理是否符合要求。一種物品不合格，減1分。226.內(nèi)鏡〔胃鏡及腸鏡〕清洗消毒符合標準?！?分〕26.1胃鏡及腸鏡設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當符合相關(guān)標準要求，一處不符合要求，減2分；現(xiàn)場查看手工清洗消毒流程，不符合要求，減2分；檢查活檢鉗滅菌，不合格，減2分。426.2現(xiàn)場查看清洗消毒人員的防護用品與使用方法。一項不正確，不得分。226.3查閱有內(nèi)鏡清洗消毒登記本。無登記本，不得分；雖有登記本，但記錄不標準，減1分。227.新生兒病房的醫(yī)院感染管理，環(huán)境整潔、根本設(shè)施設(shè)備及人員滿足工作需要，消毒隔離情況等符合要求?！?4分〕27.1檢查醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施。無制度和措施，不得分。227.2不能提供新生兒患者醫(yī)院感染發(fā)生率〔2024年上半年〕，不得分。227.3新生兒病室應(yīng)當對有感染高危因素的新生兒進行相關(guān)病原學檢測，采取針對性措施，防止造成醫(yī)院感染。不符合要求，不得分。227.4有專門的高危新生兒搶救區(qū)域，對患具有傳播可能的感染性疾病、有多重耐藥菌感染的新生兒應(yīng)當采取保護性隔離措施并作標識。查看1個新生兒隔離案例。不符合要求，不得分。227.5新生兒病室應(yīng)當嚴格限制非工作人員進入，建立嚴格的探視制度；患感染性疾病者嚴禁入室。不符合要求，不得分。227.6有適宜的手衛(wèi)生設(shè)施包括病房入口處有洗手設(shè)施，不符合要求，減1分；現(xiàn)場觀察2名醫(yī)護人員操作后的手衛(wèi)生，每發(fā)現(xiàn)1人不合格，減0.5分。227.7了解近2年來醫(yī)院內(nèi)新生兒感染情況，有醫(yī)院感染監(jiān)測的記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進措施。沒有相應(yīng)記錄和改進措施，不得分。22024年新密市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行〞、“三好一滿意〞活動、目標考核檢查表〔1500分〕重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容存在問題分值28.重癥監(jiān)護病房的醫(yī)院感染管理，器械用品的使用管理情況，對特殊感染病人的感染控制措施等符合要求?！?4分〕28.1無醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施，不得分。228.2不能提供重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)肺部感染率〔2024年上半年〕，不得分。128.3抽查呼吸機的使用管理，呼吸機濕化裝置及管路的清洗消毒。一項不合格，減1分。228.4抽查1名醫(yī)生、1名護士對呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管感染控制措施的了解情況。1人不掌握或掌握不清，減1分。228.6嚴格限制非醫(yī)務(wù)人員的探訪，確需探訪的，應(yīng)當穿隔離衣并遵循有關(guān)規(guī)定。不符合要求，不得分。128.7不能提供重癥監(jiān)護病房留置導尿相關(guān)泌尿系感染發(fā)生率〔2024年上半年〕，不得分。128.8有重癥監(jiān)護病房環(huán)境清潔與檢查制度，制度不落實，不得分。128.9具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置。不合格，減1分；現(xiàn)場觀察2名醫(yī)護人員操作后的手衛(wèi)生。1人手衛(wèi)生不合格，減0.5分。228.10建立醫(yī)院感染監(jiān)測的記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進措施。不符合要求，不得分。22024年新密市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行〞、“三好一滿意〞活動、目標考核檢查表〔1500分〕重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容存在問題分值〔九〕加強實驗室生物平安和質(zhì)量控制?！?0分〕29.貫徹落實?醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理方法?等有關(guān)規(guī)定，加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)實驗室生物平安和質(zhì)量控制?！?0分〕29.1建立實驗室生物平安管理責任制，單位法人是實驗室生物平安第一責任人，并授權(quán)主管領(lǐng)導及實驗室主任具體負責，有具體的職能部門主管單位生物平安管理工作；設(shè)有生物平安委員會，職責明確，委員會成員是由機構(gòu)負責人、實驗室管理者、感染控制人員、實驗技術(shù)人員、醫(yī)學參謀等相關(guān)人員組成。不符合要求，不得分。一項工作有缺陷，減4分。2029.2建立生物平安管理制度，包括：①實驗室人員準入制度；②感染性材料管理制度；③員工健康管理制度；④生物平安工作自查制度；⑤實驗室資料檔案管理制度；⑥生物平安管理及實驗人員的培訓和考核制度；⑦意外事件處理與報告制度；⑧實驗室平安保衛(wèi)制度。缺少一項制度，減2.5分。2029.3建立并維持風險評估和風險控制程序，并持續(xù)進行危險識別、風險評估和實施必要的控制措施〔必要時還要進行危險評估分析〕，風險評估報告應(yīng)得到所在單位生物平安委員會的批準，醫(yī)療廢棄物處理符合相應(yīng)法律法規(guī)規(guī)定，記錄歸檔。一項不合格，減4分。1029.4根據(jù)風險評估結(jié)果配備個人防護裝備和用品，并有適量儲藏〔如手套、防護服、實驗用鞋、口罩、帽子等〕，防火和生物平安設(shè)備的配備應(yīng)符合實驗活動的生物平安需要，重點部位應(yīng)根據(jù)應(yīng)急需要儲藏適當?shù)膽?yīng)急物品。一項不合格，減4分。1029.5建立實驗室人員檔案管理系統(tǒng)；組織開展了本單位內(nèi)部的培訓，并實行考核合格上崗制度；對從事實驗室工作的人員定期健康體檢，必要時進行免疫接種，并有相應(yīng)記錄。一項不合格，減5分。1529.6開展同級醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認…，減輕群眾看病就醫(yī)負擔。通過檢驗結(jié)果互認；按時上報室內(nèi)質(zhì)控；參加室間質(zhì)評且成績合格；參加飛行檢查，且成績合格，一項不合格，減10分；未按照檢驗結(jié)果互認——醫(yī)學實驗室質(zhì)量與技術(shù)要求持續(xù)改進，不得分。152024年新密市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行〞、“三好一滿意〞活動、目標考核檢查表〔1500分〕重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容存在問題分值〔十〕貫徹落實?放射診療管理規(guī)定?、相關(guān)標準和技術(shù)標準，進一步做好放射診療防護工作。重點加強放射治療、核醫(yī)學、介入放射學的防護管理工作?！?5分〕30.貫徹落實?放射診療管理規(guī)定??！?0分〕30.1不具有經(jīng)核準登記的醫(yī)學影像科診療科目，不再檢查以下各個工程?！?0.2不具有符合國家相關(guān)標準和規(guī)定的放射診療場所和配套設(shè)施，不得分。530.3不具有確保放射性廢氣、廢液、固體廢物達標排放的處理能力或者可行的處理方案，不得分。530.4未按照有關(guān)規(guī)定配備醫(yī)務(wù)人員，不得分。530.5未按照有關(guān)規(guī)定配備醫(yī)療設(shè)備，不得分。531.做好放射診療建設(shè)工程新建、改建、擴建的放射防護評價與審查工作?！?分〕查閱近2年來新建、改建、擴建工程放射防護評價達標情況，環(huán)境與防護一項未到達標準，減1分。332.建立和完善放射診療防護組織機構(gòu)、規(guī)章制度、操作常規(guī)等；明確?！布妗陈毠芾砣藛T及其職責，并認真組織落實?！?2分〕32.1醫(yī)院建立放射防護組織機構(gòu)，制定相關(guān)管理規(guī)章制度。不合格，一項減1分。332.2配備院、科級兩級專〔兼〕職放射防護管理人員，負責放射診療工作的質(zhì)量保證和平安防護。不合格，不得分。232.3不具有放射事件應(yīng)急處理預(yù)案，不得分。332.4查看組織開展醫(yī)院內(nèi)放射診療科室防護檢查、放射事件演練、召開相應(yīng)工作會議的記錄。不合格，一項減1分。232.5科室具有完善的設(shè)備操作規(guī)程及記錄。不符合要求，一項減1分。233.做好放射診療設(shè)備定期檢測工作?！?分〕提供放射診療設(shè)備的定期檢測記錄、核醫(yī)學場所定期檢測記錄。不符合要求，一項減1分。334.做好放射工作人員個人劑量監(jiān)測、職業(yè)健康監(jiān)護工作。〔7分〕34.1查看員工放射防護培訓記錄和健康檔案〔定期健康體檢〕。不符合要求，一項減1分。334.2查看放射診療工作人員佩戴個人劑量監(jiān)測記錄和對超標人員采取的相應(yīng)措施，做好放射工作人員個人劑量監(jiān)測。不符合要求，一項減1分。42024年新密市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行〞、“三好一滿意〞活動、目標考核檢查表〔1500分〕重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容存在問題分值35.配備并合理使用放射防護用品、自主檢測設(shè)備。〔30分〕35.1工作場所配備科學、合理的防護設(shè)施和/或用品。不符合要求，不得分。535.2防護措施標準，“射線有害〞標識工作狀態(tài)良好。不符合要求，不得分。535.3具有“告知患者防護須知〞的宣傳措施。不符合要求，不得分。535.4工作人員能夠合理使用防護設(shè)備。不符合要求，不得分。535.5能夠指導被檢者正確使用放射防護用品，防止射線輻射傷害。不符合要求，不得分。535.6因被檢者病情需要其他人員陪檢時，應(yīng)當對陪檢者采取防護措施。不符合要求，不得分。5〔十一〕加強平安生產(chǎn)管理，做好后勤平安保障。〔89分〕36.建立平安生產(chǎn)〔保衛(wèi)〕、規(guī)章制度和操作程序等，落實平安生產(chǎn)〔保衛(wèi)〕責任制?！?2分〕36.1建立完善的平安生產(chǎn)管理機構(gòu)，配足平安生產(chǎn)人員，標準平安生產(chǎn)管理程序和操作程序規(guī)章等。一項不符合要求，不得分。336.2落實平安生產(chǎn)〔保衛(wèi)〕責任制，應(yīng)當涉及到院領(lǐng)導、科室和班組。一項不符合要求，不得分。336.3醫(yī)療廢棄物處理符合相關(guān)規(guī)定。一項不符合要求，不得分。336.4領(lǐng)導或平安管理部門應(yīng)當定期進行監(jiān)督檢查。不符合要求，不得分。337.加強平安生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、設(shè)備的日常管理和維護，確保平安正常運行，完善勞動保護用品的配備和平安使用?！?8分〕37.1供電供熱供水等平安生產(chǎn)重要場所、設(shè)施、裝備的設(shè)置合理，平安運行。〔如醫(yī)用氧艙、氧氣供應(yīng)室、危險化學品、壓力容器、危險品倉庫、配電室、備用發(fā)電機、鍋爐、壓力容器、壓力管道、電梯等〕。一項不符合標準，減2分。1237.2地下空間使用情況、責任人情況、設(shè)施和平安管理制度落實情況。一項不符合標準，減3分。1037.3未按相關(guān)規(guī)定配備勞動保護用品，不得分；勞動保護用品使用有缺陷，減3分。62024年新密市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行〞、“三好一滿意〞活動、目標考核檢查表〔1500分〕重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容存在問題分值38.建立完善平安應(yīng)急預(yù)案，制定應(yīng)急救援物資配備維護制度，加強平安生產(chǎn)教育培訓，定期開展平安應(yīng)急演練。〔19分〕38.1抽查三類人員〔醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的主要負責人、平安管理人員和特種作業(yè)人員〕的持證上崗。符合要求，不得分；一項工作有缺陷，減3分。638.2加強平安生產(chǎn)人員的業(yè)務(wù)培訓，全體員工平安意識的教育培訓，加強應(yīng)急處置和逃生演練。不符合要求，不得分；一項工作有缺陷，減2分。638.3應(yīng)當建立各類應(yīng)急救援預(yù)案，應(yīng)當組織開展過至少一次應(yīng)急預(yù)案演練，應(yīng)急救援物資、設(shè)備的配備應(yīng)當充足并定期維護。不符合要求，不得分；一項工作有缺陷，減4分。739.設(shè)立平安保衛(wèi)工作機構(gòu)，人員配備合理；確保消防通道暢通，無障礙物，消防設(shè)備齊全，標志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)；不使用危房，建筑施工平安?！?0分〕39.1應(yīng)當設(shè)立平安保衛(wèi)工作的專門機構(gòu)，合理配備人員，配齊治安監(jiān)控設(shè)施。不符合要求，不得分；一項工作有缺陷，減2分。539.2應(yīng)當合理安排值班、巡邏，標準安保人員的履職行為，維護醫(yī)院的正常醫(yī)