銀屑病關(guān)節(jié)炎診療規(guī)范

2022銀屑病關(guān)節(jié)炎診療規(guī)范（全文）摘要銀屑病關(guān)節(jié)炎是一種以累及脊柱和/或外周關(guān)節(jié)為主的銀屑病相關(guān)的慢性進展性炎性關(guān)節(jié)炎。其臨床表現(xiàn)復雜，具有顯著的異質(zhì)性，近50%的患者可在診斷2年內(nèi)出現(xiàn)關(guān)節(jié)的侵蝕破壞，是一種致殘性疾病。目前，我國對該病的認識不足，規(guī)范化診治的普及依然欠缺。中華醫(yī)學會風濕病學分會在借鑒國內(nèi)外治療指南和診治經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國現(xiàn)狀制定了本規(guī)范，旨在規(guī)范銀屑病關(guān)節(jié)炎的診斷與治療，減少誤診和漏診，改善患者的預后。銀屑病關(guān)節(jié)炎（psoriaticarthrit，isPsA）是一種與銀屑病相關(guān)的慢性炎性骨骼肌肉疾病，1964年美國風濕病學會將PsA定義為獨立的風濕性疾病，分屬于脊柱關(guān)節(jié)炎。PsA在我國的患病率為0.01%~0.1%，7%~42%的銀屑病可發(fā)生PsA，且隨著銀屑病病程的延長其患病率逐漸升高。PsA以關(guān)節(jié)及其周圍軟組織疼痛、腫脹、僵硬和活動受限為主要臨床表現(xiàn)，部分患者可伴有骶髂關(guān)節(jié)炎和/或脊柱炎、附著點炎及指（趾）炎等癥狀。PsA患者的皮膚損害（以下簡稱皮損）與關(guān)節(jié)炎的嚴重程度不一定平行，約75%的患者銀屑病皮損出現(xiàn)于關(guān)節(jié)炎之前，約15%的患者可同時（1年內(nèi)）出現(xiàn)皮損和關(guān)節(jié)炎，13%~20%的患者關(guān)節(jié)炎可先于皮損發(fā)生。PsA屬于慢性疾病，病程遷延且容易復發(fā)，最終可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形導致殘疾，部分患者病程中可合并虹膜睫狀體炎、腸炎等器官損害，亦可與心血管疾病、動脈硬化、肥胖、高血壓、高血脂及胰島素抵抗等疾病伴發(fā)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。PsA的臨床表現(xiàn)復雜，個體差異較大，與其他風濕性疾病比，PsA在我國的規(guī)范診治有待普及，目標治療的理念亦需進一步推廣。中華醫(yī)學會風濕病學分會在借鑒國內(nèi)外診治指南和推薦建議的基礎(chǔ)上，制定了本規(guī)范，旨在減少誤診和漏診，改善患者預后，提高患者的生活質(zhì)量。一、臨床表現(xiàn)[1,2,3,4,5]PsA的臨床表現(xiàn)包括肌肉骨骼、非肌肉骨骼及伴發(fā)疾病的表現(xiàn)等，其中肌肉骨骼受累可出現(xiàn)包括關(guān)節(jié)炎、脊柱炎、肌腱附著點炎和指（趾）炎。而非肌肉骨骼表現(xiàn)代替了此前的“關(guān)節(jié)外表現(xiàn)”，包括皮疹、炎癥性腸?。↖BD）及眼部受累等。（一）肌肉骨骼表現(xiàn)關(guān)節(jié)炎：PsA的關(guān)節(jié)炎可分為5種臨床類型，包括遠端指（趾）間關(guān)節(jié)炎型、單關(guān)節(jié)炎或非對稱性寡關(guān)節(jié)炎型、對稱性多關(guān)節(jié)炎型、破壞性（損毀性）關(guān)節(jié)炎型及脊柱關(guān)節(jié)炎型。在疾病的進程中各型關(guān)節(jié)炎間可相互轉(zhuǎn)化，亦可合并出現(xiàn)。（1）遠端指間（distalinterphalangeal，DIP）關(guān)節(jié)炎型：可以是PsA的早期表現(xiàn)，占關(guān)節(jié)炎的5%~10%，病變主要累及DIP，常伴指（趾）炎和銀屑病指甲病變，是典型的PsA。（2）單關(guān)節(jié)炎或非對稱性寡關(guān)節(jié)炎型：約占70%，以手、足的遠端或近端指（趾）間關(guān)節(jié)為主，膝、踝、髓、腕關(guān)節(jié)亦可受累，受累關(guān)節(jié)數(shù)＜4個，分布多不對稱。因伴發(fā)遠端和近端指（趾）間關(guān)節(jié)滑膜炎和腱鞘炎，受損指（趾）可呈現(xiàn)典型的臘腸指（趾），常伴有指（趾）甲病變，此型患者約1/3~1/2可演變?yōu)槎嚓P(guān)節(jié)炎型。（3）對稱性多關(guān)節(jié)炎型：約占15%,病變以近端指（趾）間關(guān)節(jié)為主，可累及DIP關(guān)節(jié)及大關(guān)節(jié)如腕、肘、膝和踝關(guān)節(jié)等，關(guān)節(jié)受累數(shù)超過4個。（4）破壞性（損毀性）關(guān)節(jié)炎型：約占5%，是PsA的嚴重類型，好發(fā)年齡為20~30歲，累及指（趾）間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖骨，可有骨溶解和增生改變，出現(xiàn)指節(jié)的“望遠鏡征”或“筆帽征”，關(guān)節(jié)可出現(xiàn)強直和畸形，常伴有發(fā)熱和骶髂關(guān)節(jié)炎，皮膚病變嚴重。（5）脊柱關(guān)節(jié)炎型：亦稱為中軸病變，其發(fā)生率約為40%。男性患者為女性患者的3~5倍。主要臨床特征與強直性脊柱炎相似，以脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鳎玃sA的病變多為非對稱性，骶髂關(guān)節(jié)炎與新骨形成相對少見，可有椎旁骨化和形態(tài)各異的骨橋。患者可伴有嚴重的甲剝離和IBD。關(guān)節(jié)周圍炎（1）附著點炎：即肌腱和韌帶在骨骼附著點的炎癥。附著點炎是多數(shù)脊柱關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)病變，亦是PsA外周關(guān)節(jié)炎的主要病理損害。約38%的PsA患者以附著點炎為首發(fā)癥狀。最常見的受累部位是跟腱和足底筋膜的附著點，亦包括股四頭肌腱和髕韌帶附著點、髂嵴、肩袖和肱骨外上髁的附著點?；颊呖沙霈F(xiàn)附著點疼痛，常伴有壓痛，有時可見腫脹。附著點病變亦可無癥狀，而超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)。（2）指（趾）炎：是PsA最顯著的臨床特征之一，約50%的PsA患者發(fā)生指（趾）炎。臨床表現(xiàn)為一個或多個手指或足趾的完全腫脹，亦稱為臘腸指（趾），足趾比手指更常受累。（3）腱鞘炎：少數(shù)PsA患者可出現(xiàn)手部屈肌腱、尺側(cè)腕伸肌或其他部位的腱鞘炎。（二）非肌肉骨骼表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)：根據(jù)銀屑病皮膚受累的臨床特征，一般可分為尋常型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型及紅皮病型4種皮損類型。銀屑病皮損好發(fā)于頭皮及四肢伸側(cè)，尤其肘、膝部位，呈散在或泛發(fā)分布，需特別注意隱匿部位的皮損如頭發(fā)、會陰、臀、臍等；皮損表現(xiàn)為丘疹或斑塊，圓形或不規(guī)則形，通常呈對稱性，表面有豐富的銀白色鱗屑，去除鱗屑后為發(fā)亮的薄膜，除去薄膜可見點狀出血（Auspitz征），該特征對銀屑病具有診斷價值。指（趾）甲改變：PsA患者指（趾）甲病變的發(fā)生率為80%~90%，主要表現(xiàn)為甲凹陷、甲剝離、甲床過度角化和裂片形出血。指（趾）甲受累的嚴重程度可能與皮損和關(guān)節(jié)病變的范圍及嚴重程度有關(guān)，且報道顯示在有DIP關(guān)節(jié)炎的患者中更常見。其他表現(xiàn)：虹膜炎或葡萄膜炎在PsA中的發(fā)生率為7%~18%，多為雙側(cè)對稱出現(xiàn)，且常見于脊柱受累的患者。亦可伴發(fā)IBD，有時僅通過腸鏡發(fā)現(xiàn)，IBD與PsA的相關(guān)性尚需進一步證實。此外，PsA可能伴發(fā)肢體遠端水腫或淋巴水腫；淀粉樣變較為罕見。全身癥狀：少數(shù)患者有發(fā)熱、體重減輕和貧血等。（三）PsA的合并癥越來越多的證據(jù)支持，PsA是一種多系統(tǒng)慢性炎癥性疾病，可合并多種疾病，常見的包括心血管疾?。–VD）、糖尿病、肥胖、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松癥、非酒精性脂肪肝（NAFLD）和抑郁癥等，部分患者可能合并血液系統(tǒng)惡性疾病。二、輔助檢查實驗室檢查：目前PsA尚無特異性的實驗室檢測指標。急性活動期可出現(xiàn)紅細胞沉降率（ESR）和C反應(yīng)蛋白（CRP）的顯著升高。部分患者血清類風濕因子（RF）陽性，少數(shù)PsA患者血清抗環(huán)瓜氨酸多肽（CCP）抗體陽性，兩者最常見于破壞性和/或多關(guān)節(jié)炎型PsA，但偶爾在無關(guān)節(jié)炎的嚴重銀屑病患者中亦可檢測到。中軸型、多關(guān)節(jié)型或少關(guān)節(jié)型伴中軸關(guān)節(jié)受累的PsA患者，人類白細胞抗原B27（HLA-B27）陽性率分別為56%、24%及31%，HLA-B27與附著點炎、指（趾）炎和對稱性骶髂關(guān)節(jié)炎的發(fā)生相關(guān)。影像學檢查：（1）X線平片檢查：主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)骨侵蝕、關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨質(zhì)增生、骨溶解、關(guān)節(jié)強直和末端新骨形成。侵蝕性改變類似于類風濕關(guān)節(jié)炎（RA），但隨著疾病的進展，新骨形成和骨溶解同時發(fā)生，嚴重時可導致“筆帽樣”畸形等。由加拿大、英國、意大利、美國、比利時、新西蘭等國家的風濕病學家組成的PsA研究小組制定的PsA分類標準（classificationcriteriaforpsoriaticarthCASJlAR）的相關(guān)研究中，關(guān)節(jié)旁新骨形成是PsA與其他炎性關(guān)節(jié)炎鑒別的唯一影像學特征。X線平片檢查是評估骨質(zhì)增生及骨破壞的標準手段，簡便易行、費用較低，但其在軟組織病變檢測方面敏感性欠佳，只顯示晚期改變，不利于早期診斷。（2）CT：與X線片比，CT能更好地評價PsA關(guān)節(jié)骨的異常。對肢端小關(guān)節(jié)CT能更好顯示骨質(zhì)的細微結(jié)構(gòu)，亦可顯示部分軟組織結(jié)構(gòu)的異常。對脊柱、骶髂關(guān)節(jié)及胸鎖關(guān)節(jié)CT的價值優(yōu)于X線平片，可顯示關(guān)節(jié)間隙及關(guān)節(jié)面的輕微異常oPsA的CT表現(xiàn)主要包括關(guān)節(jié)間隙變窄、消失乃至融合；關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)毛糙、破壞；關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生硬化或骨質(zhì)疏松；關(guān)節(jié)畸形、半脫位或脫位。（3）磁共振成像（MRI）檢查：對軟組織分辨率較高，亦用于檢測早期病變，也能更好地評估疾病的活動度。其中，七加權(quán)像（'WI）有助于觀察骨髓信號的改變，T2加權(quán)像（T2WI）可顯示關(guān)節(jié)積液的情況，脂肪抑制序列可較敏感地顯示骨髓、軟組織水腫及腱鞘炎等。增強MRI可顯示血管翳的增生情況、提示滑膜炎的程度。早期MRI可顯示附著點炎、骨髓水腫、關(guān)節(jié)滑膜炎，晚期可顯示骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)半脫位及骨強直表現(xiàn)。MRI能發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)的早期病變，且無輻射，并可評估疾病的活動性及關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)破壞程度，包括骨髓炎、滑囊炎、附著點炎及關(guān)節(jié)腔積液等。此外還可觀察關(guān)節(jié)的骨侵蝕、脂肪沉積、關(guān)節(jié)面硬化、關(guān)節(jié)僵硬和新骨形成。（4）肌骨超聲（MSUS）檢查：與MRI類似，超聲可早期發(fā)現(xiàn)軟組織炎癥及早期骨質(zhì)異常改變，能提供可視化、動態(tài)與多維的圖像，可以觀察滑膜炎及關(guān)節(jié)積液的動態(tài)變化。此外亦可探查關(guān)節(jié)外軟組織病變。能量多普勒超聲可顯示受累局部血流增多、腱鞘炎、骨侵蝕或附著點骨贅形成等。MSUS檢查費用較低，操作簡單，容易接受。MSUS主要表現(xiàn)包括：①關(guān)節(jié)病變：多無特異性，包括滑膜增生、滑膜炎、骨侵蝕、關(guān)節(jié)腔積液及骨贅形成等。②關(guān)節(jié)周圍軟組織病變:表現(xiàn)為相互垂直的兩個平面可見肌腱或韌帶在骨附著處出現(xiàn)異常低回聲和/或增厚的肌腱或韌帶，有時可見多普勒信號和/或附著處骨質(zhì)變化：如附著點骨贅、骨侵蝕及骨表面不規(guī)則；晚期肌腱端骨附著處可出現(xiàn)骨贅形成，呈非對稱性。③指（趾）甲病變：采用B型超聲和能量多普勒超聲對甲板（上、下兩層）、甲床、甲基質(zhì)等進行評估。疾病早期可檢測到受累指甲下層強回聲輕度缺失。疾病晚期常見到甲板兩側(cè)增厚、融合（伴中間低回聲區(qū)缺失）、甲床（甲腹側(cè)與遠端指骨邊緣的距離）常增厚（＞2.5mm）。正常情況下甲床偶可見到少量血流信號，而PsA指甲受累時能量多普勒超聲血流信號明顯增強。④皮膚病變：銀屑病皮疹的超聲有多種表現(xiàn)，包括表皮和真皮層增厚；灰階超聲最常見皮損下低回聲環(huán)聲像表現(xiàn)；能量多普勒超聲可見真皮層血流信號增多。三、分類診斷由于PsA臨床表現(xiàn)的顯著異質(zhì)性，其分類診斷面臨巨大挑戰(zhàn)。簡而言之，PsA可看作是在銀屑病基礎(chǔ)上發(fā)生的RF陰性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)炎主要累及外周關(guān)節(jié)和脊柱，亦可僅累及附著點部位。約15%的患者銀屑病出現(xiàn)于關(guān)節(jié)炎癥狀之后，部分患者可出現(xiàn)RF低滴度陽性。除了Moll和Wright提出的PsA分類標準（表1）外，目前廣泛應(yīng)用的是26年由包括加拿大、英國、意大利、美國、比利時、新西蘭等國家風濕病學家組成的銀屑病關(guān)節(jié)炎研究小組制定的CASPAR（表2），經(jīng)過臨床驗證，其在PsA，特別是早期PsA中具有很高的敏感性和特異性。activityindexCDAI）及美國風濕病學會（ACR）制定的療效緩解達到20%（ACR20）、50%（ACR50）、70%（ACR70）的比例，亦可使用PsA的復合評分工具，包括綜合銀屑病活動指數(shù)（compositepsoriaticdiseaseactivityindex，CPDAI）、PsA疾病活動指數(shù)（diseaseactivityindexforpsoriaticarthriDtARSA）、銀屑病和PsA研究與評估小組（GroupforResearchandAssessmentofPsoriasisandPsA,GRAPPA）提出的綜合活動指數(shù)（GRAPPAcompositeexercise,GRACE）、最小疾病活動（minimaldiseaseactivityMDA）及PsA疾病活動評分（psoriaticarthritisdiseaseactivityscor,ePASDAS）等（表3、4）。DAPSA包含CRP,但僅涉及了關(guān)節(jié)受累情況，缺乏對皮膚及非肌肉骨骼受累情況的評估。MDA是迄今為止唯一用于目標治療（TreattoTargetT2T）的評估指標，包含了外周關(guān)節(jié)炎、非關(guān)節(jié)肌肉骨骼表現(xiàn)和皮膚受累，但不包括實驗室指標。{CRP/ESRJ胃節(jié)廢瞿呻a非矍剖i喳肌同白駒害魔黃癥與硬目事劇S美刊*?羌語壓關(guān)=p丘狀3<cni}^{cn}[cm)畫碇1度而StRs律iaa（CTu）H4C點黃庖W]?=由￡1豈匿相關(guān)生成勃CPD-iU：Vs工xK翌V￥/VVv1多GRACE寸VVRX工XVV1或PA5M5寸Vs工VK寸V￥XXv1MDAKVVKVKXVXV畔PSAVVX寸yXifKKKK:cr哇e曲。：宓哄riwt沅陸室:^削雪在內(nèi)弟怛應(yīng)用&中:x卻Fg國噸住（粉中:同（vk.i-ntcmjiffiB“更.g:ttTK-FMSZC+HW；.|.i：P?=wdW:.W現(xiàn)ILE：土It)慶F取..嗟0>：IMygI.酣SPSlS丈#IfM任=?Boucr-!I:KMSJC.心?聽孕鼻^9^Hsrmm.MWLi：Ik"?H-IIi1.10-^^^:IG.LSIi-ISST3[4J52-Iv'SF'"ffli+rOJC-lxIn；I|+|DuMl-Ih[Til-1.J-]+|UkIri'E￡I+L|]i-|，《丘:J+IXLIMxhi：OF-+3)|+3HL5?:TJCSHW^iHW-R￥aimt5fi±3.rt*W￡L.PtS^Unri.MrilJcn.W^-?iX?《fTX"riP^rfflTTCFP!汪2誠Gg點琮Fia廉毋喚咨3心由維中可叩6切例舊痼Pr攜』SHEITjrMr.MSL"SKHSTfaS.HXg岫昭?W..匚偵lEFJt蘭WMMEILEftra-JWF-e:畋質(zhì):吟盤玉qOMli:ftjMnBlril?-:尊尊:昭毋mWsH珀攜*由珀:CIMjqS^BE.I：?.L-moil系統(tǒng)評估：PsA的多種合并癥可能影響藥物使用和療效，因此及時識別與評估合并癥對PsA的管理及治療至關(guān)重要。推薦將篩查代謝性疾病、骨質(zhì)疏松癥、眼病和胃腸道疾病作為系統(tǒng)評估的一部分。此外，亦應(yīng)考慮對有紫外線（UV）光療史和腫瘤壞死因子（TNF）抑制劑治療史的患者進行焦慮/抑郁及皮膚癌篩查。治療前，應(yīng)嚴格篩查人類免疫缺陷病毒（HIV）、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒及結(jié)核。五、臨床分型和分級PsA臨床表現(xiàn)差異顯著，其分型方法亦有多種。29年GRAPPA依據(jù)PsA相關(guān)文獻將其分為5種主要臨床類型［7］，即外周關(guān)節(jié)炎型、皮膚損害型、脊柱關(guān)節(jié)炎型、附著點炎型、指（趾）炎型，并通過對疾病活動度的評估，將各個臨床亞型分為輕、中、重3級（表5）。由于GRAPPA提出的臨床分級略顯繁瑣，不利于臨床操作，2018年ACR和國家銀屑病基金會（NationalPsoriasisFoundation，NPF）聯(lián)合推出關(guān)于PsA治療指南［8］，對不同臨床分型的PsA進行統(tǒng)一分級，即符合下述一條或多條即為重型PsA：（1）預后不良因素：侵蝕性、指（趾）炎、炎性指標升高（如ESR和CRP升高）；（2）影響軀體功能的慢性損傷，如關(guān)節(jié)畸形等；（3）高疾病活動性或嚴重影響患者生活質(zhì)量：如與銀屑病相關(guān)的多部位活動性炎癥，包括指（趾）炎、腸炎及引起局部功能受限的炎癥；（4）快速進展性PsA。*5曲Utig尹血蛙圜眼Ulftnfix坦財時.>'!iriufr拓7?言-iwjf?*I沖ifSM，rrW匚.nSBF.mjL小六、治療原則和方案（一）治療原則與目標PsA是一種異質(zhì)性疾病，部分患者可發(fā)展為重癥，需多學科協(xié)作治療。PsA的治療需建立在患者與風濕科醫(yī)師共同協(xié)商決策的基礎(chǔ)上。風濕科醫(yī)師應(yīng)以治療PsA的肌肉骨骼癥狀為主，肌肉骨骼受累情況不同，藥物治療反應(yīng)亦不同。在管理PsA患者時，應(yīng)考慮到每一種肌肉骨骼表現(xiàn)、非肌肉骨骼表現(xiàn)（皮膚、眼睛和胃腸道）以及合并癥，如代謝綜合征、心血管疾病或抑郁癥，并做出相應(yīng)的治療決策。若有明顯的皮膚受累，需與皮膚科醫(yī)師合作。PsA的治療目標是通過定期疾病活動度評估及治療方案的及時調(diào)整，達到疾病的臨床緩解或最小/低疾病活動度，控制炎癥及預防結(jié)構(gòu)損傷，從而最大程度恢復患者的關(guān)節(jié)功能及社會活動，提高患者的生活質(zhì)量。臨床緩解/低疾病活動度的定義為臨床癥狀緩解或消失、炎癥相關(guān)指標恢復正常。最小/低疾病活動度的評分方法見表4。建議采用達標治療（T2T）的策略：治療開始后3個月內(nèi)綜合指標至少改善50%，并在治療6個月內(nèi)達標，因此需要連續(xù)監(jiān)測患者疾病活動性，及時調(diào)整治療方案。（二）一般治療主要是非藥物治療，包括物理治療、作業(yè)治療、戒煙、減重、按摩、鍛煉等。強烈推薦PsA患者戒煙。低強度的鍛煉（如太極、瑜伽、游泳）優(yōu)于高強度的鍛煉如跑步。（三）藥物治療[9,10]在制定PsA的治療方案時，由于其臨床表型的復雜多樣，治療決策變得異常復雜，并非所有的治療藥物對各種表現(xiàn)均有效，可參考國際PsA的治療指南或推薦意見進行選擇，主要的藥物包括：非甾體抗炎藥（NSAIDs）:NSAIDs可快速、有效緩解關(guān)節(jié)腫痛癥狀，但對皮損和關(guān)節(jié)破壞無效，適用于輕中度活動性關(guān)節(jié)炎的對癥治療。輕度PsA的治療目標以緩解骨骼肌肉癥狀為主，以NSAIDs為首選。有消化道潰瘍病史者可用選擇性環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑。治療原則包括采用最小有效劑量及最短療程；一種NSAIDs足量使用l~2周無效后更換另一種NSAIDs，避免2種或2種以上NSAIDs同時服用；用藥前需評估患者胃腸道、心血管和腎臟風險，權(quán)衡用藥的風險與收益。糖皮質(zhì)激素（以下簡稱激素）：關(guān)節(jié)局部注射激素可作為PsA的輔助治療之一，推薦用于持續(xù)性單關(guān)節(jié)炎或寡關(guān)節(jié)炎的局部注射治療；不推薦用于中軸型關(guān)節(jié)炎及全身應(yīng)用；關(guān)節(jié)腔內(nèi)反復注射激素可加速骨丟失，增加感染和類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎的風險，因此建議同一關(guān)節(jié)1年內(nèi)局部注射不超過3~4次，同時應(yīng)避免皮損處注射。激素局部注射是以附著點炎為主的PsA的一線治療，而跟腱附著點的局部治療有導致肌腱斷裂的風險，應(yīng)慎用。服激素可能增加紅皮病或膿皰型銀屑病的發(fā)生概率，應(yīng)慎用，但病情急需時可給予相應(yīng)劑量。此外，合并代謝綜合征、糖尿病、充血性心力衰竭及骨質(zhì)疏松癥的患者更應(yīng)慎用激素。傳統(tǒng)合成改善病情抗風濕藥（DMARDs）:傳統(tǒng)合成DMARDs包括甲氨蝶吟、柳氮磺吡啶、來氟米特及環(huán)孢素A等。傳統(tǒng)合成DMARDs對PsA外周關(guān)節(jié)炎具有一定的療效，可抑制病情進展，延緩關(guān)節(jié)破壞，但起效較慢。對多關(guān)節(jié)炎型PsA,建議迅速啟用傳統(tǒng)合成DMARDs,對單關(guān)節(jié)炎或寡關(guān)節(jié)炎型PsA，特別是伴預后不良因素的患者可考慮使用傳統(tǒng)合成DMARDs。但至目前為止，有關(guān)傳統(tǒng)合成DMARDs對附著點炎、指（趾）炎和脊柱炎的療效尚無循證醫(yī)學證據(jù)。對持續(xù)緩解（＞6個月）的PsA患者，可謹慎減少DMARDs用量。（1）甲氨蝶吟：以外周關(guān)節(jié)炎為主伴皮損的PsA患者，甲氨蝶吟可作為首選，服、肌肉和皮下注射均可。服劑量為7.5~25mg，每周1次，宜從小劑量開始。病情控制后逐漸減量，維持量5~10mg每周1次。肌肉注射或皮下注射主要用于依從性差或服胃腸道反應(yīng)大的患者。用藥時需補充葉酸以減少不良反應(yīng)，如皮膚黏膜損害、血象異常、胃腸道不適及轉(zhuǎn)氨酶升高等。用藥期間定期檢查血常規(guī)和肝腎功能。（2）來氟米特：歐洲藥品管理局已批準來氟米特用于PsA的治療。可改善PsA患者的關(guān)節(jié)癥狀，阻止關(guān)節(jié)的影像學進展，同時亦可改善皮膚病變。對甲氨蝶吟不耐受或治療無效的患者可換用來氟米特。推薦劑量20mg/d。不良反應(yīng)主要為腹瀉、肝臟損害、脫發(fā)、皮疹、高血壓及白細胞一過性下降等。因其可能有致畸作用，孕婦禁服。用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測血常規(guī)和肝功能。柳氮磺吡啶：具有抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用，可減輕關(guān)節(jié)疼痛及局部炎癥，改善患者的晨僵，降低ESR和CRP。柳氮磺吡啶對外周關(guān)節(jié)炎有效，尤其對多關(guān)節(jié)炎伴高CRP者效果顯著；目前尚無證據(jù)表明其對中軸病變及附著點炎有效。每日2.0~3.0g服，維持劑量一般為2.0g/d。禁用于對磺胺類藥物或水楊酸鹽類藥物過敏者。慎用于缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶、血小板減少、粒細胞減少、肝腎損害、腸梗阻或尿路阻塞者。用藥期間定期監(jiān)測血常規(guī)和肝功能。環(huán)孢素A：主要用于銀屑病皮損?？捎糜诩装钡髦委煵患寻槠p的PsA患者。研究提示，環(huán)孢素A聯(lián)合甲氨蝶吟治療可使銀屑病皮損面積與嚴重程度指數(shù)(PASI)評分下降及超聲下滑膜炎均有顯著改善。不良反應(yīng)包括腎毒性、肝損傷、血壓升高、齒齦增生、血小板減少、粒細胞減少及神經(jīng)損傷等。用藥期間定期檢測血尿常規(guī)、肝腎功能及血壓等。生物DMARDs:生物制劑的出現(xiàn)給PsA的治療帶來了希望。目前美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準治療PsA的生物DMARDs包括TNFa抑制劑（依那西普、英夫利昔單抗、阿達木單抗、戈利木單抗、賽妥珠單抗等）、白細胞介素（IL）-17A抑制劑（司庫奇尤單抗和依奇珠單抗）、IL-12/23抑制劑（如烏司奴單抗、古塞奇尤單抗）。上述生物制劑在我國已批準用于銀屑病的治療，但尚未獲批用于PsA的治療。（1）TNFa抑制劑：TNFa抑制劑可有效改善PsA患者的關(guān)節(jié)炎和皮膚病變，對中軸型和外周型關(guān)節(jié)炎均有效，對合并IBD、葡萄膜炎者單抗類TNFa抑制劑優(yōu)于受體融合蛋白類。（2）IL-17抑制劑：L-17A是細胞因子IL-17超家族成員之一，其在PsA的皮損、關(guān)節(jié)炎和附著點炎的發(fā)生中發(fā)揮重要作用，并通過直接激活破骨細胞前體誘導病理性骨吸收，導致關(guān)節(jié)畸形。司庫奇尤單抗是目前唯一可特異性抑制IL-17A的全人源靶向生物制劑，于2016年獲FDA批準用于PsA的治療°IL-17A抑制劑對PsA皮損的療效優(yōu)于TNFa抑制劑；但對合并IBD的PsA可能無效。（3）IL-12/IL-23抑制劑：IL-12和IL-23為異源二聚體形式的IL-12家族細胞因子。銀屑病皮損中可過度表達IL-12、IL-17和IL-23。烏司奴單抗是靶向IL-12和IL-23共同的亞單位p40的全人源IgGi單克隆抗體，對PsA的外周關(guān)節(jié)炎、附著點炎和指趾炎均有一定療效，被FDA批準用于治療PsA。古塞奇優(yōu)單抗可以在不影響IL-12的情況下僅與IL-23P19亞基結(jié)合抑制IL-23的下游信號，近期也被FDA批準用于PsA的治療。上述兩種藥物尚未在我國PsA患者中大規(guī)模使用，療效及安全性尚待進一步驗證。（4）抗T細胞特異性生物制劑：阿巴西普是一種選擇性T細胞共刺激調(diào)節(jié)劑，通過與抗原提呈細胞上的CD80/CD86結(jié)合抑制T細胞激活，已于2017年7月被FDA批準用于治療活動性PsA。阿巴西普可改善PsA患者的關(guān)節(jié)癥狀，但對皮膚病變的療效不佳，可用于其他生物DMARDs治療失敗后的備選藥物。靶向合成DMARDs:靶向合成DMARDs為一組可服的小分子抑制劑，通過影響細胞內(nèi)信號傳導調(diào)控炎性因子進而發(fā)揮治療作用。托法替布為針對Janus激酶（JAK）3和JAK1信號傳導的JAK家族成員的抑制劑，是唯一被FDA批準用于PsA的JAK抑制劑，用于治療成人PsA的外周關(guān)節(jié)炎、附著點炎、指（趾）炎和銀屑病皮損，可改善患者病情活動度、臨床癥狀和生活質(zhì)量。（四）PsA治療藥物的選擇2019年歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）在關(guān)于PsA的推薦意見中，將PsA分為多關(guān)節(jié)炎型、單/寡關(guān)節(jié)炎型、中軸關(guān)節(jié)炎型和附著點炎型四種臨床表型，不同類型的PsA藥物治療策略略有不同（表6）:薊抗回iS病丘盟關(guān)于至乾物拓療碰理劃0任Ifs:心m稠W:1?旅臥心攻-fcfetfTiftMEJ!-MEEKfiSlL?唯百不卻心Da當蝦洶1金?三宅夷畫G#.-ifetfT10電:二野。：。主1忒4*￡幻1^呵*|虬立*±敬!朝眼晚"："…一_.__._—il?:ZrmtmlUrtflll切f^ESS......zjfcarissBDHJ^De-:.ie頑心由）注：心dSKMHW演：go曲菱T防上?。憾嚓P(guān)節(jié)炎型PsA:受累關(guān)節(jié)數(shù)＞4個，且多關(guān)節(jié)炎為預后不良因素之一，在短期（4周）NSAIDs治療無效時，需盡早加用傳統(tǒng)合成DMARDs。在多種傳統(tǒng)合成DMARDs中，甲氨蝶吟為首選用藥，尤其伴有銀屑病的患者，可優(yōu)先選擇甲氨蝶吟。如果一種傳統(tǒng)合成DMARDs治療未達標，而患者為低疾病活動度或無預后不良因素，可嘗試另一種傳統(tǒng)合成DMARDs，否則需盡早啟用生物DMARDs治療。不同生物DMARDs對PsA的外周關(guān)節(jié)炎具有同等的治療地位，無選擇順序地推薦。但可根據(jù)不同的疾病特征選擇生物DMARDs的種類，如伴有銀屑病皮損的PsA患者，建議優(yōu)先選擇IL-17A抑制劑或IL-12/23抑制劑。若生物DMARDs療效不佳或不耐受，可選擇靶向小分子藥物JAK抑制劑作為替代治療。單/寡關(guān)節(jié)炎型PsA:對外周受累關(guān)節(jié)＜4個、無影像學損傷的證據(jù)且功能影響程度較輕的PsA患者，建議初始治療選擇NSAIDs;若已有結(jié)構(gòu)損傷、高ESR/CRP、指（趾）炎及指甲受累等不良預后因素的單/寡關(guān)節(jié)炎型PsA，應(yīng)考慮早期選用傳統(tǒng)合成DMARDs治療。在單/寡關(guān)節(jié)炎型PsA患者中，對傳統(tǒng)合成DMARDs治療未達標者，應(yīng)遵循多關(guān)節(jié)炎型PsA的關(guān)于生物DMARDs、JAK抑制劑的應(yīng)用原則。中軸病變型PsA:此類患者若NSAIDs治療有效，則治療時間可從4周延長至12周；若治療不達標，則應(yīng)啟用生物DMARDs治療。