肺炎-吳厲鋒2兼

肺部感染性疾病吳厲鋒學(xué)時(shí)數(shù)：3學(xué)時(shí)第三章1掌握社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎的定義；診斷標(biāo)準(zhǔn)；常見致病菌。掌握重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則。重點(diǎn)掌握肺炎鏈球菌肺炎的病原菌；臨床表現(xiàn)與治療原則；典型的X線表現(xiàn)。了解其它病原體所致肺炎的臨床特點(diǎn)和治療。講授目的和要求2肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥。細(xì)菌性最常見WHO資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我國則居第5位人口老化、免疫低下、基礎(chǔ)疾病等第一節(jié)肺炎概述3弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素AlexanderFleming(1881-1955)

1928年，于倫敦圣瑪麗醫(yī)院4病因和發(fā)病機(jī)制

是否發(fā)生肺炎決定于兩個因素：

病原體宿主因素社區(qū)獲得性肺炎致病途徑：空氣吸入、血行播撒、鄰近感染蔓延、上呼吸道定植菌誤吸；

醫(yī)院獲得性肺炎致病途徑還包括：誤吸胃食道反流液和通過人工氣道吸入。5

分類（一）解剖分類1、大葉性肺炎（lobarpneumonia）即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡→肺泡間孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺葉以肺泡腔病變?yōu)橹鞒Ｒ娭虏【鸀榉窝祖溓蚓鶻線顯示節(jié)段性片狀密度增高影（肺葉或肺段實(shí)變）6右中葉肺炎正側(cè)位片↓→↓7右中葉肺炎CT片肺窗8右中葉肺炎CT片縱隔窗92、小葉性肺炎

（lobularpneumonia）即支氣管肺炎（bronchopneumonia）：炎癥經(jīng)支氣管→細(xì)支氣管→終末細(xì)支氣管→肺泡多繼發(fā)于其他疾?。褐夤苎?、支氣管擴(kuò)張等X線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點(diǎn)（片）狀陰影、無實(shí)變征象10支氣管肺炎ab113、間質(zhì)性肺炎

（interstitialpneumonia）以肺間質(zhì)為主的炎癥多由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺孢子菌引起累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫X線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影，可呈網(wǎng)狀12間質(zhì)性肺炎X片13間質(zhì)性肺炎CT片肺窗14（二）病因分類

1、細(xì)菌性肺炎2、非典型病原體所致肺炎（軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等）3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）5、其他病原體所致肺炎（立克次體、弓形體等）6、物理、化學(xué)及過敏性肺炎15（三）患病環(huán)境分類

按發(fā)生環(huán)境可分為：

1、社區(qū)獲得性肺炎

communityaccquiredpneumonia，CAP2、醫(yī)院獲得性肺炎

hospitalaccquiredpneumonia，HAP161、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。17CAP臨床診斷依據(jù)1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2、發(fā)熱。3、肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性羅音。4、WBC>10×109/L

或<4×109/L

，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移。5、胸部X線顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。18CAP臨床診斷依據(jù)以上1～4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，除外非感染性疾病可作出診斷。19

CAP常見病原體CAP三姐妹——

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌CAP：肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒和副流感病毒）等。202、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）

HAP是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院等）內(nèi)發(fā)生的肺炎。HAP還包括VAP和HCAP（衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎）占全部院內(nèi)感染的第3位HCAP包括以下肺炎患者：最近90d內(nèi)曾因急性病入住醫(yī)院2d以上者；在護(hù)理院或長期護(hù)理機(jī)構(gòu)中生活者；最近30d內(nèi)接受過靜脈抗菌藥物治療、化學(xué)治療或傷口處理者；在醫(yī)院或門診接受血液透析治療者。21HAP臨床診斷依據(jù)

X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤陰影加上下列三個臨床癥狀中的兩個或以上即可診斷肺炎：發(fā)熱超過38℃

血白細(xì)胞增多或減少膿性氣道分泌物22HAP常見病原體：無感染高危因素或早發(fā)HAP患者為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、不動桿菌屬等。有感染高危因素或晚發(fā)HAP患者為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌等。MDR致HAP增加，MRSA、銅綠、鮑曼不動桿菌等。23發(fā)熱、咳嗽、咳痰，原呼吸道癥狀加重，膿血痰，胸痛、呼吸困難、窘迫、發(fā)紺肺實(shí)變及胸水體征臨床表現(xiàn)24診斷與鑒別診斷（一）確定肺炎診斷首先，把肺炎與上、下呼吸道感染區(qū)別開來（X線檢查）其次，把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來25肺炎常需與下列疾病鑒別

肺結(jié)核肺癌

急性肺膿腫肺血栓栓塞癥非感染性肺部浸潤26（二）評估嚴(yán)重程度

肺炎嚴(yán)重性決定于三個主要因素局部炎癥程度肺部炎癥的播散全身炎癥反應(yīng)程度(下集)27重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

呼衰、休克、其他臟器功能衰竭2007年IDSA/ATS美國成人CAP指南重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；②感染性休克需要血管收縮劑治療。

28重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次/分；②氧合指數(shù)PaO2/FiO2≤250；③多肺葉浸潤；④意識障礙/定向障礙；⑤氮質(zhì)血癥（BUN≥7mmol/L);⑥白細(xì)胞減少(WBC<4×109/L

);⑦血小板減少（<10×109/L

）；⑧低體溫(T<36℃);⑨低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者。29（三）確定病原體

1、痰（2小時(shí)內(nèi)送檢）合格痰標(biāo)本：每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞＜10個，白細(xì)胞＞25個，或鱗狀上皮細(xì)胞：白細(xì)胞＜1：2.5。痰培養(yǎng)臨床意義：定量培養(yǎng)分離的菌≥107cfu/ml，可認(rèn)為是致病菌。3031（三）確定病原體

2、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引定量培養(yǎng)分離的菌≥105cfu/ml，可認(rèn)為是致病菌，3、防污染樣本毛刷定量培養(yǎng)分離的菌≥103cfu/ml，可認(rèn)為是致病菌，4、支氣管肺泡灌洗定量培養(yǎng)分離的菌≥104cfu/ml，可認(rèn)為是致病菌。32（三）確定病原體5、經(jīng)皮細(xì)針抽和開胸活檢（有創(chuàng)）6、血和胸腔積液培養(yǎng)（注意無菌）7、尿抗原試驗(yàn)（軍團(tuán)菌、肺鏈）8、血清學(xué)檢查（特異性IgM抗體滴度4倍）注意：有半數(shù)左右的CAP不能確定病原菌，初始抗感染治療都是經(jīng)驗(yàn)性的。33治療原則早期經(jīng)驗(yàn)性治療和針對病原體治療抗感染治療是最主要的環(huán)節(jié)分層選擇抗生素治療：青壯年和無基礎(chǔ)疾病的CAP（青、一代頭孢）耐藥肺炎鏈球菌可用呼吸氟喹諾類。34

治療原則老年人、有基礎(chǔ)疾病或需住院的CAP（呼吸氟喹諾酮類，二、三代頭孢，

β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑或厄他培南，可聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯）HAP分早發(fā)和晚發(fā)（二、三代頭孢，

β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾類或碳青霉烯類），重癥肺炎選廣譜、強(qiáng)力、足量、聯(lián)合。35治療原則診斷肺炎后應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)給予首劑抗生素48～72小時(shí)后應(yīng)對病情進(jìn)行評價(jià)，如72小時(shí)后癥狀無改善，其原因可能有：藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥；特殊病原體感染（TB、V、真菌)；出現(xiàn)并發(fā)癥或宿主因素；診斷錯誤（非感染）；藥物熱36重癥肺炎治療原則早期經(jīng)驗(yàn)性治療（廣譜強(qiáng)力足量聯(lián)合)：重錘猛擊——Hithard以后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇針對性抗生素37預(yù)防加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)減少危險(xiǎn)因素注射流感或肺炎疫苗(65Y)38

謝謝!39第二節(jié)細(xì)菌性肺炎

最常見，占肺炎的80%

常見致病菌

需氧革蘭染色陽性球菌：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等需氧革蘭染色陰性桿菌：肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等厭氧桿菌40肺炎鏈球菌肺炎

（pneumococcalpneumonia）

由肺炎球菌所引起的肺炎，約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)，通常急驟起病，

以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征，

X線胸片呈肺段或肺葉急性炎性實(shí)變。41病因和發(fā)病機(jī)制肺炎球菌屬革蘭染色陽性球菌不產(chǎn)生毒素，不引起組織壞死或空洞該菌的致病力是莢膜對組織的侵襲作用42肺炎鏈球菌顯微鏡圖片→43肺炎鏈球菌電鏡圖片→44病因和發(fā)病機(jī)制上呼吸道免疫防御功能受損、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖易累及胸膜引起滲出性胸膜炎

45病理分期充血水腫期紅色肝樣變期灰色肝樣變期溶解消散期46大葉性肺炎病理切片（灰色肝樣變期）正常肺組織病理切片→47

病理病變消散后，肺組織結(jié)構(gòu)無破壞，不留纖維斑痕少數(shù)病例由于機(jī)體反應(yīng)性差，纖維蛋白吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎48臨床表現(xiàn)（一）癥狀常有受涼、勞累等誘因大多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀起病多急驟典型癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征）49體征生命體征：TPRBp急性熱病容并發(fā)癥體征：感染性休克、敗血癥、腦膜炎、心包炎等50體征

肺部體征早期－可無明顯異常中期－肺實(shí)變體征消散期－濕羅音

累及胸膜時(shí)有胸腔積液體征51

并發(fā)癥1、感染性休克2、胸膜炎、膿胸3、心包炎、腦膜炎、關(guān)節(jié)炎52實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒顆粒痰涂片：革蘭染色陽性及帶莢膜雙或鏈球菌痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：可以確定病原體PCR和熒光標(biāo)記抗體檢測胸腔積液培養(yǎng)53右中葉肺炎正位片X線檢查54右中葉肺炎右側(cè)位片55診斷

癥狀體征胸片血常規(guī)病原學(xué)56治療原則1.抗菌藥物治療：首選青霉素G2.支持治療3.并發(fā)癥的處理4.感染性休克的治療571.抗菌藥物治療首選：青霉素G對青霉素過敏、PRSP感染者選用喹諾酮類、三代頭孢；多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素、利奈唑胺等。582.支持療法臥床休息補(bǔ)充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等593.并發(fā)癥的處理若體溫降而復(fù)升或3天內(nèi)仍不下降者，應(yīng)考慮肺外感染、可能有PRSP或混合細(xì)菌感染、藥物熱或并存其它疾病懷疑膿胸患者，應(yīng)積極排膿引流604.感染性休克的治療控制感染：對病因不明的重癥感染患者，宜選用強(qiáng)而廣譜的抗菌素，待病原菌明確之后，再作調(diào)整抗休克：血管活性藥物；水、電解質(zhì)平衡61預(yù)防

避免誘發(fā)因素注射純化的莢膜抗原疫苗，保護(hù)期1～5年62女，24歲，溫醫(yī)實(shí)習(xí)醫(yī)師；

淋雨后咳嗽、咳痰伴發(fā)熱1周。8.463安滅菌針2.4

ivgttQ12h及來立信針0.4

ivgttQd抗感染；8.11復(fù)查64葡萄球菌肺炎多急驟起病，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，痰膿性，可早期出現(xiàn)循環(huán)衰竭。X線表現(xiàn)為壞死性肺炎，如肺膿腫、肺氣囊腫和膿胸。65金黃色葡萄球菌肺炎66抗生素選擇MSSA可用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素，聯(lián)合阿米卡星等；或阿莫西林、氨芐西林與酶抑制劑組成的復(fù)方制劑。MRSA應(yīng)選用萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺。67

肺炎支原體肺炎

（mycoplasmalpneumonia）臨床表現(xiàn)：起病緩慢，全身癥狀明顯胸片：多種形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見，有的從肺門附近向外伸展血清學(xué)檢查：冷凝集實(shí)驗(yàn)、支原體IgM抗體測定、核酸雜交及PCR技術(shù)病原體培養(yǎng)68抗生素選擇首選大環(huán)內(nèi)酯類如羅紅霉素、阿奇霉素；大環(huán)內(nèi)酯類不敏感選氟喹諾酮如左氧氟沙星、莫西沙星肺炎支原體無細(xì)胞壁，青霉素或頭孢菌素類等抗菌藥物無效69病毒性肺炎由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎癥?？?/p>