絨癌化療常規(guī)

滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤及其化療滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤預(yù)后評分及臨床分期標(biāo)準(zhǔn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤治愈標(biāo)準(zhǔn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤常用化療藥物及作用機(jī)制滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤常用化療方案及選擇

滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤預(yù)后評分及臨床分期標(biāo)準(zhǔn)表1妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤FIGO解剖分期（2000）期別定義I病變局限于子宮II病變超出子宮但局限于生殖器官(宮旁、陰道)III病變轉(zhuǎn)移至肺伴或不伴有生殖道轉(zhuǎn)移IV病變轉(zhuǎn)移至腦肝腸腎等其他器官表3宋鴻釗教授提出的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床分期期別定義I病變局限于子宮II病變超出子宮但局限于生殖器官IIa轉(zhuǎn)移至宮旁組織或附件IIb轉(zhuǎn)移至陰道III病變轉(zhuǎn)移至肺伴或不伴有生殖道轉(zhuǎn)移IIIa轉(zhuǎn)移瘤直徑小于3厘米或片狀陰影不超過一側(cè)肺之半IIIb肺轉(zhuǎn)移灶超過上述范圍IV病變轉(zhuǎn)移至腦肝腸腎等其他器官2FIGO滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤預(yù)后評分標(biāo)準(zhǔn)（2000）預(yù)后因素計分0124年齡（歲）39>39末次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)妊娠終止至化療開始的間隔(月)<446712>12HCG（IU/L）>103103104104105>105腫瘤最大直徑（cm）34>5轉(zhuǎn)移部位脾、腎胃腸道腦、肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目*1448>8曾否化療單藥化療多藥化療總計分0-6低危；7高危*肺內(nèi)腫瘤超過3cm者予以計數(shù)。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤治愈標(biāo)準(zhǔn)血hCG及-hCG每周檢查一次，連續(xù)3次正常臨床癥狀消失轉(zhuǎn)移灶消失表4妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤FIGO臨床分期期別定義I病變局限于子宮Ia無高危因素Ib一個高危因素Ic兩個高危因素II病變超出子宮但局限于生殖器官(宮旁、陰道)IIa無高危因素IIb一個高危因素IIc兩個高危因素III病變轉(zhuǎn)移至肺伴或不伴有生殖道轉(zhuǎn)移IIIa無高危因素IIIb一個高危因素IIIc兩個高危因素IV病變轉(zhuǎn)移至腦肝腸腎等其他器官IVa無高危因素IVb一個高危因素IVc兩個高危因素*高危因素HCG>105miu/ml2妊娠終止至化療開始的間隔大于6個月

滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤常用化療藥物及作用機(jī)制常用化療藥物及主要毒副作用類型藥名作用機(jī)理主要毒副反應(yīng)烷化劑環(huán)磷酰胺(CTX)通過與細(xì)胞內(nèi)大分子呈共價結(jié)合而發(fā)揮作用,屬于細(xì)胞周期非特異性藥物(CCNSA)骨髓抑制出血性膀胱炎消瘤芥(AT1258)骨髓抑制異環(huán)磷酰胺(IFO)出血性膀胱炎抗代謝藥物6-巰基嘌呤(6-MP)為生理代謝物(嘌呤,嘧啶,葉酸等)的結(jié)構(gòu)類似物,其作用是通過干擾正常代謝物的功能,影響核酸合成,作用機(jī)制是抑制與正常代謝物合成有關(guān)的酶類,屬于細(xì)胞周期特異性藥物(CCSA)骨髓抑制5-氟尿嘧啶(5-FU)骨髓抑制胃腸道反應(yīng)氨甲喋呤(MTX)骨髓抑制肝腎毒性抗癌抗生素更生霉素(KSM)作用于DNA-RNA-蛋白質(zhì)合成過程的不同環(huán)節(jié)而起作用,為CCNSA骨髓抑制尤以血小板為甚博萊霉素(BLM)肺纖維化植物堿類長春新堿(VCR)作用于微管蛋白,破壞紡錘體的形成,干擾核分裂,為CCSA神經(jīng)毒性鬼臼乙叉甙(VP16)骨髓抑制鉑類化合物順鉑(DDP)與DNA產(chǎn)生鏈間交聯(lián)與鏈內(nèi)交聯(lián),破壞DNA的模板信息復(fù)制,抑制DNA合成,大劑量時也可抑制RNA及蛋白質(zhì)的合成,為CCNSA腎及神經(jīng)系統(tǒng)毒性骨髓抑制紫杉醇(paclitaxel)與細(xì)胞微管蛋白結(jié)合,促進(jìn)微管聚合,抑制解聚,阻斷有絲分裂,抑制腫瘤生長骨髓抑制過敏反應(yīng)心血管反應(yīng)

滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤常用化療方案單藥化療15-FU化療8-10天為一個療程，間隔12-14天用法:5FU28-30mg/kgBW/Divdrip5%GS500ml每天8-10小時，勻速滴入2MTX+CVF化療8天為一療程，間隔兩周用法：MTX1.0-2.0mg/kgBW/Dim(3pm)QODNS4ml(化療第1,3,5,7天用)CVF1/10MTX量im(3pm)QOD(用MTX24hrs后開始)NS4ml(第2,4,6,8天用)化療期間用小蘇打1gQid,記尿量，測尿ＰＨ值Bid尿量要求在2500ml/以上尿PH>6.53KSM（actinomycin-D）5天為一療程，間隔10-12天用法：KSM500ug(10-13ug/kg)ivdripQd55%GS200ml*CancerTreatReview1997,23:1-164.KSM8-10天一療程，間隔12-14天用法：KSM8-10ug/kg.d5%GS200mlivdripqd8-10天

聯(lián)合化療1VCR/VDS+5-FU+KSM化療6-8天為一個療程,間隔17-21天用法VCR2mg+NS30mliv推化療前3小時(第一天用)床旁化藥5-FU24-26mg/kg/divdripQD(勻速,8hrs)5%GS500mlKSM4-6ug/kg/divdripQD(1hr)5%GS200ml注意:有腦轉(zhuǎn)移的患者用10%GS2VCR/VDS+5-FU+AT1258化療6-8天為一個療程,間隔17-21天用法VCR2mg+NS30mliv推化療前3小時(第一天用)床旁化藥AT12580.4-0.6mg/kg/divQDNS30ml5-FU24-26mg/kg/divdripQD(勻速,8hrs)5%GS500ml注意:有腦轉(zhuǎn)移的患者用10%GS

3VCR/VDS+5-FU+KSM+AT1258化療5天為一個療程,間隔17-21天用法VCR2mg+NS30mliv推化療前3小時(第一天用)床旁化藥AT12580.4-0.55mg/kg/divQDNS30mlKSM4-5.5ug/kg/divdripQD(1hr)5%GS200ml5-FU24-25.5mg/kg/divdripQD(勻速,8hrs)5%GS500ml注意:有腦轉(zhuǎn)移的患者用10%GS4VP16+KSM5天為一個療程,間隔9天用法:VP16100mg/m2/divdripQD(1hr)NS300ml(化療第1-5天用)KSM500ugivdripQD5%GS200ML(化療第3-5天用)注意:骨髓抑制嚴(yán)重的病人減除第1-2天的VP16

5EMA/CO(由EMA和CO兩部分組成)EMA方案:第一天KSM500ugivdrip(1hr)5%GS200MLVP16100mg/m2ivdrip(1hr)NS300mlMTX100mg/m2iv推NS30mlMTX200mg/m2ivdrip(12hrs)NS1000ml日補(bǔ)液總量2500-3000ml,尿量應(yīng)>2500ml/d,不足者應(yīng)補(bǔ)液化療當(dāng)日小蘇打1gQid,記尿量,測尿PH值Bid,共4天尿PH<6.5,補(bǔ)NaHCO3腦轉(zhuǎn)移的患者用10%GS第二天KSM500ugivdrip(1hr)5%GS200mlVP16100mg/m2ivdrip(1hr)NS300mlCVF15mgImQ12hrs(從靜脈推MTX開始24hr后開始,NS4ml共4次)CO方案:第8天VCR/VDS2mg+NS30mliv推化療前3小時CTX600mg/m2(或IFO)1600-1800mg/m2)ivdrip(2hrs)NS500ML補(bǔ)液1500-2000ml第15天重復(fù)下一療程第1天

6EMA/EP化療:(由EMA/EP兩部分組成)EMA同前第8天EPVP16150mg/m2ivdripNS300mlDDP75mg/m2ivdrip3%NaCl300ml第15天重復(fù)下一療程第1天該方案可用于對EMA/CO耐藥的患者,DDP的水化見PVB方案CancerTreatReview1997,23:1-167PVB方案5天為一療程,間隔3周用法:平陽霉素30mgIm(9am)(靜脈用DDP前一天用,NS4ml此后每周一次)注意:體溫>39度,在靜脈補(bǔ)液的情況下用1/8-1/5消炎痛栓入肛第1,2天VCR2mg+NS30mliv推化療前3小時第1-5天5%GS500-1500mlivdrip25%MgSO44mlDDP20mg/m2ivdrip(尿量>100ml/hr用藥)3%NaCl300mlDDP后補(bǔ)液:5%GS1000-1500ml,Ringer’s1000ml,706代血漿500ml,15%KCL20ml每天在用DDP后應(yīng)予速尿20mg,iv或im.保持尿量>2500ml/d8EP方案5天為一個療程,間隔17-21天用法:VP16100mg/m2ivdrip×5天NS300mlDDP20mg/m2ivdrip×5天3%NaCl300mlDDP水化同前*GynecolOncol.1995,56:429PEA方案5天為一個療程,間隔21天用法:DDP100mg/m2ivdrip第1天3%NaCl300mlVP16100mg/m2ivdripd1,3,5NS300mlKSM500ugivdripd1,2,35%GS200mlDDP水化同前*GynecolOncol.1993,48:110

10Taxol+DDP方案2天為一個療程,間隔21-28天劑量途徑時間Taxol175mg/m2Iv第1天DDP80mg/m2Iv第2天具體用法:地塞米松20mgPO用Taxol前12小時及6小時苯海拉明50mgim用Taxol前30分鐘西米替丁300mgiv入壺用Taxol前30分鐘Taxol30mgIvdrip30min5%GS100mlTaxol余量Ivdrip3hrsNS500mlDDP用法同前，注意水化11VCR/VDS+5-FU+KSM+Vp-16化療5天為一個療程,間隔17-21天用法VCR2mg+NS30mliv推化療前3小時(只用一天)Vp-16100mg/m2/divdripQD(1hr)NS300mlKSM200ug/m2/divdripQD(1hr)5%GS200ml5-FU800-900mg/m2/divdripQD(勻速,8hrs)5%GS500ml注意:有腦轉(zhuǎn)移的患者用10%GS

一些特殊的化療途徑局部：主要用于外陰、陰道、宮旁轉(zhuǎn)移瘤治療，一般與全身化療同時進(jìn)行。每次劑量250－500mg間隔1－2月，應(yīng)注意從全身化療量中扣除所有劑量。膀胱灌注：膀胱轉(zhuǎn)移時，與全身化療同時進(jìn)行。每隔1－2月向膀胱內(nèi)注入未稀釋之5FU500mg，并囑患者采取相應(yīng)體位使病變處盡可能多的浸于藥液中。胸腔注射：多用于肺葉切除術(shù)后拔管前或向胸腔穿刺時，每天1000mg，應(yīng)注意從全身化療量中扣除。鞘注：用于腦轉(zhuǎn)移患者，主要用MTX，每隔1－3天用一次，3－4次為一療程。第1、2次為MTX15mg+注射用水6ml，第3、4次為MTX10mg+注射用水4ml。療程間隔3－4W，與全身化療同時用。超選擇性動脈插管化療：常用5FU或MTX。

絨癌日常工作常規(guī):接收新病人：1.手術(shù)病人病歷書寫及術(shù)前準(zhǔn)備與常規(guī)組相同。2.GTD病人書寫入院記錄，要填寫化療總表，HCG/βHCG對數(shù)圖（HCG、βHCG以不同顏色表示），GTD病人預(yù)后評分表。新病人入院化療前務(wù)必簽署化療同意書。出院時宣教出院注意事項(xiàng)(見后)，要特別向病人講明監(jiān)測血相的方法和必要性。接收老病人：化療病人病人入院，核對停藥天數(shù)，決定開始化療日期。書寫婦科化療入院記錄，填寫化療總表，HCG/βHCG對數(shù)圖，夾在病歷最后?；煯?dāng)日早上測定空腹體重（前一天開醫(yī)囑，同時開1支開塞露），計算體表面積。開出化療醫(yī)囑后務(wù)必請總住院醫(yī)師核對?；熎陂g每天早上查房前了解病人前一天進(jìn)食、嘔吐、腹痛、排便情況，填寫在化療觀察表上。隔日查血相，如果血相低或出現(xiàn)腹瀉，及時向上級醫(yī)師匯報，以決定是否暫?；?。化療中間（EMA/CO或EMA/EP除外）測體重1次。病人出院時將門診化驗(yàn)所需一套化驗(yàn)單（血相紅單子，其他黑單子）及門診預(yù)約號交給病人。如需做CT檢查，囑病人預(yù)約在停化療15天左右時。病人出院時于化療觀察表上填寫此程化療各藥物的總量/均量，將化療總表和HCG/βHCG對數(shù)圖收回保管，如化療結(jié)束或病人不繼續(xù)在我院化療，將化療總表和HCG/βHCG對數(shù)圖放入出院病歷，一同送病案室。子宮動脈造影病人病人入院行子宮動脈造影，向放射科提申請單（注明造影并留管），得到回執(zhí)后按上面的要求開醫(yī)囑并請患者簽字。造影當(dāng)日主管醫(yī)生要去造影室了解造影情況。返回后開化療醫(yī)囑，一般5天拔管。拔管24小時后拆除包扎物。動脈插管期間每日觀察病人臀部皮膚顏色、足背動脈搏動情況。準(zhǔn)備手術(shù)切除子宮或肺葉圍手術(shù)期化療方案較為特殊，由上級醫(yī)師決定。核對術(shù)前化驗(yàn)（3個月之內(nèi)有效），肺葉切除要求有近期肺通氣功能及心電圖。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。肺葉切除前1天行腰穿鞘注MTX15mg。患者在胸外科期間每日早晚看病人，開化療醫(yī)囑并做病程記錄。引流管拔除前一般需行5FU胸腔注射。化療間需作的化驗(yàn)檢查:1.出院后到門診將所有的化驗(yàn)單交費(fèi)。2.血常規(guī)(紅單子):隔日查一次,如有異常(白細(xì)胞wbc<4×109/L,血小板Plt<100×103/ul),應(yīng)縮短檢查的間隔時間。當(dāng)wbc<2.5×109/L,中性粒細(xì)胞Gr<1.5×109/L,血小板<50×103/ul,應(yīng)及時到醫(yī)院就診,以免發(fā)生危險.如白細(xì)胞低,出院時已帶升白細(xì)胞的藥物,請自己到門診或急診打針，用藥期間須每天復(fù)查血像，并到病房與主管醫(yī)生聯(lián)系。3.肝腎功能,HCG/βHCG每周復(fù)查一次。4.B超,CT的檢查都要預(yù)約,最好是在出院后就去預(yù)約,心電圖和胸片可不必預(yù)約,到時直接到門診做。5.由于有些化驗(yàn)的報告并不在當(dāng)時出結(jié)果,請預(yù)先準(zhǔn)備。如肝腎功,HCG/βHCG。B超心電圖及血尿常規(guī)\CT當(dāng)時即可出結(jié)果。不能當(dāng)時出結(jié)果的單子請到門診的化驗(yàn)查詢處取。6.下次化療前,在門診就診之前,需拿到所有的化驗(yàn)結(jié)果,以便決定下一次化療的日期及方案。在這之前需到門診就診,門診時間:周二，五下午。7.其它需特別進(jìn)行的檢查,如肺功能,心臟超聲心動圖的檢查與腎血流圖檢查的預(yù)約類似。

皮質(zhì)激素的合成途徑及其抑制劑的作用部位：膽固醇氨魯米特|米托坦|孕烯醇酮———————n－羥孕烯醇酮————脫氧異雄酮|=1\*GB3①3β－羥脫氧酶│=1\*GB3①│曲洛斯坦|││孕酮————————17－羥孕酮————Δ’雄烯三酮———雌酮|│氨魯米特|=2\*GB3②21β－羥化酶│=2\*GB3②↓↑↓↑|│11－脫氧皮質(zhì)酮11β－去氧氫化可的松睪丸酮———雌二醇美替拉酮|=3\*GB3③11β－羥化酶11β－脫氧皮質(zhì)醇氨魯米特|│米托拉|│=3\*GB3③皮質(zhì)酮?dú)浠傻乃蓔（皮質(zhì)醇）|18－羥化酶|醛固酮鹽皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素性激素

抗癌藥物急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)（WHO）

0度I度II度III度IV度血紅蛋白（g/100ml）>11.010.9-9.59.4-8.07.9-6.5<6.5白細(xì)胞（1000/m3）>4.03.9-32.9-2.01.9-1.0<1.0粒細(xì)胞（1000/m3）>2.01.9-1.51.4-1.00.9-0.5<0.5血小板（1000/m3）>10099-7574-5049-25<25出血無淤點(diǎn)輕度出血嚴(yán)重出血出血致衰竭膽紅素<1.25×N*1.26-2.5×N指正常上限2.6-5×N5.1-10×N>10×NSGOT/SGPT<1.25×N1.26-2.5×N2.6-5×N5.1-10×N>10×N堿性磷酸酶<1.25×N1.26-2.5×N2.6-5×N5.1-10×N>10×N口腔無紅斑、疼痛紅斑、潰瘍、可進(jìn)食潰瘍，只進(jìn)流食不能進(jìn)食惡心、嘔吐無惡心暫時性嘔吐嘔吐，需治療難控制的嘔吐腹瀉無短暫性（<2天）能耐受（>2天）不能耐受，需治療血性腹瀉尿素氮、血尿素<1.25×N1.26-2.5×N2.6-5×N5.1-10×N>10×N肌酐<1.25×N1.26-2.5×N2.6-5×N5.1-10×N>10×N蛋白尿無1+,<0.3g/100ml2-3+,0.3-1g/100ml4+,>1g/100ml腎病綜合癥血尿無鏡下血尿嚴(yán)重血尿嚴(yán)重血尿＋血塊泌尿道梗阻肺無癥狀輕微活動后呼吸困難休息時呼吸困難需完全臥床發(fā)熱（藥物所致）無低于38℃38－40