醫(yī)學(xué)知識一尿液乳白色混濁

尿液檢查長沙醫(yī)學(xué)院臨檢教研室陳麗華目的要求掌握：1.標(biāo)本采集及處理。2.尿液目視外觀（尿量、顏色、透明度）檢查、比密測定法原理、質(zhì)量控制、方法學(xué)平價。熟悉：1.尿液的生成，尿液檢驗?zāi)康摹?.理學(xué)檢查臨床意義。了解：尿滲量目的要求重點:1.掌握尿標(biāo)本收集、保存、處理。2.掌握尿一般性狀檢查的內(nèi)容和方。難點:1.尿防腐劑的選擇目的要求：2.混濁尿的鑒別。3.折射儀法測尿比重及影響因素第一節(jié)概述一、尿液的生成與排泄（復(fù)習(xí)）尿液由腎臟生成，通過輸尿管、膀胱及尿道排出體外。（一）腎的結(jié)構(gòu)腎單位是腎臟泌尿活動的最基本的功能單位，包括腎小體和腎小管，與集合管共同完成泌尿功能。腎單位是腎的基本功能單位，由腎小體和腎小管組成。腎單位與集合管共同完成泌尿功能。腎單位示意圖（二）尿液生成過程尿液的生成包括三個相互聯(lián)系的環(huán)節(jié)，包括腎小球的濾過、腎小管的重吸收和腎小管與集合管的分泌。1.影響腎小球濾過的因素：有效濾過壓圖1、濾過膜的通透性和濾過面積圖。2.腎小管和集合管的重吸收作用：正常成年人每天形成的原尿約180L，但每天排出的終尿僅1~2L圖。3..腎小管和集合管的分泌與排泄作用影響腎小球濾過的因素：①腎小球毛細(xì)血管血壓。②囊內(nèi)壓。③血漿膠體滲透壓。④腎血流量。腎小球濾過膜示意圖腎小球濾過膜有篩孔屏障和電荷屏障。葡萄糖可完全濾過，白蛋白難于濾過。近球小管重吸收葡萄糖示意圖重吸收葡萄糖的部位僅限于近球小管。近球小管重吸收葡萄糖有一定的限度。正常情況下葡萄糖被全部重吸收入血。NaG二、尿液分析的目的1.泌尿系統(tǒng)疾病的篩查與鑒別2.其他系統(tǒng)疾病的輔助診斷與觀察：如糖尿病3.安全用藥的監(jiān)護(hù)4.中毒與職業(yè)病的防護(hù)5.健康體檢三、尿標(biāo)本的收集患者準(zhǔn)備容器準(zhǔn)備采集種類注意：1、女性避免陰道分泌物或月經(jīng)混入，男性避免精液混入。2、收集標(biāo)本后應(yīng)立即送檢，夏季１h內(nèi)、冬季2h內(nèi)應(yīng)完成檢查，若不能及時送檢，應(yīng)置冰箱或加防腐劑.（一）患者準(zhǔn)備1.患者應(yīng)處于安靜狀態(tài)，按平常生活飲食。2.用于細(xì)菌培養(yǎng)的尿標(biāo)本須在使用抗生素治療前采集。3.清潔標(biāo)本采集部位，避免污染。4.明確標(biāo)識：姓名、性別、年齡、留尿日期與時間、尿量、標(biāo)本種類等。（二）容器準(zhǔn)備（1）清潔、干燥、密封性好、一次性使用，惰性材料。（2）具有較大容積與口徑，便于留取尿液。（3）用于細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本，使用無菌容器。（4）容器周圍應(yīng)有病人標(biāo)識部位。留尿容器

（二）尿液標(biāo)本的種類及應(yīng)用范圍1．首次晨尿：適合住院病人和微量物（如HCG）檢查。2．隨機(jī)尿：門診或急診化驗病人。常規(guī)篩查、細(xì)胞學(xué)研究等。3．餐后2h尿：適于蛋白,尿膽原,葡萄糖檢測。收集中段尿,不少于30ml4.計時尿原則：去頭留尾（1）3h尿：上午6~9時尿液，用于1h尿排泄率檢查，衣原體、支原體培養(yǎng)等。（2）12h尿：晚8時到次晨8時，正常飲食外不再飲水。40%甲醛1ml防腐。用于微量清蛋白、球蛋白排泄率測定。（3）24h尿：防腐。用于肌酐清除率試驗、兒茶酚胺、17-羥、17-酮、總蛋白質(zhì)、尿糖、電解質(zhì)等化學(xué)物質(zhì)定量或結(jié)核桿菌檢查等。5.尿三杯試驗患者一次連續(xù)排尿，分別留取前段、中段、末段的尿液。用于泌尿系統(tǒng)出血部位的定位和尿道炎診斷。留尿名稱病變部位第1杯（10ml)前端尿尿道或膀胱頸第3杯（10ml)終末尿膀胱三角區(qū)、頸部、后尿道第2杯其余大部分尿膀胱頸以上部位3、尿液標(biāo)本的保存與防腐（1）保存：①4℃冷藏，可保存6h，但要避光加蓋；②冷凍,需先將新鮮標(biāo)本離心除去有形成分，冰凍保存上清液。（2）化學(xué)防腐：盡量不使用防腐劑，必須加時尿液仍需冷藏保存。防腐劑用量適用范圍注意事項40%甲醛5ml/L尿管型、細(xì)胞檢查使班氏法糖定性檢查呈假陽性甲苯5ml/L尿尿糖、尿蛋白

濃鹽酸或冰醋酸5ml/L尿；25ml/L尿17酮、17羥、兒茶酚胺、香草扁桃酸

麝香草酚<1g/L尿尿中化學(xué)成分、細(xì)胞過量會使加熱乙酸法蛋白定性假陽性碳酸鈉10g/L尿卟啉類化合物貯于棕色瓶中4.尿液標(biāo)本檢驗后處理尿液剩余標(biāo)本：10g/L過氧乙酸或漂白粉消毒處理后才能排放入下水道。實驗器材：30~50g/L漂白粉或10g/L次氯酸鈉中浸泡2h，也可用5g/L過氧乙酸浸泡30~60分鐘，再用清水沖洗干凈。一次性尿杯或其他耗材：集中焚燒注意生物安全，應(yīng)符合衛(wèi)生防疫法規(guī)定第二節(jié)尿液的理學(xué)檢查一、尿量二、尿顏色和透明度三、氣味四、尿比重五、尿滲透壓六、尿濃縮稀釋試驗一、尿量[標(biāo)本]留取24h尿:收集清晨6點至次晨6點的全部尿液,[操作]用量杯量尿液,結(jié)果如實報告[參考值]成年人：1~2L/24h，晝夜尿量比2~4：1.[臨床意義]（1）多尿：尿量>2.5L/24h，見于糖尿病，尿崩癥，慢性腎炎。（2）少尿：尿量<17ml/h（兒童<0.7ml/kg體重）或24h尿量<0.4L。無尿：尿量<100ml/24h或12h內(nèi)無尿液排出。見于休克、脫水、水腫、急性腎炎。二、尿液顏色和透明度

尿透明度一般以渾濁度表示，可分清晰透明、輕微渾濁（霧狀）、渾濁（云霧狀）、明顯渾濁4個等級?！緟⒖贾怠康S色，清晰透明?！九R床應(yīng)用】1.常見渾濁尿種類及鑒別。圖2.常見異常尿色渾濁尿加熱渾濁消失：尿酸鹽渾濁增加加酸濁度增加：菌尿、蛋白尿變清無氣泡：磷酸鹽、草酸鹽變清有氣泡：碳酸鹽加乙醇：乙醚：尿液=2:1:1,振蕩后變清為脂肪尿加2.5mol/LNaOH數(shù)滴，變?yōu)槟z狀者為膿尿常見異常尿色（1）血尿：>1ml出血量/L尿液，肉眼血尿>3RBC/HP，鏡下血尿。(2)血紅蛋白尿：見于血管內(nèi)溶血。與血尿鑒別：項目血尿血紅蛋白尿鏡下可見大量RBC（完整）RBC碎片或無離心后上清液透明，隱血試驗陰性仍為紅色，隱血試驗陽性（3）肌紅蛋白尿大量肌肉組織破壞，Mb溢出經(jīng)腎小球濾過排出。外觀也呈紅色，OBT（+）.與Hb尿鑒別：80%硫酸銨沉淀Hb而不沉淀Mb。見于：肌肉組織廣泛損傷、變性，如急性心梗、大面積燒傷。（4）膽紅素尿呈深黃色，尿中含大量結(jié)合膽紅素，振蕩后泡沫亦呈黃色（區(qū)別藥物性黃色尿）。在空氣中久置變棕綠色。見于：阻塞性黃疸、藥物性黃疸。（5）乳糜尿深部淋巴管阻塞或泌尿系淋巴管破裂后乳糜液溢入尿中。尿液乳白色混濁。見于：絲蟲病或非絲蟲病（結(jié)核、腫瘤、腹部創(chuàng)傷或手術(shù)）(6)膿尿&菌尿①膿尿：尿中含大量N、膿細(xì)胞等炎性滲出物，黃白色混濁，放置后絮狀沉淀。②菌尿：尿中含大量細(xì)菌，呈云霧狀，靜置后不下沉。見于：泌尿生殖系感染、腎結(jié)核等。（7）鹽類結(jié)晶尿尿液呈白色或淡粉紅色顆粒狀混濁，沉渣鏡檢見鹽類結(jié)晶，大多數(shù)為尿酸鹽、磷酸鹽和碳酸鹽。見于：正常尿、結(jié)石、痛風(fēng)和某些藥物。（8）其他：卟啉尿——紅葡萄酒色綠色尿——綠色假單胞菌敗血癥黑色尿——酚中毒、黑色素瘤（三）氣味正常尿液：略帶酸味，新鮮排出的尿液有氨臭味。爛蘋果味：糖尿病酮癥酸中毒大蒜臭味：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒腐臭味：泌尿系統(tǒng)感染或晚期膀胱癌老鼠屎樣臭味：苯丙酮尿癥糞臭味：大腸桿菌引起尿路感染二、尿比重測定（SG）定義：指在4℃時尿液與同體積的純水重量之比，又稱尿比密。是尿中所含溶質(zhì)濃度的指標(biāo)，可粗略表示腎小球的濃縮稀釋能力。因素：水分、溶質(zhì)（尿素、肌酐等）、尿量。方法：浮標(biāo)法、折射儀法、試帶法4℃時純水的比密為1.000.檢測原理1、比重計法（浮標(biāo)法）：①尿比重與所含溶質(zhì)量成正比，②溶質(zhì)越多，尿比密越高，對浮標(biāo)的浮力就越大，浸入尿中的比重計部分就越少，讀數(shù)就越大；反之則讀數(shù)越少。2、試帶法：①試帶中含有多聚電解質(zhì)和酸堿指示劑。②多聚電解質(zhì)含有隨尿標(biāo)本中離子濃度而解離的酸性基團(tuán)，③離子濃度越多，酸性基團(tuán)解離越多，而使模塊中的pH改變，④這種改變可由模塊中的酸堿指示劑變化顯現(xiàn)出來。檢測原理3.折射儀法：①折射率與密度/總固體量有比例關(guān)系。密度越大，折射率越高。②折射率與光的波長及溫度也有關(guān)系。③經(jīng)過大批量尿標(biāo)本研究，建立了折射率、比密和總固體量的經(jīng)驗關(guān)系。可直接讀數(shù)。方法學(xué)評價1、比重計法：方法簡便，但標(biāo)本用量大，影響因素多（溫度、蛋白質(zhì)、葡萄糖等），精密度很差，現(xiàn)已少用。2、折射儀法：標(biāo)本用量少，可重復(fù)測定，易于標(biāo)準(zhǔn)化，被推薦為參考方法。3、試帶法：操作簡便、快速，不受非離子成分影響，但干擾多（pH,蛋白等）。精密度差，測試范圍窄，過篩試驗。成人晨尿：1.015~1.025；隨機(jī)尿1.003~1.035；新生兒：1.002~1.004.參考值質(zhì)量控制1.方法選擇：成人體檢，用干化學(xué)試帶法。評價腎臟濃縮稀釋功能用折射儀法。2.折射儀法：需先校準(zhǔn)儀器，減少溫度的影響。3.比重計法：需校準(zhǔn)，尿量要充足。溫度一般為20℃，溫度每↑3℃，結(jié)果加上0.001。質(zhì)量控制4.試帶法：①測試范圍：1.005~1.030.尿比重>1.030時，將標(biāo)本稀釋一倍后重新測定，測定值末兩位數(shù)×2.②受pH值影響。pH值超過6.5，結(jié)果應(yīng)加0.005；超過8.0，應(yīng)加0.010.5.結(jié)晶:因低溫產(chǎn)生結(jié)晶時，應(yīng)加溫使之溶解。質(zhì)量控制6.蛋白尿、糖尿?qū)Ρ戎氐挠绊?影響因素比重計法折射儀法干化學(xué)試帶法每增加10g/L蛋白質(zhì)結(jié)果減去0.003結(jié)果減去0.005結(jié)果減去0.006每增加10g/L葡萄糖結(jié)果減去0.004結(jié)果減去0.004無影響臨床意義1.SG↑:①急性腎小球腎炎（尿少，SG增高）等②糖尿病（尿多，比密高）。③腎前性少尿疾病：高熱、脫水等。2.SG↓：尿崩癥、慢性腎炎、大量飲水等。3.SG比較固定：SG變化不大，固定在1.010左右，呈等張尿，表示腎實質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害。評價腎臟濃縮、稀釋功能的指標(biāo)?！靖攀觥?.概念：簡稱尿滲量，指尿中具有滲透活性的全部溶質(zhì)微粒總數(shù)量。滲透活性物質(zhì)指能自由通過生物半透膜的物質(zhì)。2.尿滲量與微粒的大小及所帶電荷無關(guān)。3.與溶液中顆粒數(shù)量有關(guān)。三、尿液滲透濃度測定4.是評價腎臟濃縮功能的較好指標(biāo)。濃縮功能下降，尿滲量下降?！緶y定方法】半透膜式；非半透膜式（冰點降低法）【參考值】600~1000mOsm/kgH2O；晨尿尿滲量（Uosm)/血漿滲量(Posm)即濃縮指數(shù)：3.0~4.5:1.【臨床意義】（1）評價腎臟濃縮稀釋功能：①高滲尿：尿滲量及濃縮指數(shù)