四章焦慮障礙

第四章焦慮障礙

主講：李成齊一概述焦慮（anxiety）——內(nèi)心緊張不安、預(yù)感到似乎將要發(fā)生某種不利情況而又難于應(yīng)付的不愉快情緒（指向未來）。

一概述診斷分類DSM-IV中焦慮障礙的主要類型驚恐障礙（伴有或不伴廣場恐怖）廣場恐怖（無驚恐障礙）特殊恐怖癥社交恐怖癥強(qiáng)迫癥廣泛性焦慮障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙一概述CCMD-3中神經(jīng)癥的主要類型恐懼癥(恐怖癥)場所、社交、特定恐懼癥焦慮癥驚恐障礙、廣泛性焦慮強(qiáng)迫癥除驚恐障礙之外，病程要求：DSM-Ⅳ－癥狀持續(xù)6個月以上CCMD-3－癥狀持續(xù)3個月以上二恐怖癥（一）臨床表現(xiàn)：1、廣場恐怖癥，又譯場所恐怖癥–病人害怕開放的空間（如商店、劇院、車廂或機(jī)艙等）或害怕離家（或獨(dú)自在家）。–病人害怕置身于人群擁擠場合以及難以逃回安全處所（多為家）。二恐怖癥臨床表現(xiàn)有三個特點(diǎn)：（1）焦慮癥狀：擔(dān)心在公共場所昏倒而無親友救助，或失去自控又無法離開，伴有植物性神經(jīng)激活的表現(xiàn)，在焦慮程度嚴(yán)重時出現(xiàn)驚恐發(fā)作（panicattacks）。（2）焦慮均在特定情境中發(fā)生：多數(shù)場合是擁擠人群，封閉場所，難以立即逃離到安全場所的地方。（3）回避行為：立即逃離恐懼情境或回避恐懼情境。二恐怖癥2、社交恐怖癥對一種或多種人際處境具有持久的強(qiáng)烈恐懼和回避行為。恐懼的對象可以是某個人或某些人，也可以相當(dāng)泛化。多數(shù)患者起病于青少年，有自卑感和害怕別人評論自己。如恐懼被別人注視，恐懼自己會做出丟臉的事或表情尷尬；怕自己在別人面前張口結(jié)舌；怕吃飯時有人注視自己而丑態(tài)百出；在公共廁所因恐懼而不能小便。

二恐怖癥3、特殊恐怖癥,又譯特定恐懼癥指對存在或預(yù)期的某種特殊物體或情境而出現(xiàn)的不合理焦慮恐懼對象有某些動物、昆蟲、登高、雷電、黑暗、坐飛機(jī)、外傷或出血、銳器，以及特定的疾病等二恐怖癥（二）病因1、生物學(xué)因素往往有家族史，一級親屬患病率高，同卵雙生子與異卵同患率分別為24%，15%2、心理社會因素心理分析理論：恐懼是對抗焦慮的一種防御反應(yīng)，而焦慮的產(chǎn)生根源在于無意識的本我沖動。行為理論：恐懼反應(yīng)可以經(jīng)過條件反射而建立。

二恐怖癥模仿學(xué)習(xí)的觀點(diǎn)：認(rèn)為恐懼反應(yīng)是通過觀察、模仿學(xué)習(xí)而形成的。認(rèn)知理論：恐怖癥的患者總是高估所害怕情境和事物的危險性，過分擔(dān)心某一消極事物將會發(fā)生。（e.g.社交恐怖癥：在意他人評價，自我貶低，自我挫敗——惡性循環(huán)。）3、社交恐怖與人格，文化，處境有關(guān)；青春期；完美主義，行為退縮者易發(fā)生恐怖癥二恐怖癥（三）治療藥物治療：輔助治療心理治療1、行為療法：系統(tǒng)脫敏法、滿灌療法、模仿法。2、認(rèn)知療法3、森田療法：順其自然，為所當(dāng)為三驚恐障礙復(fù)發(fā)性的驚恐發(fā)作為原發(fā)的和主要臨床特征，并伴有持續(xù)地?fù)?dān)心再次發(fā)作或發(fā)生嚴(yán)重后果的一種焦慮障礙。DSM-Ⅳ把驚恐障礙分為伴有和不伴有廣場恐怖的驚恐障礙（一）臨床表現(xiàn)驚恐發(fā)作——極度焦慮狀態(tài)的突然出現(xiàn)，并通常伴有一些軀體癥狀和災(zāi)難臨頭的想法。驚恐發(fā)作常突然產(chǎn)生，可在任意時間和地點(diǎn)，沒有預(yù)感。在l0分鐘左右癥狀到達(dá)高峰。發(fā)作通常持續(xù)20一30分鐘，極少超過1小時。約20%發(fā)作時有昏厥表現(xiàn)。三驚恐障礙其最主要的癥狀——極度的恐懼、瀕死感、末日感急性發(fā)作的軀體癥狀——心動過速、呼吸困難、胸悶、多汗、顫抖、惡心等。三驚恐障礙（二）病因1、生物學(xué)因素：（1）腦干藍(lán)斑區(qū)神經(jīng)遞質(zhì)，去甲腎上腺素活性的異?？赡芘c驚恐發(fā)作有關(guān)。（2）遺傳2、心理社會因素：心理分析：個體以心理防御機(jī)制對抗本我引起的焦慮，防御失敗，就會出現(xiàn)驚恐發(fā)作。認(rèn)知行為治療：患者對自己的軀體感受過度敏感，對這些感受作出災(zāi)難化的解釋和評價，形成一種惡性循環(huán)，并最終出現(xiàn)驚恐發(fā)作。

四廣泛性焦慮障礙（一）臨床表現(xiàn)基本特征：持續(xù)性，彌漫性的焦慮彌漫性焦慮是本癥的核心癥狀。焦慮既無確定對象又無具體內(nèi)容，有的患者則反復(fù)呈現(xiàn)不祥預(yù)感或期待性焦慮，總擔(dān)心未來有什么不測的事情將要發(fā)生，終日忐忑不安。（杞人憂天）常伴有易激惹、注意集中困難、難以作決定、記憶力減退等。四廣泛性焦慮障礙常伴有震顫、運(yùn)動性不安、睡眠障礙、表情緊張、姿態(tài)僵硬。交感神經(jīng)功能亢進(jìn)：涉及心血管、消化、呼吸、泌尿系統(tǒng)（如心悸、胸悶、惡心、口干、尿頻、皮膚蒼白多汗等）。四廣泛性焦慮障礙（二）病因1．生物學(xué)因素：遺傳：患者一級親屬中約15%2．心理社會因素：心理分析：自我與本能沖動之間無意識的矛盾沖突是GAD的根源。本我的欲望力求表現(xiàn)，自我不允許這些沖動表現(xiàn)，導(dǎo)致一種彌漫性焦慮。未將焦慮轉(zhuǎn)化為對某一事物的恐懼，而是泛化到一切刺激。四廣泛性焦慮障礙行為理論：GAD經(jīng)過條件反射而形成，但條件刺激的范圍更加廣泛而已。認(rèn)知治療：對危險作出過度評價—”功能失調(diào)性假設(shè)”導(dǎo)致形成病理性焦慮反應(yīng)。四廣泛性焦慮障礙（三）心理治療心理分析療法：主要是幫助認(rèn)識到壓抑的心理沖突的真正根源。行為療法：有相對明確的焦慮情境—采用系統(tǒng)脫敏法。難以明確焦慮對象的情境—采用放松訓(xùn)練。認(rèn)知療法：治療要點(diǎn)是改變患者對外界刺激的“危險”評價。

五強(qiáng)迫癥（一）臨床表現(xiàn)以不能為主觀意志所克制，反復(fù)出現(xiàn)的觀念、意向和行為為臨床特征。患者認(rèn)識到這些觀念和行為是毫無意義的、不合理的，又無法放棄這些觀念和行為，以致引起顯著的焦慮或痛苦的一種心理障礙。約50%-70%患者在一次應(yīng)激事件之后發(fā)病。疾病初期大多極力掩蓋癥狀，故很多需5-10年才就診，國外統(tǒng)計(jì)，首次住院平均30多歲。

五強(qiáng)迫癥分為強(qiáng)迫觀念(obsessions)和強(qiáng)迫行為(compulsion)兩類。1．強(qiáng)迫觀念：表現(xiàn)為反復(fù)而持久的思想、表象或沖動念頭。強(qiáng)迫思維：一種想法反復(fù)涌現(xiàn)。強(qiáng)迫性回憶：回憶某些細(xì)節(jié)，如回憶進(jìn)門時先邁的是哪只腳。對立性思維：別人說平安，就馬上想到危險。強(qiáng)迫表象：反復(fù)呈現(xiàn)逼真、形象的內(nèi)容，如看見“火”字，想到一片大火。強(qiáng)迫意向：又稱強(qiáng)迫沖動，即將要行動起來的沖動感，如看見利器竟想自己要用它傷人。五強(qiáng)迫癥2、強(qiáng)迫行為：又名強(qiáng)迫動作，指重復(fù)一種無意義的行為。強(qiáng)迫洗滌：洗手、洗衣物、洗澡，有幾百遍并且有次序。強(qiáng)迫檢查：毫無必要地反復(fù)檢查燈、開關(guān)、門窗。強(qiáng)迫計(jì)數(shù)：比如上班路上數(shù)電線桿數(shù)目，一旦漏數(shù)就重來。強(qiáng)迫儀式行為：復(fù)雜的有固定格式的行為組合，如進(jìn)門立正五強(qiáng)迫癥（二）病因?qū)W1、生物學(xué)因素遺傳：一級親屬中OCD患病率15-20%，同卵雙生子同病率65%腦功能異常：是強(qiáng)迫癥產(chǎn)生的中介機(jī)制，主要涉及前額葉、扣帶回、尾狀核、基底節(jié)，也可能與5-HT相關(guān)2、心理社會因素心理動力學(xué)派：強(qiáng)迫行為來源于被壓抑的攻擊性沖動或性欲望。自我采用的與OCD相關(guān)的防御機(jī)制，如消退。行為治療：如果患者發(fā)現(xiàn)某一行為能緩解焦慮，該行為就被強(qiáng)化，從而反復(fù)出現(xiàn)，形成了強(qiáng)迫行為或儀式性動作。五強(qiáng)迫癥認(rèn)知行為觀點(diǎn)：絕對性思考方式、完美主義的要求、過高的責(zé)任感和夸大危險的想象等易于對重復(fù)出現(xiàn)的想法賦予負(fù)性評價。于是采取具體的或象征性的中和行為以預(yù)防和排除威脅或危險。強(qiáng)迫行為減輕了焦慮，得到強(qiáng)化，形成持久的強(qiáng)迫癥狀。

五強(qiáng)迫癥（三）治療心理分析治療法：治療的目標(biāo)是使患者領(lǐng)悟癥狀中無意識的真實(shí)含義認(rèn)知行為療法：脫敏療法，滿灌療法、思維阻斷法森田療法五強(qiáng)迫癥六創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙指經(jīng)歷異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性應(yīng)激事件或情境后，而引起精神障礙的延遲出現(xiàn)或長期持續(xù)存在。通常是在創(chuàng)傷事件后經(jīng)過一段無明顯癥狀的潛伏期才發(fā)病。潛伏期從幾日，幾周到數(shù)月不等，但大多在6個月之內(nèi)，超過半年以上出現(xiàn)癥狀者較少見。癥狀持續(xù)時間須超過一個月，半數(shù)病例經(jīng)約3個月后完全恢復(fù)，其他病例癥狀較為持久。六創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（一）臨床表現(xiàn)1．反復(fù)體驗(yàn)創(chuàng)傷性事件：無法控制回想遭受過的創(chuàng)傷體驗(yàn)，如同電影中“閃回”（flashback）。2．回避與創(chuàng)傷性事件有關(guān)的刺激，或情感麻木：患者回避談及與創(chuàng)傷有關(guān)的話題，或回避可能勾起恐怖回憶的事情和環(huán)境，似乎已忘了此事。有時可表現(xiàn)出一種“麻木”感（情感遲鈍），對生活中某些重要方面不能提及和不感興趣，對周圍環(huán)境漠無反應(yīng)，快感缺乏，與人相處不自然。3．警覺性增高：植物性神經(jīng)過度興奮，易產(chǎn)生驚跳反應(yīng)，易激惹或暴怒發(fā)作，睡眠障礙，注意力不集中。六創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（二）病因1、創(chuàng)傷性事件2、生物學(xué)：遺傳：有其他焦慮障礙家族史人群可能性明顯提高。創(chuàng)傷可激活NE系統(tǒng)，導(dǎo)致警覺性與情緒體驗(yàn)比正常人強(qiáng)烈。3、心理社會因素心理分析理論：痛苦記憶要么通過分散注意力加以克制，要么無意識被壓抑，而患者在是否把創(chuàng)傷整合到自己原先信念中內(nèi)心存在著沖突。行為主義理論：PTSD的產(chǎn)生是害怕的一種條件反射。六創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙認(rèn)知理論：PTSD病人發(fā)展了一種內(nèi)部認(rèn)知圖式?！浯笪ｋU信息（如被強(qiáng)暴時有煙味，以后聞到煙味就會覺得很危險。）—對創(chuàng)傷性事件的消極解釋（被強(qiáng)暴后認(rèn)為是自己不好，自己不配有好的家庭和配偶；）六創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（三）治療1．心理治療心理治療目標(biāo)之一是使病人面對現(xiàn)實(shí)，回到現(xiàn)實(shí)處境中來，削弱以至消除病人對創(chuàng)傷的情感體驗(yàn)和反應(yīng)