電力業(yè)務(wù)許可證申請表

-23-法定代表人聲明本人（法定代表人）：身份證號碼：鄭重聲明，此次填報的《電力業(yè)務(wù)許可證申請表（供電類—擁有配電網(wǎng)運營權(quán)售電公司專用）》及附件材料的全部內(nèi)容是真實的，同樣我在此所作聲明也是真實有效的。如有虛假，本單位愿接受能源監(jiān)管機構(gòu)及其它有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)以及《電力業(yè)務(wù)許可證管理規(guī)定》給予的處罰。法定代表人（簽字）：（公章）年月日

一、申請人基本情況企業(yè)名稱統(tǒng)一社會信用代碼企業(yè)所有制經(jīng)濟類型住所法定代表人姓名法定代表人證件類型法定代表人證件號注：填寫內(nèi)容應(yīng)與法人營業(yè)執(zhí)照上的登記內(nèi)容一致。二、聯(lián)系方式及許可證送達(dá)方式聯(lián)系人傳真移動電話辦公電話電子郵箱郵政編碼通訊地址許可證送達(dá)方式￡郵寄￡自取注：填寫聯(lián)系人及詳細(xì)通訊地址、其他通訊方式，以便許可機關(guān)在需要時與申請人聯(lián)系。

三、財務(wù)狀況注冊資本（萬元）是否為國內(nèi)上市公司￡是￡否至目前持續(xù)盈利年數(shù)（年）近兩年財務(wù)狀況（見下表）：單位：萬元年度資產(chǎn)總額凈資產(chǎn)負(fù)債主營業(yè)務(wù)收入凈利潤現(xiàn)金及現(xiàn)金等價物凈增加額年配電量

四、主要負(fù)責(zé)人情況（一）安全負(fù)責(zé)人1.基本情況姓名性別出生年月身份證號職務(wù)2.職稱或崗位培訓(xùn)情況￡￡證書編號發(fā)證機關(guān)職稱及級別專業(yè)具體崗位3.相關(guān)工作情況從事與供電業(yè)務(wù)相適應(yīng)工作的年限（年）與供電業(yè)務(wù)相適應(yīng)的工作經(jīng)歷（見下表）：主要工作經(jīng)歷起止時間工作單位職務(wù)注：1.“安全負(fù)責(zé)人”、“生產(chǎn)運行負(fù)責(zé)人”、“技術(shù)負(fù)責(zé)人”、“財務(wù)負(fù)責(zé)人”是指公司高層管理人員或廠級領(lǐng)導(dǎo)，即總經(jīng)理、副總經(jīng)理、總工程師、總會計師，或廠長、副廠長、站長、副站長等。其中，“安全負(fù)責(zé)人”指主管安全工作的企業(yè)負(fù)責(zé)人。2.“崗位培訓(xùn)合格證書”應(yīng)由省級及以上政府部門頒發(fā)或授權(quán)頒發(fā)的與所負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)相對應(yīng)的崗位培訓(xùn)合格證書（下同）。3.具備專業(yè)技術(shù)職稱證書的，填寫證書名稱、證書編號、發(fā)證機關(guān)、職稱及級別以及專業(yè)；具備崗位培訓(xùn)合格證書的，填寫證書名稱、證書編號、發(fā)證機關(guān)、具體崗位。同時具備與從事業(yè)務(wù)相關(guān)的專業(yè)技術(shù)職稱證書和崗位培訓(xùn)合格證書的，填寫專業(yè)技術(shù)職稱證書即可（下同）。（二）生產(chǎn)運行負(fù)責(zé)人1.基本情況姓名性別出生年月身份證號職務(wù)2.職稱或崗位培訓(xùn)情況￡￡證書編號發(fā)證機關(guān)職稱及級別專業(yè)具體崗位3.相關(guān)工作情況從事與供電業(yè)務(wù)相適應(yīng)工作的年限（年）與供電業(yè)務(wù)相適應(yīng)的工作經(jīng)歷（見下表）：主要工作經(jīng)歷起止時間工作單位職務(wù)注：“安全負(fù)責(zé)人”、“生產(chǎn)運行負(fù)責(zé)人”、“技術(shù)負(fù)責(zé)人”、“財務(wù)負(fù)責(zé)人”是指公司高層管理人員或廠級領(lǐng)導(dǎo)，即總經(jīng)理、副總經(jīng)理、總工程師、總會計師，或廠長、副廠長、站長、副站長等。其中，“生產(chǎn)運行負(fù)責(zé)人”指主管生產(chǎn)的企業(yè)負(fù)責(zé)人。

（三）技術(shù)負(fù)責(zé)人1.基本情況姓名性別出生年月身份證號職務(wù)2.職稱或崗位培訓(xùn)情況￡￡證書編號發(fā)證機關(guān)職稱及級別專業(yè)具體崗位3.相關(guān)工作情況從事與供電業(yè)務(wù)相適應(yīng)工作的年限（年）與供電業(yè)務(wù)相適應(yīng)的工作經(jīng)歷（見下表）：主要工作經(jīng)歷起止時間工作單位職務(wù)注：“安全負(fù)責(zé)人”、“生產(chǎn)運行負(fù)責(zé)人”、“技術(shù)負(fù)責(zé)人”、“財務(wù)負(fù)責(zé)人”是指公司高層管理人員或廠級領(lǐng)導(dǎo)，即總經(jīng)理、副總經(jīng)理、總工程師、總會計師，或廠長、副廠長、站長、副站長等。其中，“技術(shù)負(fù)責(zé)人”指主管生產(chǎn)技術(shù)的企業(yè)負(fù)責(zé)人。

（四）財務(wù)負(fù)責(zé)人1.基本情況姓名性別出生年月身份證號職務(wù)2.職稱或崗位培訓(xùn)情況￡￡證書編號發(fā)證機關(guān)職稱及級別專業(yè)具體崗位3.相關(guān)工作情況從事與供電業(yè)務(wù)相適應(yīng)工作的年限（年）與供電業(yè)務(wù)相適應(yīng)的工作經(jīng)歷（見下表）：主要工作經(jīng)歷起止時間工作單位職務(wù)注：“安全負(fù)責(zé)人”、“生產(chǎn)運行負(fù)責(zé)人”、“技術(shù)負(fù)責(zé)人”、“財務(wù)負(fù)責(zé)人”是指公司高層管理人員或廠級領(lǐng)導(dǎo)，即總經(jīng)理、副總經(jīng)理、總工程師、總會計師，或廠長、副廠長、站長、副站長等。其中，“財務(wù)負(fù)責(zé)人”指主管財務(wù)工作的企業(yè)負(fù)責(zé)人。

五、運營的配電設(shè)施情況配電線路總長度(km）配電設(shè)備總?cè)萘?MVA)各電壓等級線路長度、配電設(shè)備容量情況（見下表）：電壓等級線路長度（km）配電設(shè)備容量(MVA)220（330）kV以上220（330）kV110kV66kV35kV20kV10kV注：“運營的配電設(shè)施”是指各企業(yè)直接運行維護的主要配電設(shè)施，包括線路、變電站、開關(guān)站、變壓器等。六、配電網(wǎng)項目情況項目類別￡存量￡增量￡部分存量部分增量配電網(wǎng)資產(chǎn)股權(quán)情況配電網(wǎng)項目納入地方政府能源管理部門編制的配電網(wǎng)規(guī)劃情況配電網(wǎng)審批（核準(zhǔn)）情況：（見下表）項目名稱審批（核準(zhǔn)）機關(guān)審批（核準(zhǔn)）時間審批（核準(zhǔn)）文件名稱審批（核準(zhǔn)）文號審批（核準(zhǔn)）建設(shè)內(nèi)容注：此處存量配電網(wǎng)指除電網(wǎng)企業(yè)存量資產(chǎn)外，其他企業(yè)投資、建設(shè)和運營的存量配電網(wǎng)。

七、配電區(qū)域及分支機構(gòu)配電區(qū)域劃分情況說明￡地方政府能源管理部門出具劃分意見￡自行達(dá)成配電區(qū)域劃分協(xié)議配電區(qū)域劃分意見情況：（見下表）文件名稱文件編號簽發(fā)機關(guān)簽發(fā)時間配電區(qū)域劃分協(xié)議書情況：（見下表）協(xié)議書名稱協(xié)議書編號（選填）簽訂單位簽訂時間詳細(xì)區(qū)域分支機構(gòu)概況：（見下表）序號分支機構(gòu)名稱注：填寫其所屬的配電營業(yè)分支機構(gòu)及營業(yè)網(wǎng)點。告知承諾制申請表附件材料明細(xì)（一）必須提交的材料序號頁數(shù)（份數(shù)）材料名稱1電力業(yè)務(wù)許可證申請表（供電類—擁有配電網(wǎng)運營權(quán)售電公司專用）（法定代表人簽署并加蓋單位公章）。2電力業(yè)務(wù)許可告知承諾書（供電類—擁有配電網(wǎng)運營權(quán)售電公司申請專用）（法定代表人簽署并加蓋單位公章）。3辦理人不是法定代表人本人的，應(yīng)當(dāng)提交《授權(quán)委托書》。4配電區(qū)域地理平面圖。（二）應(yīng)妥善保存以備核查的材料序號材料名稱1企業(yè)最近2年的年度財務(wù)報告；成立不足2年的，企業(yè)成立以來的年度財務(wù)報告。2企業(yè)生產(chǎn)運行負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、安全負(fù)責(zé)人、財務(wù)負(fù)責(zé)人的專業(yè)技術(shù)任職資格證書或崗位培訓(xùn)合格證書、任職文件。3配電網(wǎng)項目經(jīng)有關(guān)政府主管部門核準(zhǔn)或?qū)徟募▽嶋H建設(shè)規(guī)模應(yīng)符合核準(zhǔn)或?qū)徟?guī)模要求）。4配電營業(yè)區(qū)域相關(guān)材料包括有關(guān)主管部門出具的供（配）電區(qū)域劃分意見或企業(yè)間自主達(dá)成的供（配）電區(qū)域劃分協(xié)議。5配電營業(yè)區(qū)域配電網(wǎng)絡(luò)分布概況（配電網(wǎng)絡(luò)分布圖）。6設(shè)立的配電營業(yè)分支機構(gòu)及相應(yīng)的配電營業(yè)區(qū)域概況。

九、一般程序申請表附件材料明細(xì)（一）必須提交的材料序號頁數(shù)（份數(shù)）材料名稱1電力業(yè)務(wù)許可證申請表（供電類—擁有配電網(wǎng)運營權(quán)售電公司申請專用）（法定代表人簽署并加蓋單位公章）。2電力業(yè)務(wù)許可辦理涉及證明材料的承諾書（供電類—擁有配電網(wǎng)運營權(quán)售電公司申請專用）（法定代表人簽署并加蓋單位公章）。3辦理人不是法定代表人本人的，應(yīng)當(dāng)提交《授權(quán)委托書》。4配電區(qū)域地理平面圖。5企業(yè)最近2年的年度財務(wù)報告；成立不足2年的，企業(yè)成立以來的年度財務(wù)報告。6企業(yè)生產(chǎn)運行負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、安全負(fù)責(zé)人、財務(wù)負(fù)責(zé)人的任職文件。7配電營業(yè)區(qū)域配電網(wǎng)絡(luò)分布概況（配電網(wǎng)絡(luò)分布圖）。8設(shè)立的配電營業(yè)分支機構(gòu)及相應(yīng)的配電營業(yè)區(qū)域概況。其他材料序號材料名稱是否承諾1企業(yè)生產(chǎn)運行負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、安全負(fù)責(zé)人、財務(wù)負(fù)責(zé)人的專業(yè)技術(shù)任職資格證書或崗位培訓(xùn)合格證書。￡是￡否2配電網(wǎng)