醫(yī)保管理細(xì)則

醫(yī)保管理細(xì)則為保證廣大參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會(huì)保障及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,根據(jù)《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》和《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定,結(jié)合我院實(shí)際情況，對(duì)相關(guān)事宜作如下規(guī)定:（一)門診接診醫(yī)保病人規(guī)定1、醫(yī)生接診醫(yī)保病人時(shí)，必須先檢查“三證”，對(duì)人證不符的患者,不能開醫(yī)保檢查單及處方，同時(shí)應(yīng)扣留其醫(yī)療保險(xiǎn)證并及時(shí)通知醫(yī)院醫(yī)保辦，并由院醫(yī)保辦及時(shí)通知區(qū)醫(yī)保局，否則，所發(fā)生的費(fèi)用由開單醫(yī)生賠付。2、在診療過程中檢查、治療、用藥等與病情、診斷不相符合，發(fā)生的費(fèi)用由開單醫(yī)生賠付。（如患者為多種疾病，必須寫明多種診斷）。3、與生育有關(guān)的醫(yī)療不屬醫(yī)保范圍.如妊娠試驗(yàn)、透環(huán)、上環(huán)、取環(huán)、人流、胎兒超、早孕反應(yīng)、不孕癥、接生嬰兒費(fèi)等，不能用醫(yī)保處方。否則,所發(fā)生的費(fèi)用由醫(yī)生賠付。4、斗毆、酗酒、吸毒、違法犯罪、交能事故、自殺致傷、工傷、美容、矯形術(shù)、扁平疣、痤瘡、腋臭、鑲牙、性病等不屬醫(yī)保范圍，不能用醫(yī)保處方。否則,所發(fā)生的費(fèi)用由醫(yī)生賠付。5、各輔助檢查科室和各門診治療科室，對(duì)醫(yī)保檢查和治療病人，必須驗(yàn)證醫(yī)保證，出現(xiàn)違規(guī)檢查和治療者,所發(fā)生的費(fèi)用，皆由檢查、治療科室及檢查、治療醫(yī)生各賠付50%。(二)住院部接診醫(yī)保病人規(guī)定1、嚴(yán)格掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕人情住院或非必要和高風(fēng)險(xiǎn)者的收治病人，望大家慎重對(duì)待各個(gè)參保病人并作好必要的宣傳、解釋工作,并可請(qǐng)病人到醫(yī)保辦了解詳細(xì)的醫(yī)保政策，否則，所發(fā)生費(fèi)用由相關(guān)責(zé)任人全額承擔(dān)。2、收診醫(yī)保病人的醫(yī)生和護(hù)士，一定要檢查病人是否與醫(yī)療卡上信息相符。如發(fā)生冒名頂替,其住院費(fèi)用全部由收費(fèi)室及主管護(hù)士承擔(dān)。3、經(jīng)治醫(yī)生要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī),執(zhí)行首診責(zé)任制和因病施治的原則，切實(shí)做到合理檢查、合理治療、合理用藥,不斷提高醫(yī)療質(zhì)量.就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整,并妥善保存?zhèn)洳椋袡z查和治療要有醫(yī)囑,有記載,有報(bào)告。在診療過程中檢查、治療、用藥等與病情、病程、診斷不相符合或提供過度醫(yī)療服務(wù)，所發(fā)生的費(fèi)用經(jīng)治醫(yī)生承擔(dān)一半。4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的診療項(xiàng)目必須由家屬或病人簽具知情同意書并由病人自付費(fèi)用，部分支付的診療項(xiàng)目應(yīng)簽具知情同意書并先辦理審批手續(xù)。違規(guī)所造成的損失,經(jīng)治醫(yī)生承擔(dān)一半。5、醫(yī)生要嚴(yán)格掌握醫(yī)保藥品范圍，盡量使用范圍內(nèi)藥品（如病情需要用范圍外藥品，應(yīng)向病人解釋清楚并簽具知情同意書，由病人自付藥費(fèi)，并請(qǐng)病人或家屬在處方上簽字，注明自付，出院結(jié)帳時(shí)，作自付處理，或開門診現(xiàn)金處方，讓患者或家屬自行門診取藥）。如果醫(yī)生開具醫(yī)保目錄外藥品未征得醫(yī)保患者書面簽字同意且目錄外藥品超過總藥品費(fèi)用的7%，所發(fā)生的費(fèi)用經(jīng)治醫(yī)生承擔(dān)一半。6、部分控制藥品，若病情緊急作為搶救用藥（如白蛋白、脂肪乳等),一定要簽具知情同意書并有醫(yī)務(wù)科科長簽字，否則，作違規(guī)處理（平診病人嚴(yán)禁使用控制性藥品)。7、醫(yī)?；颊叱鲈汉笮枥^續(xù)治療的,按照一般疾病3天量、慢性病7天量，最長不超過15天量(結(jié)核病除外)的原則帶藥（針劑不得外帶），否則所發(fā)生費(fèi)用由醫(yī)生全額承擔(dān).8、醫(yī)保病人入院后三天內(nèi)未辦理住院審批手續(xù)者，若因醫(yī)務(wù)人員原因?qū)е?所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由相關(guān)責(zé)任人全額承擔(dān)；因病人原因所致，出院結(jié)算時(shí)核減相應(yīng)費(fèi)用；辦理住院審批手續(xù)三天之后入院，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)督促其再次辦理入院審批手續(xù)，否則所發(fā)生費(fèi)用收診醫(yī)生和收費(fèi)室各承擔(dān)一半。9、各科室要堅(jiān)持醫(yī)保病人住院外出請(qǐng)假制度，每天不能在早8點(diǎn)到11點(diǎn)半治療的醫(yī)保病人，經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長同意，向院醫(yī)保辦請(qǐng)假并記載，如外出超過3天，必須結(jié)清本次醫(yī)藥費(fèi)，否則，所發(fā)生費(fèi)用經(jīng)治醫(yī)生及主管護(hù)士各承擔(dān)一半。10、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)為符合臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保病人辦理出院手續(xù),不得故意拖延住院時(shí)間；兩次住院之間要間隔十五天以上(15天內(nèi)因同一疾病重復(fù)住院的，只按住院一次結(jié)算費(fèi)用）,嚴(yán)禁掛床住院、分解住院、掛名住院、辦理家庭病床、冒名頂替住院、為醫(yī)?；颊呒胰嘶蛴H友開搭車藥等違反醫(yī)保政策的行為；同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)配合收費(fèi)室進(jìn)行催繳住院款。否則,診療費(fèi)用作違規(guī)處理，由經(jīng)治醫(yī)生及主管護(hù)士承擔(dān)70％、收費(fèi)室承擔(dān)30%。（特殊情況需立即向醫(yī)務(wù)科及醫(yī)保辦報(bào)告）。11、斗毆、酗酒、吸毒、違法犯罪、交能事故、自殺致傷、工傷、美容、矯形術(shù)、扁平疣、痤瘡、腋臭、鑲牙、性病等不屬醫(yī)保范圍,不得按醫(yī)保病人處理。否則,所發(fā)生的費(fèi)用由醫(yī)生賠付。12、由于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時(shí)為參保人員辦理轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)院）手續(xù)，對(duì)符合轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院)條件的參合患者，如未及時(shí)轉(zhuǎn)診造成參保人員損害的,由相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，不得將有能力診治的病人轉(zhuǎn)出,否則，轉(zhuǎn)出后醫(yī)保局核減的醫(yī)療費(fèi)用由經(jīng)管醫(yī)生承擔(dān)。13、住院病人要實(shí)行大額醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警報(bào)告制度,對(duì)單次住院發(fā)生費(fèi)用5000元以上或住院時(shí)間1個(gè)月以上的要及時(shí)向醫(yī)務(wù)科及醫(yī)保辦報(bào)告。14、參保人員在醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療事故時(shí),相關(guān)責(zé)任人應(yīng)自