冠脈介入對比劑使用專家共識課件

冠心病介入對比劑應用專家共識引言對比劑的使用日益廣泛對比劑的安全性和合理使用廣受關注制定共識、規(guī)范使用極為迫切Source:AMR2007,Arlington,VA20012006每次檢查平均用藥量+9%對比劑（CM）的演變及分類RRRRRRCH3CONHRRRIIIIIIIIIIIIIIRRIIRCOO–Na+/Meg+IRCOO–Na+/Meg+I離子型單體泛影葡胺碘酞酸鹽非離子型單體碘帕醇(碘比樂）碘海醇（歐乃派克）碘佛醇（安射力）離子型二聚體碘克酸（海賽顯）非離子型二聚體碘克沙醇（威視派克）舉例分子結構年代1950s1980s1980s1990s–備注高滲血液滲透壓的5–8倍低滲血液滲透壓的~2倍親水性改善滲透壓為血液的~2倍

(300mgI/ml)滲透壓=血液粘度增加平衡的Na+/Ca2+18702130+HOCM521915LOCMIOCM290290Blood2000ContrastMediaOsmolalityHOCM,high-osmolarCM;LOCM,low-osmolarCM;IOCM,isosmolarCM0500100015002500mOsm/kgH2OPCI中對比劑使用的基本原則PCI中對比劑使用的基本原則碘過敏試驗2005年版《臨床用藥須知》已刪除碘過敏內容本共識不建議碘過敏試驗簽注知情同意書對比劑用量越少越好CTO等復雜病變，PCI程序應盡量簡化以控制對比劑用量總量控制在300-400ml充分水化PCI中對比劑使用的基本原則對比劑處理使用前預熱至37攝氏度以降低粘度預防性水化根據2007版《ESC指南》預防性水化是降低對比劑腎?。–IN）最有效的措施之一英國放射學會推薦預防CIN的措施是確保足量的水化2009版《對比劑腎病中國專家共識》指出如不能進行口服水化，應在對比劑使用前6-12小時、使用后4-12小時給予水化，即采用靜輸0.9%鹽水100ml/h。對比劑不良反應的發(fā)生機制特異質反應：與對比劑的結構和患者的體質有關細胞介質釋放抗原抗體反應激活系統(tǒng)膽堿能作用物理-化學反應：與對比劑的用量和理化性質有關滲透壓電荷粘度化學毒性不同類型造影劑的結構比較OHOHIIIR2R1OHR3OHOHOHIIIR2R1OHOHR3OHOHOHIIIR2R1OHOHOHR3OH碘帕醇Iopamidol碘海醇Iohexol2024/3/111碘克沙醇分子結構CONHCH2CHCH2NCH2CHCH2NOCCH2CHCH2NHCOCONHCH2CHCH2

CH2CHCH2NHCOH3CCOCH3OHOHOHOHOHOHOHOHOHIIIIII造影劑的結構----安全性的源泉IIIRRCOO-CATION+離子型單體去除羧基降低神經毒性去除離子降低滲透毒性增加羥基降低化學毒性非離子型單體III(OH)n(OH)n(OH)n血細胞和內皮細胞在不同滲透壓造影劑中的表現Nashet.al.Am.J.Hematology;2001LametschwandtnerAetal,

Dataonfile1994,NycomedAmersham紅細胞內皮細胞

等滲造影劑(290mOsm/kgH2O)

生理鹽水(與血漿等滲)

高滲造影劑(2000mOsm/kgH2O)

非離子型低滲造影劑(844mOsm/kgH2O)高滲透壓會造成：

1、血管內容量增加

2、血管內皮損傷

3、紅細胞脫水變形，攜氧能力降低

4、血小板脫顆粒，激活凝血

5、腎臟髓質缺血

6、反射性的交感神經興奮滲透壓及其病理生理影響會對人體產生：

1、心率增加、心臟負荷增加（尤其心衰病人）

2、增加患者的血栓事件的發(fā)生率

3、增加CIN（對比劑腎病）發(fā)生率

化學毒性、親水性及其病理生理影響對比劑的化學毒性來源于其結構中苯環(huán)的親脂性。由于這種親脂性會使對比劑分子與細胞膜表面以及血漿中的脂蛋白結合，產生過敏反應和其它毒副作用。對比劑結構中的-OH提供結構的親水性，會在對比劑分子周圍形成一個水化膜，從而降低結構的親脂性，降低對比劑化學毒性?；瘜W毒性、親水性及其病理生理影響會對人體產生：

1、“類過敏樣反應”

（打噴嚏、鼻溢、蕁麻疹、瘙癢癥、血管性水腫等）

2、心源性休克，呼吸困難等

3、心跳呼吸驟停

4、心肌收縮力降低正常血流對比劑充盈血流再充盈冠狀動脈的血流于心肌細胞周圍的組織液處于離子平衡狀態(tài)對比劑電荷及其病理生理影響冠狀動脈被對比劑充盈時，心肌細胞周圍的組織液中的Na+/Ca2+離子轉移入血管內當血液再度充盈冠狀動脈時，血管中的Na+/Ca2+離子轉移入組織液2024/3/118造影劑對心血管系統(tǒng)的影響心功能降低血栓事件發(fā)生率增高心律失常Michelet臕,ActaRadiol1987;28:329-333影響:生理反應化學毒性電解質平衡滲透壓收縮心率失常血管阻力循環(huán)血量變化內皮局部缺血注入劑量NYCOMEDAMERSHAM2XR3195JUL12造影劑性能造影劑不良事件分類不良事件藥理學毒性過敏無關事件速發(fā)反應≤1小時遲發(fā)反應1小時-7天藥理學效應由T細胞介導的變態(tài)反應非變態(tài)反應或由IgE介導？肥大細胞組織胺釋放器官毒性變態(tài)反應癥狀出疹性皮疹非特異癥狀JohanssonSG,HourihaneJO,BousquetJ,Bruijnzeel-KoomenC,DreborgS,HaahtelaTetal.Arevisednomenclatureforallergy.AnEAACIpositionstatementfromtheEAACInomenclaturetaskforce.Allergy2001;56:813–824.造影劑的毒性反應的重疊心血管反應(直接和間接)

心肌電生理

心動過緩:竇性和/或房室傳導阻滯

心動過速:竇性,室性:室顫

血液動力學

低血壓 高血壓 增高了左室充盈壓腎臟毒性BrinkerJ.RevCardiovascMed.2003;4(suppl5):S19甲狀腺毒性過敏反應 丘疹 瘙癢 支氣管痙攣

類過敏樣反應那些不良反應是對臨床威脅最大，處理最棘手的？速發(fā)反應遲發(fā)反應瘙癢癥瘙癢癥蕁麻疹蕁麻疹血管性水腫血管性水腫臉紅皮疹（斑疹、斑丘疹）惡心、腹瀉、腹部絞痛輕微的多形性紅斑鼻炎（打噴嚏、鼻溢）固定型藥疹聲音嘶啞、咳嗽呼吸困難（支氣管痙攣、喉頭水腫）中毒性表皮壞死松解癥低血壓、心動過速、心律失常移植物抗宿主反應心血管性休克血管炎心跳停止呼吸停止70%50%通常為輕度至中度一過性和自限性RingJ,MessmerK.Incidenceandseverityofanaphylactoidreactionstocolloidvolumesubstitutes.Lancet1977;1:466–469嚴重的致死性的對比劑不良反應的處理原則輕微不良反應給予對癥處理需要藥物治療的不良反應，及時呼救臨床醫(yī)師參與出現呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)不良反應者及時組織搶救對比劑腎?。–IN）定義尚無統(tǒng)一標準常用定義是應用對比劑后48小時內血清肌酐水平升高0.5mg/dl(44.2umol/L)，或比基礎值升高25%2008版歐洲泌尿生殖放射協(xié)會建議CIN的診斷標準為使用對比劑后3天血清肌酐升高>25%或0.5mg/dl根據歐洲腎臟病學專家建議，CIN會被對比劑誘導的急性腎損傷（contrastinducedacutekindeyinjury,CI-AKI）所代替診斷標準為48小時內血清肌酐水平升高>0.3mg/dl或7天內升高>50%，但目前依然使用對比劑腎病的概念對比劑腎病（CIN）發(fā)病機制：未完全闡明，多因素參與核心機制是滲透壓和化學毒性引起的腎髓質損傷腎血流下降滲透效應對比劑對腎小管的直接毒性粘滯度假說對比劑腎病（CIN）危險因素腎功能不全糖尿病對比劑用量過多心力衰竭高血壓主動脈氣囊反搏使用腎毒性藥物高齡貧血對比劑腎?。–IN）對比劑腎病（CIN）CIN的預防基礎腎功能評估對比及選擇水化控制對比劑用量藥物治療 CIN的預防---基礎腎功能評估CIN的預防---對比劑的選擇CIN的預防—水化動物實驗觀察分析和臨床隨機研究證實：水化是降低CIN的關鍵增加腎血流量減少腎血管收縮減少對比劑在腎臟停留時間減少管型尿形成使用等滲晶體（生理鹽水或重碳酸鹽溶液）比低滲液更加有效，由于目前尚無證據表明重碳酸鹽溶液更好，因此建議首選等滲鹽水水化療法CIN的預防—水化CIN的預防—控制對比劑劑量腎功能不全者CAG/PCI時對比劑用量應更為嚴格，對比劑的總量不應超過基礎GFR毫升數的2倍可參考Cigarroa公式計算：5mlx體重Kg/Cr（mg/dl）CIN的預防---藥物治療特殊人群對比劑的使用策略特殊人群對比劑的使用策略特殊人群對比劑的使用策略冠心病合并慢性腎功能不全腎功能不全是PCI預后不良的重要預測因素流行病學顯示腎衰或腎病是對比劑導致死亡的主要原因綜合各種資料發(fā)現eGFR<60ml/min（相當于男性血清肌酐≥1.3mg/dl(115umol/L)、女性血清肌酐≥1.0mg/dl(88.4umol/L)的患者發(fā)生CIN的危險性增加，應特別小心！特殊人群對比劑的使用策略特殊人群對比劑的使用策略特殊人群對比劑的使用策略老年冠心病患者多種因素導致老年人CIN發(fā)生率增加，腎臟修復功能下降臨床醫(yī)生要充分考慮老年人病情的復雜性，衡量PCI的利弊、與其他療法的差異、決定是否PCI老年人PCI的并發(fā)癥風險較高，要采取相應措施預防并發(fā)癥。評估腎功能積極水化選擇等滲對比劑