預防性回腸造口還納技巧

2022預防性回腸造還納技巧（全文）摘要為防治和減輕低位直腸癌術后吻合漏等并發(fā)癥的嚴重程度，臨床醫(yī)生往往在手術過程中選擇做預防性回腸造手術。學界對預防性造手術的爭議頗多，包括造適應證、造并發(fā)癥、造還納時機和還納方式以及還納技巧等。本文綜合國內外文獻及自身經驗，從預防性造的還納時機、還納方式和還納相關并發(fā)癥三個方面對還納技巧進行詳細探討，以提高我們對預防性回腸造還納手術的診療水平，改善患者還納術后生活質量及預后。隨著保肛技術的不斷提高和醫(yī)療器械的快速革新，越來越多的低位及超低位直腸癌患者免于切除肛門，極大地提升了患者的生活質量。隨之而來的是施行預防性回腸造術的患者比例顯著增加。研究表明，預防性回腸造可以減輕因吻合漏導致的腹盆腔感染或膿腫等并發(fā)癥的嚴重程度，從而避免因吻合漏導致的二次手術［1］。但與此同時，預防性造也存有許多爭議，例如造手術帶來的造脫垂、造回縮或造旁疝等并發(fā)癥，造患者產生的如情緒緊張、焦慮、恐懼等心理壓力以及后期造還納手術帶來的各種風險。本文擬從預防性回腸造的還納時機、還納方式以及并發(fā)癥的預防三個方面，來探討預防性回腸造的還納技巧，為臨床工作提供相關經驗。一、還納時機預防性造的還納時機在學界仍有爭議?？紤]到患者的經濟負擔和生活質量等因素，有學者提出了早期關閉回腸造的理念［2-4］。Danielsen等［5］通過一項前瞻性隨機對照研究指出，雖然早期造還納涉及的切并發(fā)癥較多，但早期造還納與總體并發(fā)癥風險的增加并無關聯。同時他還認為，對無吻合漏的臨床和影像學征象的患者，在回腸造術后8~13d內還納造是安全可行的［6］。另有研究發(fā)現，排除使用激素治療和高肺心病風險等特定患者群體后，早期還納回腸造，可以顯著節(jié)約醫(yī)患雙方的醫(yī)療成本［7-9］。但有學者認為，早期行造還納可能推遲術后輔助化療，同時還納術后部分患者存在低位前切除(lowanteriorresectionLAR)綜合征，會加重化療的不良反應，故建議輔助化療后再行回腸還納手術。Yin等［10］發(fā)現，對于同時接受放化療和LAR的患者，至少應在術后109d還納造。Elsner等［11］也觀察到，早期造還納至少在LAR術后短期內并不能提高生活質量，但會伴發(fā)更高的再手術率。目前，有許多設計精良的隨機對照試驗如STOMAD［12］和CLOSE-IT［13］等，探討早期或延遲回腸造還納的安全性和可行性等問題。而現有的證據表明，早期預防性回腸造還納僅對特定人群有較為明顯的收益，延遲還納則會導致腸管萎縮及腸動力減弱。在相關研究和指南明確結論之前，造術后3~6個月內行回腸造還納手術，是一個相對安全的時間點。二、還納方式回腸造的還納方式主要體現在手術入路、吻合方式和關腹方式等方面。手術入路主要有兩種，一種是由外向內的傳統開腹回腸造還納入路，另外一種是由內向外的腹腔鏡回腸造還納入路；吻合方式主要包括手工吻合（端端吻合）和吻合器吻合（側側吻合）；關腹方式多種多樣，臨床常用的有線性縫合、荷包縫合和十字縫合等。手術入路：常規(guī)開腹回腸造還納入路，是臨床上最常見的回腸造還納方式?；颊呗樽砗笫紫刃泻砂p合關閉造，消毒鋪巾后沿造周圍做梭型切逐層入腹，游離造近端及遠端腸管，扇形切除造腸管及系膜，手工吻合或吻合器吻合連接近端及遠端腸管，分層縫合腹膜、腹外斜肌腱膜和皮下組織及皮膚。因為常規(guī)開腹回腸造還納入路在分離造腸管及周圍粘連時視野受限，所以容易出現副損傷而增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率。近年來，有學者提出了腹腔鏡下回腸造還納術（laparoscopicstomaclosure，LACS）的概念，LACS的入路能避免操作空間狹小和術野局限等問題，可在直視下松解造周圍粘連，為回腸造還納提供便利［14-15］。LACS的入路首先探查腹腔，鏡下游離造處腸管間粘連，將造痿腸管自內向外游離至造皮膚黏膜交界處下方，然后在體外做梭形切逐層入腹，扇形切除造腸管及系膜，完成腸腸吻合，關腹步驟同上。吻合方式：吻合方式主要包括手工吻合和吻合器吻合。手工吻合一般采用端端吻合，而吻合器吻合往往采用側側吻合，吻合方式在一定程度上決定了回腸還納術后消化道功能和并發(fā)癥風險。Lffle等［16］通過HASTATrial的數據研究得出，盡管吻合器吻合與手工吻合在腸梗阻發(fā)生率方面差異并無統計學意義，但吻合器吻合可以顯著減少手術時間。此外，多項薈萃也分析比較了吻合器吻合與手工吻合的優(yōu)劣，統計顯示，兩種吻合方式在其他并發(fā)癥發(fā)生率上差異并無統計學意義，但吻合器吻合可以顯著減少手術時間和降低術后腸梗阻發(fā)生率［17-18］。綜合文獻和臨床實踐經驗，回腸造還納時使用吻合器吻合更具優(yōu)勢。關腹方式：回腸造還納術中采用適當的關腹方式，是影響還納術后切愈合的重要因素。目前，臨床工作中廣泛使用的縫合方式包括線性縫合、荷包縫合和十字縫合等。造皮膚荷包縫合法本質上是改良的二期縫合法，不直接全部關閉皮膚的創(chuàng)，利用荷包縫合中央的孔隙形成一個引流的通道，以利于局部滲液引流排出，消除了易感染滲液聚集的機會，從而達到二期愈合的目的［19］。多項薈萃分析表明，荷包縫合相對于線性縫合可以顯著降低術后切感染率和切疝發(fā)生率，并且獲得更高的患者滿意度［20-22］。韓加剛等［23］研究發(fā)現，改良荷包縫合技術可以顯著降低造還納術后的切感染率，縮短住院時間，減少住院花費。Rondelli等［24］對比荷包縫合與傳統縫合法關閉造，結果發(fā)現，荷包縫合法可以降低切感染發(fā)生率，并且不增加手術時間、住院時間及切疝和腸梗阻的發(fā)生率。Lim等［25］提出，十字縫合法用于造回納手術的皮膚切縫合，不但可以增加術野暴露，降低游離腸管過程中損傷腸管的風險，而且切張力低，愈合時間縮短。三、還納手術相關并發(fā)癥回腸造還納術后總體并發(fā)癥發(fā)生率為16.4%~40.0%，其并發(fā)癥主要包括手術部位感染、腸梗阻和切疝等［26-27］。糖尿病、高血壓、高齡、腫瘤分期、手術時間和腹部手術史等都是造還納術后發(fā)生并發(fā)癥的高危因素［28-30］。手術部位感染(surgicalsiteinfectionSSI)：SSI是回腸造還納術后最常見的并發(fā)癥，其總體發(fā)生率為0~41%［31］。據報道，造還納術中運用線性縫合的SSI發(fā)生率為25.67%，而荷包縫合的SSI發(fā)生率僅為6.79%，并且荷包縫合不影響手術時間和住院時間［32］。有學者比較了十字縫合和荷包縫合技術在回腸造還納術中的應用價值，觀察到十字縫合與荷包縫合SSI發(fā)生率相近，但十字縫合可使切愈合時間顯著縮短，患者滿意度也相對較高［33］。此外，Neumann等［34］在薈萃分析中發(fā)現，皮下放置引流條可顯著減少SSI等切并發(fā)癥，尤其適用于肥胖患者。為防治還納術后切感染和促進切愈合，還有學者認為，可以對切進行負壓療法(negative-pressurewoundtherapy，NPWT)。日本的一項多中心二期RCT研究表明，盡管NPWT不能縮短切愈合時間，但能縮小切大小［35］。而Wierdak等［36］研究認為，NPWT雖然顯著縮短了切愈合時間并減少了切感染率，但該療法對術后住院時間無明顯影響。腸梗阻:據統計，回腸造還納術后腸梗阻的發(fā)生率為13%~20%［37］。一項綜合7個RCT的薈萃分析結果顯示，早期造還納可以顯著降低術后腸梗阻的發(fā)生率，但該研究指出，對早期造還納的臨床應用仍需持謹慎態(tài)度［38］。盡管其他薈萃分析也認為，早期造還納可以降低腸梗阻發(fā)生率，但由于RCT之間的異質性，早期造還納在并發(fā)癥防治中的作用仍需謹慎評估［39］。與之相比，吻合器吻合對預防腸梗阻的相關結論比較明確，一項納入5084例患者的薈萃分析提示，使用吻合器行腸管側側吻合可以顯著減少腸梗阻的發(fā)生，相對于手工吻合而言，吻合器吻合還有操作快捷等優(yōu)勢［40］。切疝：回腸造還納術后切疝的發(fā)生率為6.1%［41］。SSI是切疝的重要危險因素，所以，預防SSI的相關措施如荷包縫合、十字縫合或切引流等，均可顯著降低切疝的發(fā)生率。近年來，大量研究證實了生物補片在切疝防治中的作用。一項納入359例造患者的研究顯示，無論在結腸造、還是回腸造的人群中，生物補片不但可以減少切疝的發(fā)生率，還能顯著降低淺表組織感染率［42］。另一項納入90例患者的RCT研究結果，證實了生物補片在防治造還納術后切疝中的安全性和有效性［43］。隨著材料科學的發(fā)展，由膠原蛋白制成的生物補片可以安全地融入切周圍組織。與一般補片相比，它既可以降低感染風險，又可以維持切強度。歐洲一項納入37所醫(yī)院的大型多中心RCT報道，造還納術中預防性放置生物補片，可以顯著降低術后切疝的發(fā)生率，且不影響傷感染或血腫等不良事件的發(fā)生率［44］。鑒于目前的循證醫(yī)學證據，在回腸造還納術