中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師資格筆試基礎(chǔ)知識考點(diǎn)解析 (39)：瀉下劑

中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)基礎(chǔ)知識第1頁方劑學(xué)——第三單元瀉下劑細(xì)目一概述

要點(diǎn)一瀉下劑的適用范圍

瀉下劑適用于熱結(jié)、寒結(jié)、燥結(jié)、水結(jié)等里實(shí)證，亦可用于體質(zhì)虛弱而兼里實(shí)者。

要點(diǎn)二瀉下劑的應(yīng)用注意事項

應(yīng)用瀉下劑，必待表邪已解，里實(shí)已成。瀉下劑多峻烈，孕婦、產(chǎn)后、月經(jīng)期及年老體弱、病后傷津或亡血者，應(yīng)慎用或禁用。瀉下劑易傷正氣，應(yīng)得效即止。

細(xì)目二寒下

要點(diǎn)一大承氣湯《傷寒論》

【組成】大黃四兩厚樸半斤枳實(shí)五枚芒硝三合

【用法】水煎，先煎厚樸、枳實(shí)，后下大黃，芒硝沖服。

【功用】峻下熱結(jié)。

【主治】

1.陽明腑實(shí)證。大便不通，頻轉(zhuǎn)矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之則硬，潮熱譫語，手足濈然汗出，舌苔焦黑燥裂，甚則起芒刺，脈沉實(shí)。

2.熱結(jié)旁流證。下利清水，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅硬有塊，口舌干燥，脈滑實(shí)。

3.里熱結(jié)實(shí)證之熱厥、痙病或發(fā)狂?！窘M方原理】“釜底抽薪，急下存陰”之法。

君：大黃—苦寒，瀉熱通便，蕩滌腸胃實(shí)熱積滯；

厚樸—下氣除滿。

臣：芒硝—咸寒，軟堅潤燥，瀉熱通便。

枳實(shí)—行氣消痞。

【鑒別】小承氣湯、調(diào)胃承氣湯皆為大承氣湯類方。

大承氣湯：大黃后下，為“峻下劑”，主治痞、滿、燥、實(shí)四癥俱全之陽明熱結(jié)重證；

小承氣湯不用芒硝，且三味同煎，枳、樸用量亦減，稱為“輕下劑”，主治痞、滿、實(shí)之陽明熱結(jié)輕證；

調(diào)胃承氣湯大黃與甘草同煎，稱為“緩下劑”，主治陽明燥熱內(nèi)結(jié)，燥、實(shí)而無痞、滿之證。

要點(diǎn)二大黃牡丹湯《金匱要略》

【組成】大黃四兩牡丹一兩桃仁五十個冬瓜仁半升芒硝三合

【功用】瀉熱破瘀，散結(jié)消腫。

【主治】腸癰初起，濕熱瘀滯證。右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚則局部腫痞，或右足屈而不伸，伸則痛劇，小便自調(diào)，或時時發(fā)熱，自汗惡寒，舌苔薄膩而黃，脈滑數(shù)。

【組方原理】

君：大黃—瀉熱逐瘀，滌蕩腸中濕熱瘀結(jié)；

桃仁—破血潤燥，與大黃合而瀉熱破瘀。

臣：芒硝—瀉熱導(dǎo)滯，軟堅散結(jié)，助大黃滌蕩實(shí)熱；

丹皮—清熱涼血，活血散瘀。

佐：冬瓜仁—清腸利濕，排膿消癰。

方歌：金匱大黃牡丹湯，桃仁芒硝瓜子襄，

瀉熱破瘀散結(jié)腫，腸癰初起腹痛康。

趣記：黃牡丹掏小冬瓜。

黃牡丹桃硝冬瓜。

要點(diǎn)三大陷胸湯《傷寒論》

【組成】大黃六兩芒硝一升甘遂一錢匕

【用法】水煎，溶芒硝，沖甘遂末服。

【功用】瀉熱逐水。

【主治】結(jié)胸證。從心下至少腹硬滿而痛不可近，大便秘結(jié)，日晡小有潮熱，或短氣躁煩，舌上燥而渴，脈沉緊，按之有力。

【組方原理】

君：甘遂—瀉熱散結(jié)，峻下瀉水逐飲。

臣佐：大黃—蕩滌胸腹之邪熱；

芒硝—瀉熱通滯，潤燥軟堅。

細(xì)目三溫下

要點(diǎn)一溫脾湯《備急千金要方.卷十三》

【組成】大黃五兩當(dāng)歸干姜各三兩附子人參芒硝甘草各二兩

【功用】攻下冷積，溫補(bǔ)脾陽。

【主治】陽虛寒積證。腹痛便秘，臍下絞結(jié)，繞臍不止，手足不溫，苔白不渴，脈沉弦而遲?！窘M方原理】

君：附子—溫壯脾陽，溫散寒凝；

大黃—瀉下攻積藥。

臣：芒硝—軟堅散結(jié)，助大黃瀉下攻積；

干姜—溫中助陽，助附子溫中祛寒。

佐：人參、當(dāng)歸—益氣養(yǎng)血，使下不傷正。

佐使：甘草—益氣調(diào)藥。

方歌：溫脾附子大黃硝，干姜人參當(dāng)歸草，

攻下寒積溫脾陽，陽虛寒積腹痛療。

趣記：（溫和脾氣的）大婦人忙歸草干姜。

（溫脾）大附人芒歸炒干姜。

【鑒別】

溫脾湯與大黃附子湯均治冷積里實(shí)之腹痛便秘，均以大黃配伍附子為主。

大黃附子湯主治中氣未虛，寒實(shí)積滯之腹痛便秘；

溫脾湯主治脾陽不足，冷積阻滯，虛中夾實(shí)之便秘腹痛。

要點(diǎn)二三物備急丸《金匱要略》

【組成】大黃一兩干姜一兩巴豆一兩

【功用】攻逐寒積。

【主治】寒積急證。卒然心腹脹痛，痛如錐刺，氣急口噤，大便不通，甚或暴厥，苔白，脈沉而緊。

【組方原理】

君：巴豆—辛熱峻下。

臣：干姜—辛熱溫中，溫經(jīng)逐寒。

佐使：大黃—瀉下積滯，且能監(jiān)制巴豆辛熱之毒。

細(xì)目四潤下

要點(diǎn)一麻子仁丸（脾約丸）《傷寒論》

【組成】麻子仁二升芍藥半斤枳實(shí)半斤大黃一斤厚樸一尺杏仁一升

【功用】潤腸瀉熱，行氣通便。

【主治】脾約證。腸胃燥熱，津液不足，大便干結(jié)，小便頻數(shù)。【組方原理】

君：麻子仁—滋脾潤腸而通便。

臣：大黃—瀉熱通便；杏仁—降氣潤腸；

芍藥—養(yǎng)陰和里。

佐：枳實(shí)—下氣破結(jié)，厚樸—行氣除滿。

使：蜂蜜—潤腸通便，又調(diào)和諸藥。

方歌：麻子仁丸脾約治，杏芍大黃枳樸蜜，

潤腸瀉熱又行氣，胃熱腸燥便秘施，

趣記：麻子信要小承氣

麻子杏藥小承氣。

【鑒別】麻子仁丸與五仁丸均可用于津虧便秘之證。

麻子仁丸潤腸瀉熱，行氣通便為功，主治腸胃燥熱，津液不足之便秘；

五仁丸集多脂之果仁組方，以潤腸燥，通大便而不傷津液，用治津枯腸燥，或老年、產(chǎn)后血虛之便秘。

要點(diǎn)二濟(jì)川煎《景岳全書》

【組成】當(dāng)歸三至五錢牛膝二錢肉蓯蓉二至三錢澤瀉一錢半升麻五分至七分或一錢枳殼一錢

【功用】補(bǔ)腎益精，潤腸通便。

【主治】腎虛精虧之大便秘結(jié)。大便秘結(jié)，小便清長，腰膝酸軟，頭目眩暈，舌淡苔白，脈沉遲。【組方原理】

君：肉蓯蓉—溫腎益精，潤腸通便。

臣：當(dāng)歸—養(yǎng)血潤腸；

牛膝—補(bǔ)腎益精，引藥下行。

佐：枳殼—寬腸下氣；升麻—輕宣升陽。

兩藥相伍，使清陽升，濁陰降，有欲降先升之妙。

澤瀉—甘淡滲利，分泄腎濁。

全方欲降先升，寓通于補(bǔ)。

方歌：濟(jì)川蓯蓉歸牛膝，枳殼升麻澤瀉理，

溫腎益精潤通便，腎虛精虧便秘宜。

趣記：（濟(jì)川煎）牛肉瞧升媽，當(dāng)謝

（濟(jì)川煎）牛肉殼升麻，當(dāng)瀉細(xì)目五逐水

要點(diǎn)一十棗湯《傷寒論》

【組成】芫花甘遂大戟各等分

【用法】搗為散。先煮大棗肥者十枚，內(nèi)藥末。

【功用】攻逐水飲。

【主治】1.懸飲?？韧傩孛{引痛，心下痞硬脹滿，干嘔短氣，頭痛目眩，胸背掣痛不得息，舌苔滑，脈沉弦。

2.實(shí)水。一身悉腫，尤以身半以下為重，腹脹喘滿，二便不利?！窘M方原理】

君：甘遂—善行經(jīng)隧水濕。

臣：大戟—善瀉臟腑水濕。

芫花—善消胸脅伏飲痰癖。

佐：大棗—既可益氣護(hù)胃，培土制水，使下不傷正，又可緩和諸藥毒峻之性。

【使用注意】本方藥性峻猛，孕婦禁用，年老體弱者慎用。宜清晨空腹時服用，并從小量開始，或據(jù)病情增減用量。若服后雖瀉不爽，水飲未盡，次日可漸加量再服，總以快利為度；若體虛邪實(shí)又非攻不可者，可與健脾補(bǔ)益之劑交替使用；若服藥得快利后，當(dāng)食糜粥以保養(yǎng)脾胃。

要點(diǎn)二舟車丸《太平圣惠方》，錄自《袖珍方》

【組成】黑丑四兩甘遂芫花大戟各一兩大黃二兩青皮陳皮木香檳榔各五錢輕粉一錢

【功用】逐水瀉熱行氣。

【主治】水腫水熱內(nèi)壅，氣機(jī)阻滯證?？诳剩瑲獯?，腹脹而堅，大小便秘，脈沉數(shù)有力。

【組方原理】

君：甘遂、大戟、芫花—攻逐胸脅、脘腹、經(jīng)隧之水。

臣：大黃—瀉熱通便；黑丑—通導(dǎo)二便，攻逐水熱。

佐使：青皮、陳皮、檳榔、木香—行氣。

輕粉—通利二便，逐水消腫。

細(xì)目六攻補(bǔ)兼施

要點(diǎn)一黃龍湯《傷寒六書》

【組成】大黃芒硝枳實(shí)厚樸當(dāng)歸人參甘草

【用法】加桔梗一撮、生姜三片、大棗二枚水煎，芒硝沖服。

【功用】攻下熱結(jié)，補(bǔ)氣養(yǎng)血。

【主治】陽明腑實(shí)，氣血不足證。自利清水，色純青，或大便秘結(jié)，脘腹脹滿，腹痛拒按，身熱口渴，神疲少氣，譫語，甚則循衣摸床，撮空理線，神昏肢厥，舌苔焦黑，脈虛。

方歌：黃龍湯枳樸硝黃，參歸甘桔棗生姜，

陽明腑實(shí)氣血弱，攻補(bǔ)兼施效力強(qiáng)

趣記：（黃龍）結(jié)驍人，食鬼破三軍。

（黃龍）桔硝人，實(shí)歸樸三軍。

三：姜棗草。軍：大黃【組方原理】

大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸—攻下熱結(jié)，蕩滌腸胃實(shí)熱積滯，急下存陰。

人參、當(dāng)歸—益氣補(bǔ)血，使攻不傷正。

桔?！_肺氣以利大腸，與大黃配伍，上宣下通，以降為主。

姜、棗、草—補(bǔ)益脾胃，甘草又能調(diào)和諸藥。

【鑒別】新加黃龍湯與黃龍湯均治熱結(jié)里實(shí)而正氣內(nèi)虛者。

黃龍湯用大承氣湯攻下熱結(jié)，配伍益氣養(yǎng)血之品，其攻下之力較峻；

新加黃龍湯則以調(diào)胃承氣湯緩下熱結(jié)，配伍滋補(bǔ)陰液藥與益氣養(yǎng)血之品，其攻下之力較緩，而滋陰增液之力強(qiáng)。

要點(diǎn)二增液承氣湯《溫病條辨》

【組成】玄參一兩麥冬八錢細(xì)生地八錢大黃三錢芒硝一錢五分

【功用】滋陰增液，瀉熱通便。

【主治】陽明溫病，熱結(jié)陰虧證。燥屎不行，或下之不通，口干唇燥，舌紅苔黃，脈數(shù)。

【組方原理】

君：玄參—滋陰增液，潤腸通便。

臣：生地、麥冬—滋陰增液，潤腸通便。

佐：大黃、芒硝—瀉熱通便，軟堅潤燥，攻下熱結(jié)。寒下功效主治大承氣湯峻下熱結(jié)1.陽明腑實(shí)證。

2.熱結(jié)旁流證。

3.里熱結(jié)實(shí)證之熱厥、痙病或發(fā)狂。大黃牡丹湯瀉熱破瘀，散結(jié)消腫。腸癰初起，濕熱瘀滯證。大陷胸湯瀉熱逐水結(jié)胸證。溫下功效主