血管性帕金森綜合征課件

1血管性帕金森綜合征

VascularParkinsonism北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科孫相如2

血管性帕金森綜合征(vascularparkin-sonism)的概念是1929年首先由Critchley

提出。他稱之為arterioscleroticparkinso-nism,其臨床表現(xiàn)分為五型：

Ⅰ型：最常見，其特征有肌強(qiáng)直、刻板面容、步態(tài)呈小步、沒有震顫；

Ⅱ型:附加有假性球麻痹的表現(xiàn)；

3Ⅲ型：附加有癡呆和尿失禁；

Ⅳ型：呈現(xiàn)有錐體束損害體征；

Ⅴ型：附加小腦體征。

Critchley提出VP是由基底節(jié)多發(fā)血管病變（動脈硬化性或梅毒性）引起的、以異源性的綜合征譜，而非特指的原發(fā)性。

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對此一些學(xué)者有不同意見，Schwab&England(1968)和Parkes等（1974）認(rèn)為在某些PD病人中，合并有血管病變，可以說明這些重疊現(xiàn)象。

Critchley本人在多年以后(1981),也更正了他的基本觀念：動脈硬化是PD的一個(gè)可能的病因；考慮到它在臨床和病理兩方面均不同與PD,因而稱這個(gè)病為：“arterio-scleroticpseudoparkinsonism”5

到目前為止，將VP作為一個(gè)神經(jīng)病學(xué)疾病實(shí)體，尚有爭論。例如：國際疾病分類第九版（ICD-9，2005）332.0中，沒有說明動脈硬化性和特發(fā)性帕金森綜合征之間的任何區(qū)別。

VP的臨床診斷很困難，神經(jīng)病理檢查仍然是金標(biāo)準(zhǔn)（Jellinger,2002）。然而其病理學(xué)改變?nèi)狈μ禺愋裕蠖嗍切⊙懿〉母淖?/p>

VP是獨(dú)立疾??？是腦小血管病的變異型？

(Zijlmans等，2004)6

血管病變所致的帕金森綜合征：腦血管病變，幾乎可以引起任何神經(jīng)病學(xué)癥狀的群集；它取決于病變的部位和其他因素，帕金森綜合征也不例外。71.帕金森綜合征與腦干病變8

臨床資料證實(shí)，局灶性的腦干出血性和缺血性卒中可以產(chǎn)生對側(cè)帕金森病樣的體征。這些病例，均具有一側(cè)帕金森樣體征的中風(fēng)表現(xiàn)，是黑質(zhì)或者黑質(zhì)-紋狀體通路缺血性或出血性病變所引起的、合乎邏輯的結(jié)果；構(gòu)成了最直接的VP實(shí)例。

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還應(yīng)具有血管病的特征：急性起病，非進(jìn)行性；隨時(shí)間可自發(fā)改善；

L-dopa治療有效；病理檢查無Lewybody；這樣的病例是極罕見的,大多數(shù)病人具有附加的表現(xiàn)，與損害的區(qū)域是一致的，例如：基底動脈閉塞除了帕金森綜合征外，還應(yīng)該有其他腦干功能不全癥征。10

血管損害不一定是動脈硬化，曾有一側(cè)靜止性震顫、兩側(cè)錐體束征、對L-dopa治療有效的，曾有大腦腳、丘腦下部的動靜脈畸形所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血后七個(gè)月的25歲的病人的報(bào)告。(Defer等，1994)11

血管病變有諸多報(bào)告：

CNS血管炎(Fabiani等，2002)風(fēng)濕性動脈炎(Ertan等，1999)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Tan等，2001)

抗磷脂綜合征(MilanovBogdanova,2001)

夾層血管內(nèi)凝血(Yoritaka等，1977)

某些神經(jīng)感染，例如梅毒(Critchley,1929)12

另外，急性、亞急性帕金森綜合征還可以由性小腦幕切跡疝壓迫腦干引起，見于 創(chuàng)傷性或高血壓性腦血腫，病原可能是高血壓或動脈瘤破裂。自1964~1997年有多個(gè)報(bào)道。某些病例中，血腫清除后帕金森癥狀改善(Sanada等，1996)，但也有些病例癥狀持續(xù)，常L-dopa有效。(Trosch&Ransom,1990)132.帕金森綜合征與基底節(jié)病變

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豆紋動脈區(qū)域缺血性梗塞一側(cè)帕金森綜合征最常見的原因，這些病例，急性發(fā)病、伴隨支持性影像學(xué)資料，均提示血管性病原。一側(cè)亞急性帕金森綜合征、伴隨有CT對側(cè)基底節(jié)(BG)單一腔隙梗塞，由Lazzarino(1990)描述。15

其臨床表現(xiàn)不能與PD區(qū)別，病理檢查顯示：基底節(jié)有廣泛的腔隙梗塞，而沒有與PD共存的證據(jù)。(Murrow等，1990)

然而，對BG腔隙性腦梗塞按尾狀核、豆?fàn)詈?、以及此二核再分組研究顯示，其與臨床表現(xiàn)無相互關(guān)系。(Reider-Groswasser

等，1995)16BG的腔梗：常無帕金森綜合征的表現(xiàn)；甚至完全無癥狀;

如出現(xiàn)錐體外系癥狀，常不對稱;

與腔隙灶的側(cè)向無恒定的相互關(guān)系。

(Inzelberg等，1994)。17CO中毒:被證明系血管源性的損害

CO選擇性易損害某些特殊腦區(qū)，例如：中心白質(zhì)、GP和海馬；

CO中毒后的帕金森綜合征見于CO中毒腦 病患者的10%；

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最常見的體征是：對稱性強(qiáng)直、運(yùn)動減少、面具臉、眉間征(+)、強(qiáng)握、短距步態(tài)和后退態(tài)、 無靜止性震顫，偶有姿勢性震顫；帕金森綜合征出現(xiàn)的潛伏期從2W~6Mon,

最常發(fā)生在CO暴露的一個(gè)月之內(nèi)；

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所有病人均具有輕至嚴(yán)重的認(rèn)知功能損 害;

其他常見的癥狀有緘默、步態(tài)障礙和尿 失禁，極端的病例可至全面的無動性緘 默，以至完全臥床；

L-dopa或抗膽堿能藥物均無效；近80%的病人在6個(gè)月內(nèi)可自發(fā)改善或 恢復(fù)。20

影像學(xué)改變：頭顱MRI，在短期暴露于CO的病人中，

T1-加權(quán)相雙側(cè)GP呈異常高信號；在CT掃描上，MRI的異常增加，顯示兩 側(cè)GP更透亮，提示此損害是血管源性,

多半是出血性梗塞，GP陳舊壞死病變早年在CT掃描上被發(fā)現(xiàn)（1982）。

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已證實(shí)，神經(jīng)影像學(xué)所見與帕金森綜合征的發(fā)生無相互關(guān)系。

CO中毒的損害，不限于BG，在這些病例中，它對BG損害的直接作用尚不明瞭。223.帕金森綜合征與白質(zhì)病變

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最常見的臨床像：短距步態(tài)，有或無凍結(jié)現(xiàn)象；鉛管樣強(qiáng)直；無或輕度上肢受累；無靜止震顫；隱襲起病，L-dopa無效24

一半的病人有假性球麻痹；這些病人常 有認(rèn)知功能下降，和逼尿肌的活動過 度；(Yamanouchi&Nagura,1995)

多于一半的病人有四肢錐體束損害體 征；(同上，1997)

許多病人有血管病的危險(xiǎn)因素，特別是 高血壓；病程進(jìn)展緩慢，經(jīng)數(shù)月至數(shù)年，類似于

PD。(Inzelberg等，1994)25

腦影像學(xué)顯示彌漫性皮層下腦白質(zhì)損害， 但不同于Binswanger’sdisease中所見 到的；有時(shí)伴隨有一側(cè)或兩側(cè)BG腔隙性 腦梗塞。(Demirkiran等，2001)

姿勢反射缺失，步態(tài)障礙（可能是錐外 系、也可能合并錐體束損害，表現(xiàn)為痙 攣步態(tài)，二者均可引起運(yùn)動減少）。2627282930VP與無PDS的Binswangerdisease比 較，BG損害的范圍，臨床上無顯著差 異；但額葉白質(zhì)的寡突膠質(zhì)細(xì)胞數(shù)目顯 著少于年齡匹配的正常對照，而明顯多 于Binswangerdisease；廣泛的額葉白質(zhì)損害伴有少量的BG病變 是VP的特征；額葉白質(zhì)蒼白的范圍，較 沒有PDS的Binswangerdisease小；31VP中，顯著的額葉皮層萎縮和側(cè)腦室周 圍的腔隙病變，以前早有報(bào)道(Grundl 等，1991)。這些白質(zhì)改變確切的發(fā)病 機(jī)理尚有爭論，多半呈異源性；但一 般認(rèn)為代表慢性或復(fù)發(fā)性部分的缺血 的區(qū)域。

BG腔隙梗塞可自發(fā)恢復(fù)，額葉梗塞可維 持穩(wěn)定；但腦室周圍深部白質(zhì)病變通 常進(jìn)行性惡化(Chang等，1992)。32

小結(jié)—基于臨床及病理學(xué)資料

VP—能以急性綜合征發(fā)生來自于SN或黑質(zhì)紋狀體通路病變單側(cè)、非進(jìn)行性對L-dopa反應(yīng)好3334BG腔梗在中年以上人群十分常見，通常 無帕金森樣體征。如果PD體征確實(shí)存在，它也不能提供與病變側(cè)向明確的相 互關(guān)系。大多數(shù)BG病變的病因是微血管病變，這 些病例也常有白質(zhì)損害，因此應(yīng)確定病 人的運(yùn)動功能障礙來自何處。35

黒質(zhì)紋狀體通路的完整性，可以通過放射性配體研究來推斷；應(yīng)用在BG內(nèi)，多巴能突觸末梢DAtranspoter分子有親和力的化學(xué)物質(zhì)。小樣本研究，未能發(fā)現(xiàn)VP病人有特異性改變，也確實(shí)與健康個(gè)體無顯著差異。一側(cè)癥狀的PD病人的對側(cè)殼核，有明顯的特征性的吸收減少，而VP病人沒有。(Tzen等，2001)

腦的影像36

紋狀體或其分區(qū)123I-FP-CIT結(jié)合率，VP與對照相比，無顯著差異；而PD病人與對照相比，與紋狀體結(jié)合顯著減少。(Lorberboym等，2004)

與對照相比，VP病人額葉皮層，N-乙基天門冬氨酸和肌酸加上磷酸肌酸之間比例顯著減低(Abe等，2000)。提示病變高于經(jīng)典的錐體外系統(tǒng)。

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經(jīng)顱Doppler超聲

應(yīng)用超聲經(jīng)過顱“窗，”可以看到結(jié)構(gòu)正常的中腦。此法可直接區(qū)分累及SN的病變，例如PD和其他引起錐體外系特征的疾病(Berg等，1999)。這個(gè)效應(yīng)是基于SN內(nèi)高鐵平，推論與活性氧生成增加有關(guān)，并顯示對PD是特異的。

(Berg等，2002、2005)

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如果所有的PD病人顯示雙側(cè)SN高回聲，那么SN的低回聲合并有豆?fàn)詈说母呋芈暎崾緸槠渌愋偷呐两鹕C合征

(Waler等，2002；Behnke等，2005)。

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主要根據(jù)VP和PD的非運(yùn)動癥狀差異

1.心肌神經(jīng)支配的檢測：用于PDS的鑒別

PD病人，甚至沒有臨床自主神經(jīng)功能 不全，在閃爍圖上可見心臟的123I-MIBG

吸收減少。此是PD的特異性的，甚至 發(fā)生在本病的早期。并不見于其他原因 的PDS。

(Berding等，2003，Goldstain,2004;Taki等，2000)

VP的其他診斷方法402.嗅覺機(jī)能的測試：應(yīng)用Pennsylvania氣味確定試驗(yàn)，VP 病人與正常對照無差異，顯著好于PD

病人。用于鑒別VP與PD。

(Katzenschlager等，2004)

413.ColonicTransittime測定

VP病人正常（大約59小時(shí)）;與PD病人 相反(Hardoff等，2001),轉(zhuǎn)運(yùn)顯著減慢。

(Jost等，1994)42PD與VP病理生理學(xué)比較43

依照可接受的模式，DA的缺失增加了間接通路的活動，并減少直接通路的活動

(Wichmann&Delong,2003)。其最終結(jié)果是：BG、GPi、SNpr主要傳出核團(tuán)的過度興奮，導(dǎo)致丘腦皮質(zhì)運(yùn)動系統(tǒng)——對強(qiáng)直、運(yùn)動減少、姿勢反射缺失的發(fā)生機(jī)制中，實(shí)質(zhì)上很重要的結(jié)構(gòu)——的抑制。

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白質(zhì)病變累及此通路可導(dǎo)致類似的表型，但對L-dopa無反應(yīng)，因?yàn)闊oDA缺乏，均有DA作用部位——BG與運(yùn)動皮層聯(lián)系中斷。有學(xué)者提出：Binswanger病的步態(tài)障礙，很可能由于彌漫的血管病變破壞了BG與運(yùn)動皮層間的纖維通路的相互聯(lián)系。多發(fā)的皮層下腔隙性腦梗塞，中斷了丘腦皮層間的沖動傳導(dǎo)，對VP的發(fā)生起了關(guān)鍵性的作用。

(Bhatia&Marsden，1994;vonZagten等，1998；Peralta等，2004)45PD影響突觸前DA系統(tǒng)的三特征1.黒質(zhì)紋狀體通路的紋狀體L-dopa吸收的嚴(yán)重減少，與病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)的SN神經(jīng)元變性相關(guān)；這個(gè)過程，伴隨殼核突觸后DA受體raclopride結(jié)合增加，作為新發(fā)的、未經(jīng)藥物治療的PD病人，突觸后超敏感性的征象。

(Antonini等，1994;Kassinen等，2000)462.對L-dopa顯著療效，特別在PD的早 期。(Hornykiewicz,2002)3.病理學(xué)的標(biāo)志——變性的ubiquitin陽性的神經(jīng)元突起或軸突(lewy軸突)見于 所有的受損的腦干區(qū)域，特別是迷走神 經(jīng)運(yùn)動背核，而后至SN。由于SN系統(tǒng)DA水平進(jìn)行性下降，引起輸出核團(tuán)BG和STN過度活動，抑制了丘腦—皮質(zhì)運(yùn)動系統(tǒng)，而產(chǎn)生癥狀。47VP的發(fā)病機(jī)制VP沒有SN的直接損害，CSF中，DA及其代謝產(chǎn)物的水平正常(Loeffler等，1995)。

VP臨床癥狀的解釋：主要與黒質(zhì)紋狀體系統(tǒng)突觸后病變有關(guān)—由于殼核、GP、多半是腦白質(zhì)神經(jīng)元及軸突斑片狀的破壞所致。48VP與PD的主要運(yùn)動表現(xiàn)相似：大約10%帕金森綜合征病人，臨床上診為PD，病理上為腦血管??；相反地，卒中后病人的30%，會出現(xiàn)一個(gè)或多于一個(gè)臨床上的帕金森綜合征的體征。

VP49結(jié)論VP不是一個(gè)同源性的綜合征，在多數(shù)病例可能是動脈硬化，可能來源于栓塞性、動脈炎性、或出血性過程。病理生理學(xué)上，VP有兩種形式。

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第一種：影響單側(cè)黒質(zhì)紋狀體系統(tǒng)；影像學(xué)上，應(yīng)該見到分離的SN或黒質(zhì)紋狀 體經(jīng)路的病變。 臨床上，急性發(fā)病、非進(jìn)行性，L-dopa治 療有效。51

第二種較為常見的多的一組；由一些較高齡的病人組成；伴有突出的身體下部受累，步態(tài)異常，而 非震顫；有卒中、心臟病、動脈高血壓及其他卒中 的危險(xiǎn)因素，支持