胃腸道黏膜保護(hù)的臨床要點(diǎn)

2022胃腸道黏膜保護(hù)的臨床要點(diǎn)（全文）胃腸道黏膜覆蓋全部胃腸道，具有重要的生理學(xué)作用。中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胃腸激素與黏膜屏障學(xué)組組長、北京協(xié)和醫(yī)院李景南教授牽頭，參考了大量國內(nèi)外文獻(xiàn)，并在國內(nèi)眾多專家、教授的共同討論下，撰寫了國內(nèi)第一個聚焦全胃腸道黏膜保護(hù)的專家共識，2021年12月，《胃腸道黏膜保護(hù)臨床專家共識》（以下簡稱《共識》）重磅發(fā)布。共識圍繞胃腸道黏膜屏障與保護(hù)、胃腸道黏膜損傷與相關(guān)疾病、黏膜保護(hù)劑的分類和合理應(yīng)用三大部分進(jìn)行討論，為臨床胃腸道黏膜保護(hù)劑的使用作出了權(quán)威指導(dǎo)，為規(guī)范我國胃腸道黏膜保護(hù)診療具有重要意義。胃腸道黏膜覆蓋全部胃腸道，具有重要的生理學(xué)作用。李景南教授表示，消化道是人體與外界相通的最大器官。胃腸道黏膜作為人體最大的屏障器官，由機(jī)械屏障、化學(xué)屏障、免疫屏障和生物屏障共同構(gòu)成，且各種激素分泌與胃腸道黏膜屏障功能也密切相關(guān)?！豆沧R》作為國內(nèi)第一個聚焦全胃腸道黏膜保護(hù)的專家共識，主要對3個方面進(jìn)行了闡述，第一個方面是胃腸道黏膜屏障與保護(hù)，著重講述了胃黏膜與腸黏膜屏障的特點(diǎn)和功能，共包括9條陳述。另外，由于黏膜屏障的受損則會導(dǎo)致疾病，因此共識的第二個方面為胃腸道黏膜損傷與相關(guān)疾病的發(fā)生，共7條陳述，涵蓋了幽門螺桿菌（HP）感染、藥物源性、應(yīng)激、心理等多方面引起的具有代表性的疾病。我們知道，藥物的合理應(yīng)用對黏膜屏障保護(hù)非常關(guān)鍵，《共識》的第三方面以9條陳述詳細(xì)闡述了黏膜保護(hù)劑的分類和合理應(yīng)用，以期規(guī)范臨床黏膜保護(hù)劑的應(yīng)用。胃腸道黏膜雖然看似一個整體，但胃黏膜與腸道黏膜的屏障保護(hù)機(jī)制并不完全相同。既往對胃黏膜的損傷和保護(hù)的研究眾多，《共識》除關(guān)注胃黏膜，對腸道黏膜尤其是小腸黏膜損傷機(jī)制和屏障保護(hù)的聚焦也是一大亮點(diǎn)。胃黏膜屏障的保護(hù)主要與酸性屏障、上皮細(xì)胞間連接和胃液成分有關(guān)，胃黏膜損害與防御因素失衡學(xué)說是目前經(jīng)典學(xué)說，即當(dāng)黏膜的損害因素作用大于防御因素時，可出現(xiàn)酸相關(guān)黏膜損傷如消化性潰瘍。近年來研究發(fā)現(xiàn)，亞洲人群壁細(xì)胞的數(shù)量少于西方人群，胃酸最大分泌量低于西方人群，因此對亞洲人群來說，黏膜防御和修復(fù)功能受損是酸相關(guān)黏膜損傷的主要原因。而腸道黏膜屏障則主要基于黏液和腸上皮細(xì)胞的特殊結(jié)構(gòu)對病原微生物與腸黏膜直接接觸的阻隔作用，此外，免疫屏障和微生物屏障也一定程度上參與了腸黏膜屏障的維護(hù)。李教授強(qiáng)調(diào)，多種因素均可導(dǎo)致胃腸道黏膜屏障受損，除關(guān)注攻擊因子外，對黏膜屏障的防護(hù)也值得重視。而《共識》的發(fā)布有助于提高對屏障保護(hù)的關(guān)注，并助力規(guī)范黏膜保護(hù)劑的臨床應(yīng)用。黏膜損傷與疾病的發(fā)生息息相關(guān)胃腸道黏膜作為機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的分水嶺，其黏膜的完整性具有重要的屏障作用。黏膜屏障的損傷是消化道疾病的共同發(fā)病機(jī)制，不僅可能導(dǎo)致糜爛、潰瘍，同時也會引起胃腸動力和消化吸收障礙，或腸道微生態(tài)異常等。在關(guān)注攻擊因子的同時，也要更多地關(guān)注自身黏膜屏障的功能。屏障功能的受損，幾乎和所有胃腸道疾病有密切相關(guān)性。同時理化、感染、應(yīng)激、心理等多種因素均可導(dǎo)致胃腸道黏膜屏障受損。比如，疫情居家隔離后，很多患者出現(xiàn)反酸、噯氣、消化不良等消化道癥狀，這可能與居家期間緊張、焦慮的情緒以及飲食的不規(guī)律有關(guān)。HP感染的本質(zhì)是菌體突破胃內(nèi)防御屏障，引發(fā)機(jī)體免疫及炎癥反應(yīng)誘導(dǎo)黏膜損傷。此外，我國慢性病以及老年患者眾多，長期使用包括非甾體類消炎藥(NSAIDs)、抗血小板藥物、糖皮質(zhì)激素和化學(xué)治療藥物在內(nèi)的多種藥物也可能引起消化道黏膜損傷，引發(fā)小腸黏膜的損傷。另外對于炎癥性腸病，不管其病因，最終也是腸黏膜損傷，其屏障功能障礙也是炎癥性腸病病理生理機(jī)制和臨床表現(xiàn)的重要方面，黏膜損傷可導(dǎo)致黏膜屏障受損，而后者又可進(jìn)一步誘導(dǎo)黏膜炎癥反應(yīng)。也就是說，炎癥性腸病的最終表現(xiàn)也為黏膜屏障損傷。反流性食管炎雖然和酸相關(guān)，到最終的結(jié)局也是食管黏膜在酸的刺激下，造成損傷的情況，所以我們說，從食管到胃到小腸到結(jié)腸，黏膜損傷是不同疾病共同的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，不論損傷的原因是什么，造成的結(jié)局都是黏膜屏障的損壞、黏膜組織的損傷。胃腸道疾病的發(fā)生發(fā)展與黏膜屏障受損密切相關(guān)，而胃腸道疾病的最終結(jié)局均為黏膜屏障受損，故如何加強(qiáng)自身屏障功能與保護(hù)對疾病的預(yù)防及治療非常重要。近年來，質(zhì)子泵抑制劑(PPI)與抗幽門螺桿菌治療方案以及免疫治療在胃腸道疾病治療中取得了很大的進(jìn)展。在關(guān)注損傷因子的同時，也應(yīng)更加關(guān)注和加強(qiáng)黏膜屏障保護(hù)和治療。希望借助共識讓同道關(guān)注到最大的黏膜屏障器官，關(guān)注屏障功能及完整性，這樣也可以更全面的了解疾病的發(fā)病機(jī)制，對疾病更好的進(jìn)行診療。規(guī)范黏膜保護(hù)劑的應(yīng)用，助力疾病管理《共識》的發(fā)布主要目的就是提醒廣大臨床醫(yī)生關(guān)注黏膜屏障的功能及保護(hù)，屏障功能的完整對疾病的預(yù)防意義重大。黏膜屏障損傷是慢性胃炎、消化性潰瘍、胃食管反流病、藥源性消化道損傷、炎癥性腸病等多種消化疾病共同的病理基礎(chǔ)。根據(jù)藥代動力學(xué)作用方式，黏膜保護(hù)劑可分為外源性和內(nèi)源性黏膜保護(hù)劑。外源性黏膜保護(hù)劑如各類鋁鎂劑、鉍劑類主要通過促進(jìn)黏液分泌和增加碳酸氫鹽起到胃黏膜保護(hù)作用；通常不可被人體吸收，通過在病變局部形成覆蓋膜進(jìn)而起到短暫的保護(hù)作用。內(nèi)源性黏膜保護(hù)劑如替普瑞酮等主要通過穩(wěn)定細(xì)胞膜、增加黏膜下保護(hù)因子、增加黏膜血流、抗氧化等機(jī)制發(fā)揮作用；通?？梢员蝗梭w吸收，通過促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素的合成以及生長因子的釋放來改變黏膜血流，從而起到保護(hù)和修復(fù)胃黏膜的作用。替普瑞酮通過增加黏膜組織一氧化氮合酶和一氧化氮的含量，促進(jìn)局部內(nèi)源性前列腺素的合成，上調(diào)熱休克蛋白70的表達(dá)，進(jìn)而達(dá)到防御、修復(fù)黏膜損傷的雙重作用。此外，其還可與PPI、葉酸等多種藥物聯(lián)合使用提高療效，且安全性好。研究顯示，慢性萎縮性胃炎患者應(yīng)用替普瑞酮治療1年可顯著改善黏膜組織學(xué)病變。在關(guān)注攻擊因子的同時，也要更多的關(guān)注自身黏膜屏障的功能和保護(hù)。臨床實(shí)踐中觀察到對部分腹脹或腹部不適但無反酸的患者治療時，選用PPI會加重患者癥狀，究其原因是這些患者可能存在黏膜屏障的微小損傷，故對于該類患者，應(yīng)給予黏膜保護(hù)劑治療，以改善癥狀。研究表明，在各種病因?qū)е碌拿訝€性胃炎治療中，黏膜保護(hù)劑的療效與PPI相當(dāng)；在緩解腹脹、噯氣等癥狀方面，黏膜保護(hù)劑的療效優(yōu)于PPI。而對于上述情況，目前在實(shí)際臨床工作中，大多數(shù)醫(yī)生的首選治療為抑酸劑，黏膜保護(hù)劑的用量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于PPI（黏膜保護(hù)劑的用量占據(jù)第二位的位置）。而實(shí)際上PPI也存在一系列問題，比如，臨床研究表明，PPI可能會增加NSAID所致小腸損傷的風(fēng)險(xiǎn)。加拿大胃腸病學(xué)會也指出，使用NSAIDs且胃腸道并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)中等增加者需注重黏膜保護(hù)劑的使用°PPI與米索前列醇或替普瑞酮聯(lián)用可以預(yù)防和治療NSAIDs相關(guān)的胃和小腸損傷。內(nèi)源性黏膜保護(hù)劑對藥源性小腸黏膜損傷的動物研究表明，替普瑞酮通過增加大鼠小腸黏膜中的黏蛋白含量、黏膜血管內(nèi)皮生長因子含量，以及減輕自由基損傷等機(jī)制可保護(hù)腸道黏膜免受洛索洛芬鈉引起的潰瘍風(fēng)險(xiǎn)和小腸上皮屏障損傷。治療胃腸黏膜損傷除消除損害因素外，還應(yīng)增強(qiáng)黏膜保護(hù)。臨床研究表明，替普瑞酮與其他不同機(jī)制的黏膜保護(hù)劑（鉍劑、硫糖鋁、貝前列素）聯(lián)用可更明顯