醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定

第一章總則

第一條為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和病歷信息安全，制定本規(guī)定。

第二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理應(yīng)當(dāng)遵守法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定，并依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)和實(shí)際情況制定相應(yīng)的管理制度，加強(qiáng)質(zhì)量評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)控制。

第三條病歷管理應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、全面、真實(shí)、及時(shí)的原則，確保病歷記錄完整、準(zhǔn)確、可靠。

第二章病歷管理制度

第四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)編制病歷管理制度，明確病歷管理的組織、職責(zé)、流程和操作規(guī)程，確保病歷管理的順暢進(jìn)行。

第五條病歷管理制度應(yīng)當(dāng)包括：病歷的起草、整理、分類、查閱、歸檔等各個(gè)環(huán)節(jié)的管理規(guī)定；病歷修改、補(bǔ)充、注銷等特殊情況的處理程序；病歷安全保密的保障措施；病歷質(zhì)量評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)控制的要求等內(nèi)容。

第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)病歷管理制度的宣傳和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷管理意識(shí)和能力。

第三章病歷起草與記錄

第七條病歷應(yīng)當(dāng)由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)起草和記錄。起草醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定完成必要的診療過程記錄，記錄的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)真實(shí)準(zhǔn)確。

第八條病歷記錄應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等；實(shí)施的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的過程與結(jié)果；醫(yī)師對(duì)患者的診斷和治療計(jì)劃；醫(yī)療工作人員對(duì)患者教育和指導(dǎo)的內(nèi)容；患者的簽名或指紋等信息。

第九條病歷的記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)、規(guī)范，不得隨意涂抹、刪改或遺漏重要信息。

第十條病歷應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的格式進(jìn)行記錄，并簽名或蓋章確認(rèn)。

第十一條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫好病歷，并驗(yàn)明患者身份真實(shí)性后，方可進(jìn)行治療和手術(shù)。

第四章病歷整理與歸檔

第十二條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的順序進(jìn)行整理，確保病歷內(nèi)的時(shí)間序列和病歷本身的時(shí)序一致。

第十三條病歷應(yīng)當(dāng)分類歸檔，采取物理檔案和電子檔案相結(jié)合的方式進(jìn)行管理，確保病歷的保存和查閱的便利性。

第十四條病歷歸檔應(yīng)當(dāng)做到密封、防火、防水、防震，并進(jìn)行定期檢查和維護(hù)。

第十五條病歷的保管期限應(yīng)當(dāng)符合法律法規(guī)的規(guī)定，并可以根據(jù)需要延長。

第五章病歷查閱與借閱

第十六條醫(yī)務(wù)人員在提供醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)查閱病歷，了解患者的病情和病史。

第十七條患者可以要求查閱自己的病歷，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)積極配合。

第十八條病歷的借閱應(yīng)當(dāng)有合理的事由，并進(jìn)行登記，歸還后應(yīng)當(dāng)及時(shí)歸檔。

第六章病歷質(zhì)量評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)控制

第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量評(píng)估的制度，對(duì)病歷的完整性、準(zhǔn)確性和合規(guī)性進(jìn)行定期檢查和評(píng)估。

第二十條病歷存在錯(cuò)誤、疏漏和不符合規(guī)定的情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充、修改或標(biāo)注，確保病歷的真實(shí)性和可靠性。

第二十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)病歷安全的保護(hù)，采取技術(shù)和管理措施，防止病歷被非法獲取、篡改和丟失。

第七章法律責(zé)任

第二十二條對(duì)于違反本規(guī)定的行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法予以糾正，并給予相應(yīng)的處罰；對(duì)于造成嚴(yán)重后果的，應(yīng)當(dāng)追究相關(guān)人員的法律責(zé)任。

第二十三條對(duì)于故意篡改、銷毀、泄露病歷的行為，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的刑事責(zé)任。

第八章附則

第二十四條本規(guī)定自發(fā)布之日起實(shí)施，并與原有相關(guān)規(guī)定不一致的部分予以廢止。

第二十五條本規(guī)定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法組織實(shí)施，并定期進(jìn)行評(píng)估和修訂，確保其適應(yīng)新形勢(shì)和新要求。第一章總則

第一條為有效管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障病歷信息安全，加強(qiáng)病歷質(zhì)量評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)控制，制定本規(guī)定。

第二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理應(yīng)符合國家有關(guān)法律法規(guī)的要求，并根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)和實(shí)際情況制定相應(yīng)的管理制度和流程，確保病歷管理工作的規(guī)范和有效進(jìn)行。

第三條病歷管理應(yīng)堅(jiān)持科學(xué)、規(guī)范、真實(shí)、全面、及時(shí)的原則，確保病歷記錄的準(zhǔn)確性和完整性，提供醫(yī)患溝通、醫(yī)學(xué)判斷、醫(yī)療事故調(diào)查和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的依據(jù)。

第二章病歷管理制度

第四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)編制病歷管理制度，明確病歷管理的組織結(jié)構(gòu)、職責(zé)分工和流程規(guī)定，明確病歷起草、整理、歸檔、查閱、借閱和銷毀的管理規(guī)定。

第五條病歷管理制度應(yīng)包括：病歷存檔的設(shè)立、病歷資料的整理、分類和歸檔、查閱和借閱的規(guī)定、病歷信息的保密和安全措施、發(fā)現(xiàn)病歷錯(cuò)誤和修改的程序等內(nèi)容。

第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷管理制度的宣傳和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷管理的重視和認(rèn)識(shí)，確保所有參與病歷管理的工作人員熟悉和遵守相關(guān)制度規(guī)定。

第三章病歷起草與記錄

第七條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照病歷管理制度的規(guī)定負(fù)責(zé)病歷的起草和記錄工作，確保病歷記錄內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范。

第八條病歷記錄應(yīng)包括患者的基本信息、疾病診斷、治療方案、實(shí)施的醫(yī)療服務(wù)過程、藥物治療、手術(shù)操作、醫(yī)囑等關(guān)鍵信息，并應(yīng)及時(shí)更新補(bǔ)充。

第九條病歷記錄應(yīng)按照病歷管理制度的要求填寫，嚴(yán)禁隨意涂改、刪改、涂抹或遺漏重要信息。

第十條醫(yī)務(wù)人員在記錄病歷時(shí)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照事實(shí)記錄，不得隱瞞、歪曲或偽造病歷信息。

第十一條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在診療之前仔細(xì)查閱相關(guān)病歷，了解患者的病情和病史，確保提供準(zhǔn)確的醫(yī)療服務(wù)。

第四章病歷整理與歸檔

第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定的順序進(jìn)行病歷整理工作，確保病歷內(nèi)的時(shí)間序列和病歷本身的時(shí)序一致。

第十三條病歷應(yīng)按照規(guī)定的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行歸檔，采用合適的物理檔案和電子檔案管理方式，確保病歷的保存和查閱的便捷性。

第十四條病歷歸檔區(qū)域應(yīng)設(shè)有合適的溫度、濕度等環(huán)境條件，定期進(jìn)行檢查和維護(hù)。

第十五條病歷的保管期限應(yīng)符合有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，并能根據(jù)需要進(jìn)行延長。

第五章病歷查閱與借閱

第十六條醫(yī)務(wù)人員在提供醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)仔細(xì)查閱患者的病歷，了解患者的病情和病史，為患者提供個(gè)性化和有效的醫(yī)療服務(wù)。

第十七條患者有權(quán)查閱自己的病歷，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極配合患者的要求，并向患者提供必要的解釋和指導(dǎo)。

第十八條病歷的借閱應(yīng)有合理的事由，并進(jìn)行登記和監(jiān)管，確保病歷的安全性和保密性，借閱期滿后應(yīng)及時(shí)歸還并重新歸檔。

第六章病歷質(zhì)量評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)控制

第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷質(zhì)量評(píng)估的制度，對(duì)病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性進(jìn)行定期檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正病歷錯(cuò)誤和不符合規(guī)定的情況。

第二十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取必要的措施，加強(qiáng)對(duì)病歷的安全保護(hù)，防止病歷被非法獲取、篡改和丟失，確保病歷信息的完整性和真實(shí)性。

第二十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的病歷風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制和應(yīng)急預(yù)案，對(duì)病歷管理中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和問題進(jìn)行及時(shí)處理和解決。

第七章法律責(zé)任

第二十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于違反本規(guī)定的行為，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行糾正，并給予相應(yīng)的處罰。對(duì)于嚴(yán)重違規(guī)行為造成的后果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)追究相關(guān)人員的法律責(zé)任。

第二十三條對(duì)于故意篡改、銷毀、泄露病歷的行為，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)