腎病綜合征課件

腎病綜合征腎病綜合征【思考題】腎病綜合征的臨床四大特點是什么？什么是腎炎性腎病的？腎病綜合征常見并發(fā)癥有哪些？腎病綜合征的糖皮質(zhì)激素治療原則是什么？腎病綜合征小兒腎病綜合征(NS)是一組由多種原因引起的腎小球基膜通透性增加，導(dǎo)致血漿內(nèi)大量蛋白質(zhì)從尿中丟失的臨床綜合征。腎病綜合征在小兒腎臟疾病中發(fā)病率僅次于急性腎炎。約占同期住院泌尿系疾病患兒的21％。腎病綜合征【臨床四大特點】大量蛋白尿：定性檢查≥（+++），1周內(nèi)3次；定量檢查每日超過0.05g/kg；低蛋白血癥：血漿白蛋白＜30g/L；高膽固醇血癥：血漿膽固醇超過5.72mmol/L；不同程度的水腫以上第①、②兩項為必備條件。腎病綜合征【病因及發(fā)病機制】原發(fā)性腎病綜合征的病因及發(fā)病機制尚不明確。微小病變可能與T細胞免疫功能紊亂有關(guān)→電荷屏障破壞。非微小病變型可能與免疫復(fù)合物形成有關(guān)。近年發(fā)現(xiàn)NS的發(fā)病具有遺傳基礎(chǔ)。中醫(yī)學(xué)認為稟賦不足，脾腎虧損，或久病體虛是本病發(fā)生的內(nèi)在原因。腎病綜合征【病理生理】機械屏障：內(nèi)皮細胞＋基底膜＋上皮細胞（足細胞）。電荷屏障：負電荷

蛋白尿的形成是腎小球毛細血管濾過屏障性質(zhì)改變的結(jié)果腎小球濾過屏障1、蛋白尿是腎病綜合征最根本的變化；

腎小球濾過膜表面陰電荷的減少是腎小球通透性增加和形成蛋白尿的原發(fā)因素；而“足細胞分子”的變化則是發(fā)生蛋白尿的本質(zhì)。腎病綜合征

2、低蛋白血癥

（1）血漿蛋白由尿中大量丟失（2）腎小球濾出后被腎小管吸收分解（3）肝臟合成蛋白的速度和蛋白分解代謝率的改變。（3）胃腸粘膜水腫導(dǎo)致蛋白質(zhì)攝入不足、吸收不良。腎病綜合征3、高脂血癥

（1）低蛋白血癥促進肝臟合成脂蛋白增加，其中的大分子脂蛋白難以從腎臟排出而蓄積于體內(nèi)，導(dǎo)致了高脂血癥。（2）血中膽固醇和低密度和極低密度脂蛋白增高，而高密度脂蛋白卻正?；蚪档停龠M了動脈硬化的形成；（3）持續(xù)高脂血癥，脂質(zhì)從腎小球濾出，可導(dǎo)致腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化。腎病綜合征4、水腫

（1）低蛋白血癥降低血漿膠體滲透壓，液體在間質(zhì)區(qū)潴留；（2）血漿膠體滲透壓降低使血容量減少，刺激了滲透壓和容量感受器，促使遠端腎小管鈉、水吸收增加，導(dǎo)致鈉、水潴留。（3）低血容量使交感神經(jīng)興奮性增高，近端腎小管Na+吸收增加。腎病綜合征5、其他

（1）血清IgG和補體系統(tǒng)B、D因子從尿中大量丟失有關(guān)，患兒體液免疫功能降低。（2）抗凝血酶Ⅲ丟失，而Ⅳ、V、Ⅶ因子和纖維蛋白原增多，使患兒處于高凝狀態(tài)。（3）鈣結(jié)合蛋白降低，血清結(jié)合鈣可以降低；（4）另一些結(jié)合蛋白降低，可使結(jié)合型甲狀腺素(T3、T4)、血清鐵、鋅和銅等微量元素降低；（5）轉(zhuǎn)鐵蛋白減少則可發(fā)生低色素小細胞性貧血。腎病綜合征【病因分類】腎病綜合征按病因可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和先天性三種類型；其中原發(fā)性腎病綜合征約占小兒時期腎病綜合征總數(shù)的90％。腎病綜合征【臨床分型】1、單純性腎病具備腎病綜合征的四大臨床特點2、腎炎性腎病凡具有以下四項之一或多項者①2周內(nèi)分別3次以上離心尿檢查RBC≥10個/HP，并證實為腎小球源性血尿者。②反復(fù)或持續(xù)高血壓，學(xué)齡兒童≥130/90mmHg，學(xué)齡前兒童≥120/80mmHg，并除外糖皮質(zhì)激素等原因所致。③持續(xù)性氮質(zhì)血癥，尿素氮＞10.7mmol/L，并排除由于血容量不足所致。④持續(xù)低補體血癥。腎病綜合征【按糖皮質(zhì)激素反應(yīng)分類】激素敏感型潑尼松足量治療≤8周尿蛋白轉(zhuǎn)陰者。激素耐藥型潑尼松足量治療8周尿蛋白仍陽性者。激素依賴型對激素敏感，但減量或停藥1月內(nèi)復(fù)發(fā)，重復(fù)2次以上者。腎病綜合征【病理】原發(fā)性腎病綜合征可見于各種病理類型。兒童原發(fā)性腎病綜合征最主要的病理變化是微小病變型(76.4％)。微小病變者常表現(xiàn)為單純型，對激素敏感；非微小病變者常表現(xiàn)為腎炎型，對激素常不敏感；腎病綜合征【臨床表現(xiàn)】1、發(fā)病年齡多為學(xué)齡前兒童，3～5歲為發(fā)病高峰。單純性年齡偏小，腎炎性年齡偏大。男女比例為3.7︰1。2、一般起病隱匿，常無明顯誘因，可有患兒倦怠乏力、食欲減退等癥狀。3、水腫最常見，開始見于眼瞼，以后逐漸遍及全身，呈凹陷。單純性腎病多高度水腫，腎炎性腎病水腫較輕。水腫常伴有尿量減少。4、長期蛋白質(zhì)丟失可出現(xiàn)營養(yǎng)不良癥狀，如面色蒼白、毛發(fā)枯黃。腎病綜合征【并發(fā)癥】1、感染（1）腎病患兒極易罹患各種感染，是最常見的并發(fā)癥及引起死亡的主要原因。（2）易感染的原因有①尿中丟失大量IgG和補體系統(tǒng)B、D因子、轉(zhuǎn)鐵蛋白等；②蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、水腫致局部循環(huán)障礙；③應(yīng)用皮質(zhì)激素、免疫抑制劑；腎病綜合征（3）常見為呼吸道、皮膚、泌尿道感染和原發(fā)性腹膜炎等，細菌感染中以肺炎鏈球菌為主，結(jié)核桿菌感染亦應(yīng)引起重視。（4）醫(yī)院感染以呼吸道感染和泌尿道感染最多見，致病菌以條件致病菌為主。腎病綜合征2、電解質(zhì)紊亂和低血容量

（1）常見的電解質(zhì)紊亂有低鈉、低鉀、低鈣血癥。（2）臨床表現(xiàn)可有厭食、乏力、懶言、嗜睡、血壓下降甚至出現(xiàn)休克、抽搐等。（3）由于低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降而常有血容量不足，尤在各種誘因引起低鈉血癥時易出現(xiàn)低血容量性休克。腎病綜合征3、血栓形成

（1）高凝狀態(tài)及血栓形成原因肝臟合成凝血物質(zhì)增加，第V、Ⅷ因子增加；抗凝血物質(zhì)濃度降低，抗凝血酶Ⅲ自尿中丟失；血小板數(shù)量增加，黏附性和聚集率增加；高脂血癥時血黏稠度增加，血流緩慢；感染或血管損傷內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；皮質(zhì)激素的應(yīng)用促進高凝；利尿劑使血液濃縮。腎病綜合征（2）高凝狀態(tài)易致各種動、靜脈血栓形成，常見血栓形成的臨床特點：腎靜脈血栓：突發(fā)腰痛，出現(xiàn)血尿或血尿加重；下肢深靜脈血栓：兩側(cè)肢體水腫程度有差異；下肢動脈血栓：下肢疼痛伴足背動脈搏動消失；肺栓塞：不明原因的咳嗽、咯血或呼吸困難；腦栓塞：突發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，偏癱、失語等；血栓形成表現(xiàn)：皮膚突發(fā)紫斑擴大；陰囊水腫呈紫色；頑固性腹水。腎病綜合征4、急性腎衰竭

（1）5％微小病變型腎病可并發(fā)急性腎衰竭。（2）需要考慮以下原因急性間質(zhì)性腎炎，可由藥物引起，常伴有發(fā)熱、皮疹、嗜酸性粒細胞和IgE增高；嚴重腎間質(zhì)水腫或大量蛋白管型致腎內(nèi)梗阻；在原病理基礎(chǔ)上并發(fā)大量新月體形成；血容量減少致腎前性氮質(zhì)血癥或者合并腎靜脈血栓形成。腎病綜合征5、腎小管功能障礙

（1）其機制認為是腎小管對濾過蛋白的大量重吸收，使小管上皮細胞受到損害。（2）表現(xiàn)為腎性糖尿、氨基酸尿、高磷酸鹽尿、腎小管性失鉀和高氯性酸中毒。（3）凡出現(xiàn)腎小管功能缺陷者常提示預(yù)后不良。腎病綜合征實驗室檢查

1、尿液分析

(1)常規(guī)檢查：尿蛋白定性多在+++，約15％有短暫鏡下血尿，大多可見透明管型、顆粒管型和卵圓脂肪小體。

(2)24小時蛋白定量：>50mg／(kg·d)腎病綜合征2．血清蛋白、膽固醇和腎功能測定

（1）血清白蛋白＜30g/L，α2、β球蛋白濃度增高，IgG減低，IgM、IgE可增加。（2）膽固醇＞5.7mmol/L和三酰甘油升高，LDL和VLDL增高，HDL多正常。（3）BUN、Cr多正常，腎炎性腎病綜合征可升高，晚期病兒可有腎小管功能損害。腎病綜合征3、血清補體測定

（1）微小病變型NS或單純性NS血清補體水平正常；（2）腎炎性NS患兒補體可下降；（3）狼瘡性腎炎、鏈球菌感染后腎小球腎炎以及部分脂肪代謝障礙病人可出現(xiàn)補體降低。腎病綜合征4、感染依據(jù)的檢查

（1）對新診斷病例應(yīng)進行血清學(xué)檢查尋找鏈球菌感染的證據(jù)；（2）其它病原學(xué)的檢查，如乙肝病毒感染等。腎病綜合征5．系統(tǒng)性疾病的血清學(xué)檢查

（1）對新診斷的腎病病人需檢測抗核抗體(ANA)，抗-dsDNA抗體，Smith抗體等。（2）尤其是對具有血尿、補體減少并有臨床表現(xiàn)的病人。腎病綜合征6、高凝狀態(tài)和血栓形成的檢查

（1）血小板計數(shù)增多，血漿纖維蛋白原增加，凝血時間和凝血酶原時間縮短。（2）對疑及血栓形成者可行彩色多普勒B型超聲檢查以明確診斷，有條件者可行數(shù)字減影血管造影(DSA)。腎病綜合征7、經(jīng)皮腎穿刺組織病理學(xué)檢查

（1）多數(shù)兒童NS不需要進行診斷性腎活檢。（2）NS腎活檢指征：①對糖皮質(zhì)激素治療耐藥或頻繁復(fù)發(fā)者；②對臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)支持腎炎性腎病或慢性腎小球腎炎者。③需要排除先天性或繼發(fā)性NS者。腎病綜合征【診斷】第一步：確定腎病綜合征符合“三高一低”的臨床特點：①大量蛋白尿：定性檢查≥（+++），1周內(nèi)3次；定量檢查每日超過0.05g/kg；②低蛋白血癥：血漿白蛋白＜30g/L；③高膽固醇血癥：血漿膽固醇超過5.72mmol/L；④不同程度的水腫。第①、②兩項為必備條件。腎病綜合征第二步：排除繼發(fā)因素（1）過敏性紫癜性腎炎：常見于男性兒童，典型皮膚紫癜（雙下肢及臀部紫癜，對稱），關(guān)節(jié)痛，腹痛等表現(xiàn)，典型者4周后出現(xiàn)血尿、蛋白尿。（2）系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎：多見于青少年，女性多見，為多系統(tǒng)受損，注意免疫學(xué)檢查。（3）乙肝相關(guān)性腎炎：①血清HBVAg(+)；②是腎小球腎炎，但須除外狼瘡性腎炎等其他繼發(fā)性腎小球腎炎；③腎組織活檢見HBV-Ag。腎病綜合征第三步：明確分型（1）單純性還是腎炎性（2）病理分型：①微小病變型：兒童80-90%，90%對激素敏感，預(yù)后好。②系膜增生性（分IgA和非IgA）：預(yù)后差。③系膜毛細血管性：補體C3持續(xù)減低有重要診斷意義，預(yù)后較差。④膜性腎病：預(yù)后尚可。⑤局灶性節(jié)段性腎小球硬化：大量蛋白尿，預(yù)后差。腎病綜合征第四步：有無并發(fā)癥（1）感染（2）血栓栓塞（3）急性腎衰竭（4）電解質(zhì)紊亂腎病綜合征【治療】1、一般治療（1）休息：除水腫顯著或并發(fā)感染，或嚴重高血壓外，一般不需臥床休息。（2）飲食：①鹽：顯著水腫和嚴重高血壓時應(yīng)短期限制水鈉攝入，病情緩解后不必繼續(xù)限鹽。②蛋白質(zhì)：攝入1.5～2g/(kg·d)，以高生物價的動物蛋白為宜。③維生素D及鈣劑。腎病綜合征2、水腫治療（1）一般應(yīng)用激素后7-14天開始利尿消腫，故可不用利尿劑。（2）高度水腫、合并皮膚感染、高血壓、激素不敏感者常需用利尿劑，如雙氫克尿噻，可合用安體舒通。（3）頑固者可使用速尿，但需要注意擴容，可同時加用多巴胺增加腎血流；（4）白蛋白及血漿：可加重腎小球硬化，僅在血白蛋白小于15g/L，一般利尿措施無效、或伴低血容量者輸注。腎病綜合征3、防治感染（1）一般不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素，一旦發(fā)生感染則應(yīng)積極及時治療。（2）各種預(yù)防接種可能引起腎病復(fù)發(fā)，故需病情緩解，停藥6個月～1年后進行。腎病綜合征4、糖皮質(zhì)激素（1）首選糖皮質(zhì)激素，遵循“始量要足，減量要慢，維持要長”的原則。（2）方案：①短程療法：全療程共8周，易于復(fù)發(fā)，國內(nèi)少用。②中、長期療法：療程6～9個月，國內(nèi)較多采用。腎病綜合征（3）復(fù)發(fā)和激素依賴性腎病的激素治療①調(diào)整糖皮質(zhì)激素的劑量和療程：需注意患兒有無感染。②更換糖皮質(zhì)激素制劑：如地塞米松、甲強龍。③甲基潑尼松龍沖擊治療：15～30mg/(kg·d)qd×3d（4）注意激素的副作用柯興貌；代謝紊亂；高血壓；骨質(zhì)疏松；消化性潰瘍；精神癥狀；無菌性股骨頭壞死；白內(nèi)障等等。腎病綜合征5、免疫抑制劑（1）主要用于NS頻繁復(fù)發(fā)，糖皮質(zhì)激素依賴、耐藥或出現(xiàn)嚴重副作用者，與激素聯(lián)合使用。（2）環(huán)磷酰胺：①作用緩慢、持久；與激素有協(xié)同作用；②沖擊治療：10～12mg/(kg·d)×2d，1次/2周×3月③副作用：胃腸道反應(yīng)、白細胞減少、肝功能損害、出血性膀胱、脫發(fā)、性腺損害等。腎病綜合征（3）環(huán)孢霉素A：①能減少蛋白尿和減慢腎臟病的進展，但停藥后易復(fù)發(fā)；②用法：4～6mg/(kg·d)，分2次；需監(jiān)測血藥濃度。③副作用：腎毒性、肝損害、高血壓、胃腸道反應(yīng)、痛風、牙齦增生、多毛等。腎病綜合征（4）霉酚酸酯：①對頻繁復(fù)發(fā)腎病效果較好，完全緩解率62.2%；②用法：20～30mg/(kg·d)×6～12個月。③副作用：較少，主要有感染增多、胃腸道反應(yīng)，偶有白細胞減少、肝功能異常及皮疹。腎病綜合征（5）雷公藤多甙：①適用于血尿明顯者②用法：1mg/(kg·d)×3～6月；③副作用：白細胞減少、肝功能異常和胃腸反應(yīng)，并可能對性腺功能有一定影響。（6）其他：苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤等。腎病綜合征6、抗凝及纖溶藥物療法（1）肝素鈉1mg/(kg·d)靜滴，×2～4周。（2）尿激酶3萬U～6萬U/d靜滴×1～2周。（3）川芎嗪4mg/(kg·次)靜滴，qd×1月。（4）口服抗凝藥：①雙嘧達莫，5～10mg/(kg·d)，分3次，6個月為一療程。②保腎康。100～150mg/次，tid×2～3月。腎病綜合征7、免疫調(diào)節(jié)劑（1）左旋咪唑2.5mg/(kg·d)，qod×6個月。副作用可有胃腸不適，流感樣癥狀、皮疹、中性粒細胞下降，停藥即可恢復(fù)。（2）丙種球蛋白：400mg/(kg·d)×5d腎病綜合征8、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)（1）對改善腎小球局部血流動力學(xué)，減少尿蛋白，延緩腎小球硬化有良好作用。尤其適用于伴有高血壓的NS。（2）常用制劑有卡托普利、依那普利、福辛普利等。腎病綜合征9、對家屬的教育及心理治療（1）應(yīng)使父母及患兒很好地了解腎病的有關(guān)知識，并應(yīng)教給用試紙檢驗?zāi)虻鞍椎姆椒?。?）腎病患兒多具有內(nèi)向、情緒不穩(wěn)定或神經(jīng)質(zhì)傾向，出現(xiàn)明顯焦慮、抑郁等心理障礙時，應(yīng)配合相應(yīng)心理治療。

腎病綜合征【中醫(yī)藥治療】（1）腎病綜合征屬中醫(yī)“水腫”、“陰水”、“虛勞”的范疇，可根據(jù)辨證施治原則治療。（2）激素首始治療階段，陽亢則耗陰，故常出現(xiàn)陰虛火旺之證，可用滋陰降火之法。（3）減量治療階段，患者常由陰虛向氣虛轉(zhuǎn)化，而呈氣陰兩虛，應(yīng)適當加用補氣溫腎之品。腎病綜合征（4）維持治療階段，為防止腎綜復(fù)發(fā)，宜加強補腎健脾。成人著重補腎，可用六味地黃湯加減，小兒著重補脾，可用四君子湯加減。（5）激素治療中重視扶正及清熱解毒肺主表，肺氣虛則易感受外邪，故應(yīng)補肺益氣固表，常加玉屏風散，合健脾溫腎中藥。（6）在治療全程中均加用活血化瘀藥，如丹參、桃仁、紅花、川芎、當歸尾、赤芍、益母草、全蝎、地龍等。腎病綜合征【預(yù)后】腎病綜合征的預(yù)后轉(zhuǎn)歸與其病理變化關(guān)系密切。微小病變型預(yù)后最好，灶性腎小球硬化和系膜毛細血管性腎小球腎炎預(yù)后最差。微小病變型90％～95％的病兒對首次應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有效。其中85％可有復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)在第一年比以后更常見。3～4年未復(fù)發(fā)者，其后有95％的機會不復(fù)發(fā)。微小病變型發(fā)展成尿毒癥者極少，可死于感染或糖皮質(zhì)激素嚴重副作用。腎病綜合征【臨床實踐】患兒，男孩，3歲，主訴：反復(fù)水腫、尿少1月現(xiàn)病史：患兒1個月前因感冒后出現(xiàn)顏面、眼瞼水腫，伴尿量減少，無肉眼血尿，無尿頻尿急尿痛，無腰痛。在當?shù)夭槟虺Ｒ?guī)，尿紅細胞2+/HP，尿蛋白3+/HP，在外院診斷“腎炎”，給予青霉素治療2周，并給予中藥治療，水腫一度消退，1周前又出現(xiàn)全身水腫而轉(zhuǎn)入我院，患兒感腹脹、納差，大便正常。既往史、個人史、家族史：無異常查體：