氣血津液病證癭病課件

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一概述（病名）癭病系指“纓脈”之疾。又名馬刀夾癭。又有稱為癭氣、癭瘤、癭囊、影袋等。定義：多由于久居山間，常飲山水，或情志內(nèi)傷以致氣滯、痰凝、血瘀結(jié)于頸前所引起的以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為主要臨床特征的一類病證。并見突眼、多食消瘦、身熱汗多、心悸急躁、指舌顫抖等。文獻(xiàn)部分：病名癭病一名，始見于《靈樞·癰疽》：

“其癰堅(jiān)而不潰者，為馬刀夾癭?！睗h·張機(jī)：“馬刀夾癭者，皆勞得之?！?/p>

病因方面：歷代醫(yī)家提出是由于情志及水土因素所致。

《諸病源候論》：“癭者由憂恚氣結(jié)所生”

“飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之”“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動(dòng)氣增患?！辈☆惙矫妫骸妒?jì)總錄·癭瘤門》分為：石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭?！度驑O一病證方論》分為：石癭、肉癭、筋癭、血癭、氣癭。治則：《本草綱目》：

治療癭病宜“涼血降火，消癭解毒”《諸病源候論》：“可破之……可割之……

可具針之”《肘后方》首先選用昆布、海藻治療癭病。

本病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的單純性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥等疾病。二病象（癭腫、癭瘤、癭氣）

癭腫：以頸前腫塊，塊形較大，彌漫對(duì)稱，其狀入甕壅，下墜至胸，皮寬不急，觸之光滑柔軟為主要臨床表現(xiàn)。癭瘤：頸前腫塊偏于一側(cè)，或一側(cè)較大，狀如核桃，觸之質(zhì)硬有根，隨吞咽移動(dòng)為主。癭氣：頸前輕中度腫大，觸之柔軟光滑，無結(jié)無根，可隨吞咽移動(dòng)，伴急躁易怒、突眼、消瘦易饑、汗出怕熱、心悸手顫等。頸部癥狀：甲狀腺腫大眼部癥狀：突眼代謝增高癥狀：怕熱多汗、潮濕皮膚、低、高熱神經(jīng)系統(tǒng)：興奮增強(qiáng)、激動(dòng)急躁、失眠、幻覺心血管系統(tǒng)：心悸氣短、心律失常、脈結(jié)代消化系統(tǒng)：多食亦饑、體重下降、腹瀉運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：肌肉軟弱無力、周期性麻痹生殖系統(tǒng)：經(jīng)少、陽萎皮膚改變：面頸部色素沉著典型的臨床表現(xiàn)（癭氣）

三病位在頸前。以纓脈為本，肝心脾腎為標(biāo)。與肝關(guān)系更為密切。（為什么？）（從肝的經(jīng)脈運(yùn)行及生理功能、病理變化回答）四病類

分為癭腫、癭瘤、癭氣。五病程

較長六病性陰虛為本，氣、火、痰、瘀為標(biāo)。初起標(biāo)實(shí)為主，表現(xiàn)為氣滯、肝火、痰凝及血瘀，其中尤以氣滯為突出。日久不愈，本虛多見，以氣虛、陰虛、津虧、血枯、精傷，并可見虛火上炎。后期出現(xiàn)陰陽俱傷，氣陰兩敗，并伴有痰凝血瘀等因虛致突之標(biāo)實(shí)之證。七病因病機(jī)

病機(jī)關(guān)鍵：長期營精不足，氣、火、痰、瘀結(jié)于纓脈。

1水土及飲食失宜：

久居高山地區(qū)，水土失宜，飲食失調(diào)，脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水濕，聚濕成痰，痰濁阻滯，氣血運(yùn)行受阻，痰氣瘀結(jié)于頸前則發(fā)為癭病。2情志內(nèi)傷:

憂思惱怒，損傷肝脾，肝郁氣滯，脾虛生痰，氣滯痰結(jié)壅結(jié)頸前，日久而發(fā)生癭病。若痰氣凝滯日久，使血液的運(yùn)行受阻，血瘀則致癭腫較硬或有結(jié)節(jié)。（肝氣郁結(jié)生痰的機(jī)制有三條）3體質(zhì)因素：

婦女的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理特點(diǎn)與肝經(jīng)氣血有密切關(guān)系，肝血暗耗，沖任虧虛，陰津不足，陰虧火旺，虛火妄動(dòng)，煎熬津液成痰在此基礎(chǔ)上如果水土及飲食失宜，情志內(nèi)傷則更易發(fā)生癭病。

痰氣交阻，邪氣聚于目，上犯肝竅而成突眼肝郁化火則急躁易怒，面熱目赤肝陽化風(fēng)顫抖，胃火盛則消谷善饑肝氣犯胃，脾失建運(yùn)，見便溏消瘦脾主四肢肌肉，可見肌肉無力火熱傷陰，心陰不足，神失所養(yǎng)，見心悸不眠久病及腎，水不涵木，可導(dǎo)致陽亢風(fēng)動(dòng)，手舌顫癭氣

由于水土因素及情志內(nèi)傷使機(jī)體氣機(jī)不暢而形成氣滯，氣機(jī)郁滯，不能輸布津液，凝聚成痰，痰氣郁結(jié)，壅結(jié)于頸前即形成癭病。痰氣凝滯日久，使血液的運(yùn)行受阻，血瘀則致癭腫較硬或有結(jié)節(jié)。（氣滯、痰凝、血瘀）綜上所述：八診斷與鑒別（一）診斷1病史：有高原山區(qū)居住史，或情志內(nèi)傷等因素可引起本病。2臨床病象：癭腫、癭瘤或癭氣的表現(xiàn)。四診所見：纓脈腫大，眼突，手顫，舌質(zhì)淡或紅，苔薄白或白膩，脈弦或澀。3理化檢查：根據(jù)甲狀腺功能測(cè)定、甲狀腺超聲波、CT、MRI檢查及甲狀腺攝131I率測(cè)定等項(xiàng)檢查以協(xié)助診斷。（二）鑒別1與癗癘鑒別：癭病的腫塊在頸部正前方，腫塊一般較大；癗癘的患病部位在頸項(xiàng)兩側(cè)，腫塊一般較小，每個(gè)約胡豆大，個(gè)數(shù)多少不等。2與消渴鑒別：癭氣以多食消瘦，手顫，眼突、頸前腫塊為主，消渴以多食，多飲，多尿，消瘦，尿有甜味為主，無手顫、眼突、頸前腫塊等癥。九辨證論治（一）辨證要點(diǎn)：1辨實(shí)火虛火：實(shí)火：肝火；心火；胃火虛火：心陰不足肝腎陰虛，虛火上擾，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)胃陰虛2辨氣虛所在：癭氣中后期，在陰虛的同時(shí)，常出現(xiàn)氣虛的表現(xiàn)，其氣虛多責(zé)于心、脾、腎。3辨痰結(jié)瘀血痰結(jié)表現(xiàn)：頸前腫大，眼突，舌苔膩。痰結(jié)與肝郁氣滯，陰虛火旺，脾腎氣虛關(guān)系密切。痰結(jié)與瘀血可相互影響。4辨病情輕重病初起者，可見氣滯痰結(jié)、陰虛郁熱的主要表現(xiàn)，病情多屬輕癥?；鹦皟?nèi)郁，灼陰為痰，其證屬重。肝火亢盛，陰液暴奪，為亡陰亡陽之危證。（二）治療原則癭氣的治則：養(yǎng)陰清熱，解郁化痰癭病的治療原則：

具體運(yùn)用時(shí)應(yīng)根據(jù)具體證候、病位及病程、年齡、體重情況區(qū)別對(duì)待，分別采用清熱瀉火，養(yǎng)陰生津，疏肝解郁，化痰散結(jié)，補(bǔ)益氣陰等治法。（三）分證論治－癭氣1痰氣熱結(jié)主癥：+兼次癥：胸悶脅痛，攻竄兩肋，精神抑郁，雙乳脹痛，女子月經(jīng)不調(diào)；或心悸，多食易饑，惡熱汗出。舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈弦或弦數(shù)。治法：解郁化痰，清熱散結(jié)方藥：丹梔逍遙散合消癗丸2肝火旺盛主癥：+兼次癥：常夾口苦咽干，頭暈?zāi)垦；蚩视滹?，大便秘結(jié)；或心悸胸悶；或失眠、女子月經(jīng)量少及愆期等。舌質(zhì)紅，苔黃。脈弦數(shù)。治法：清肝瀉火方藥：龍膽瀉肝湯加減（梔子清肝湯合藻藥散）加減：肝火亢盛者加夏枯草、龍膽草、丹皮、白蒺藜；大便次數(shù)增多者加茯苓、白術(shù)、砂仁；手指顫動(dòng)者加生石決明、天麻、鉤藤、牡蠣、珍珠母。3心肝陰虛主癥：+兼次癥：或饑不欲食，口干；或頭暈乏力，目干而赤，胸脅脹滿；或女子月經(jīng)愆期，量少閉經(jīng)。舌質(zhì)紅，舌體小，或舌體顫動(dòng)，苔少。脈弦細(xì)數(shù)。治法：益陰養(yǎng)血，寧心柔肝方藥：天王補(bǔ)心丹加減：肝陰虧虛，脅痛隱隱者用一貫煎；腎陰虧虛而見耳鳴，腰酸膝軟者，加龜板、鱉甲、桑寄生、牛膝。4氣陰兩虛主癥：+兼次癥：神疲乏力，失眠，虛煩潮熱；或渴不欲飲，腹脹脘悶，大便溏薄；或頭暈耳鳴，腰酸齒搖；或足跗水腫。舌質(zhì)紅，或紅絳，或淡紅，苔少。脈細(xì)而無力，或緩而無力，或結(jié)代促。治法：益氣養(yǎng)陰方藥：生脈散加味臨床表現(xiàn)：頸前正中腫大，質(zhì)軟不痛，頸部覺脹，胸悶，善太息，或兼胸脅竄痛，病情的波動(dòng)常與情志因素有關(guān)，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。治法：理氣舒郁，化痰消癭。方藥：四海舒郁丸加減：胸悶，脅痛者加柴胡、郁金、香附；頸部不適者加桔梗、牛蒡子、射干。癭腫：氣郁痰阻癭瘤：痰結(jié)血瘀臨床表現(xiàn)：頸前出現(xiàn)腫塊，按之較硬或有結(jié)節(jié)，腫塊經(jīng)久未消，胸悶，納呆，苔薄白或白膩，脈弦或澀。治法：理氣化痰，活血消癭方劑：海藻玉壺湯加減：結(jié)塊較硬及有結(jié)節(jié)者加黃藥子、蜂房、穿山甲、丹參；結(jié)塊硬如石者加三棱、莪術(shù)、山慈菇，半枝蓮、腫節(jié)風(fēng)，胸悶者加枳實(shí)、郁金。癭病臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)臨床病例部分含碘中藥的應(yīng)用問題碘鹽的問題抑抗丸的應(yīng)用甲亢治療的難點(diǎn)與對(duì)策黃藥子的用量：味苦性平，化痰散結(jié)，解毒消腫，涼血止血。對(duì)甲狀腺腫大及甲亢有效，但可引起中毒性肝炎，劑量每日少于12克。當(dāng)歸六黃湯治療甲亢醫(yī)案：李某，29歲。心慌、多汗、手顫復(fù)發(fā)半年。既往甲亢用藥史2年。現(xiàn)癥：頸部緊縮感，心慌陣作，汗出極多，口燥咽干，嘈雜而不欲食，乏力明顯，心煩易怒，雙手振顫，口干口苦，失眠多夢(mèng)，大便溏薄，舌紅暗，脈弦細(xì)數(shù)。

診斷：癭氣辨證：氣陰兩虛，陰虛內(nèi)熱，肝風(fēng)襲絡(luò)治法：益氣養(yǎng)陰，清熱散結(jié)，平肝定顫方藥：當(dāng)歸六黃湯合生脈散加減

生黃芪30g，當(dāng)歸10g，生熟地各20g

黃芩10g，黃連3-9g，黃柏10g，沙參15g

麥門冬15g，五味子15g，生牡蠣30g，

玄參20g，夏枯草20g加減：半夏10g，葛根20g，丹參15g抑亢丸治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥組成：羚羊角2g（單煎），生地黃15g，生白芍15g，黃藥子10g，竺黃20g，刺蒺藜25g，

沉香15g，香附10g，紫貝齒25g，蓮子心15g，珍珠母50g。主治：肝郁氣滯化火之甲狀腺功能亢進(jìn)癥。癥見心悸而煩，怕熱多汗，口渴，多食而瘦，腹瀉，兩目怒而如脫，舌赤，苔黃而干，脈弦數(shù)。方解：羚羊角、生地黃、白芍平肝清熱；黃藥子、竺黃、刺蒺藜降火熄風(fēng)以消癭疾；沉香、香附疏肝達(dá)郁，理氣散結(jié)；紫貝齒、蓮子心、珍珠母潛鎮(zhèn)肝陽收斂神氣，安神定魄。加減：若神疲乏力兼氣虛者加太子參30g以益氣；口渴甚者加沙參15g，天門冬20g，黃精12g，

以生津止渴；心煩失眠者加茯神15g，柏子仁12g安神定志；肝郁喜太息，隨情志不穩(wěn)而癥狀加重，加柴胡15g，清半夏15g疏肝解郁，滌痰散結(jié)。治療癭?。卓海┱莆瘴宸ㄋ釣a肝木：白芍，木瓜，烏梅強(qiáng)金制木：沙參，麥冬，石斛培土榮木：黨參，白術(shù)，玄參，白扁豆，蓮子滋水涵木：白芍，生地和陽熄風(fēng)：桑葉，鉤藤，山梔子，丹皮難點(diǎn)與對(duì)策：甲狀腺腫大的治療：氣滯痰瘀互結(jié)是根本。用消痰軟堅(jiān)理氣的藥物2－3味。夏枯草，黃藥子，貝母，穿山甲，海浮石，三棱等。突眼的