急性肺水腫的診斷與處理課件

急性肺水腫的診斷與處理急性肺水腫的診斷與處理急性肺水腫的診斷與處理患者男性62歲，因進(jìn)行性呼吸困難、干咳和低熱3天就診。2年前曾因充血性心力衰竭住院。血壓(Bp)95／55mmHg，心率110次／分，體溫37．9℃，呼吸周圍空氣時(shí)的血氧飽和度

(Sa02)為86％。聽(tīng)診雙側(cè)肺部有干、濕性羅音。胸部X線片顯示雙肺有提示肺水腫的浸潤(rùn)陰影，心影增大。為確定該患者急性肺水腫的病因，制訂相應(yīng)的治療方法，應(yīng)怎樣對(duì)其進(jìn)行評(píng)估呢?

急性肺水腫的診斷與處理臨床問(wèn)題人類可發(fā)生下列兩類性質(zhì)根本不同的肺水腫：心源性肺水腫(亦稱流體靜力學(xué)或血流動(dòng)力學(xué)肺水腫)非心源性肺水腫(亦稱通透性增高肺水腫、急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征)。盡管二者病因明顯不同，但由于其臨床表現(xiàn)相似，心源性和非心源性肺水腫的鑒別有一定困難。急性肺水腫的診斷與處理

明確急性肺水腫的病因?qū)ζ渲委熡兄匾饬x

心源性肺水腫的基礎(chǔ)病因可能需其他治療(包括冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建)。但該類肺水腫患者通常接受利尿藥和降低后負(fù)荷治療’。非心源性肺水腫病人如需機(jī)械通氣，應(yīng)采用低潮氣量(6ml／kg預(yù)計(jì)體重)和低氣道壓(<30cm水柱)通氣。急性肺水腫的診斷與處理對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥病人，應(yīng)考慮使用重組活化蛋白C和小劑量氫化可的松。應(yīng)采用無(wú)創(chuàng)方法迅速確定急性肺水腫的病因，當(dāng)診斷不確定時(shí)，輔助使用肺動(dòng)脈插管，有助于及時(shí)采取合理的治療措施。

急性肺水腫的診斷與處理正確診斷急性肺水腫需要對(duì)肺內(nèi)微血管的液體交換有所了解。在正常肺臟，液體和蛋白質(zhì)主要通過(guò)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞之間的小間隙漏出。急性肺水腫的診斷與處理急性肺水腫的診斷與處理微血管液體交換生理學(xué)

在正常肺，液體不斷從血管內(nèi)流入間質(zhì)腔，液體流出量取決于血管內(nèi)的流體靜力壓與蛋白質(zhì)滲透壓差以及毛細(xì)血管膜的通透性。急性肺水腫的診斷與處理Starling方程式說(shuō)明液體濾過(guò)半透膜時(shí)，決定血管腔內(nèi)液體流出量的各因素：Q=K[(PmV-Ppmv)-(mv-pmv)]，Q=最終從血管內(nèi)流出的液體量，K=膜的通透性，Pmv：微血管內(nèi)的流體靜力壓，Ppmv二微血管周圍間質(zhì)內(nèi)的流體靜力壓，mv二循環(huán)內(nèi)的血漿蛋白滲透壓，pmv：微血管周圍間質(zhì)內(nèi)的蛋白滲透壓。急性肺水腫的診斷與處理肺毛細(xì)血管內(nèi)的流體靜力壓迅速升高急性心源性或容量—負(fù)荷增加性水腫的標(biāo)志。導(dǎo)致肺毛細(xì)血管流體靜力壓升高的原因通常是肺靜脈壓升高。是左室舒張末壓和左房壓升高的結(jié)果。左房壓輕度升高<18-25mmHg導(dǎo)致微血管周圍和支氣管血管周圍的質(zhì)間水腫。左房壓進(jìn)一步升高(>25mmHg)，蛋白質(zhì)含量少的水腫液突破肺泡上皮，涌人肺泡腔。

CAP膜通透性未有明顯改變

,主要是肺毛細(xì)血管內(nèi)的流體靜力壓迅速升高急性肺水腫的診斷與處理非心源性肺水腫是肺血管通透性增高肺間質(zhì)和氣腔的液體和蛋白量增加。非心源性肺水腫的水腫液蛋白質(zhì)含量較高，這是因?yàn)檠苣ねㄍ感栽龈邔?dǎo)致血漿蛋白質(zhì)濾出增多。肺水腫液的潴留量取決于液體濾入率與移出氣腔和肺間質(zhì)速率的平衡。

急性肺水腫的診斷與處理血漿膠體滲透壓降低

雖然肝腎疾病可引起低蛋白血癥，降低膠體滲透壓，但由于同時(shí)伴有微血管周圍的膠體滲透壓下降，故很少產(chǎn)生肺水腫。只有同時(shí)伴有微血管內(nèi)靜水壓力升高時(shí)，才誘發(fā)肺水腫。

急性肺水腫的診斷與處理肺淋巴回流障礙據(jù)推測(cè)成人肺淋巴流量穩(wěn)態(tài)時(shí)可達(dá)200ml/h，是阻止肺水腫最重要的因素。急性微血管靜水壓力或通透性增加時(shí)，肺淋巴流量可增加10倍以上，減慢肺水腫形成的速度。當(dāng)其引流不暢或瘀滯時(shí)，即可誘發(fā)肺間質(zhì)甚至肺泡水腫。急性肺水腫的診斷與處理復(fù)張后肺水腫胸穿排氣或抽液速度過(guò)快、量過(guò)多時(shí)，可驟然加大胸腔負(fù)壓，降低微血管周圍靜水壓，(微血管內(nèi)靜水壓相應(yīng)加大)增加濾過(guò)壓力差。同時(shí)由于過(guò)大胸腔負(fù)壓的作用，肺毛細(xì)血管開放的數(shù)量和流入的血流量均增多，使濾過(guò)面積和濾過(guò)系數(shù)均增加。另外，肺組織萎縮后表面活性物質(zhì)生成減少，降低肺泡上皮的蛋白反射系數(shù)，誘發(fā)形成肺泡水腫。急性肺水腫的診斷與處理高原肺水腫易發(fā)生在3000米以上高原，過(guò)量運(yùn)動(dòng)或勞動(dòng)為誘發(fā)因素，多見(jiàn)25歲以下年輕人。機(jī)理尚不清楚。可能與肺小動(dòng)脈或肺靜脈收縮有關(guān)。病人吸氧或回到平原后病情改善提示低氧的作用(即低氧的作用是引起發(fā)病原因)，但低氧本身并不改變肺微血管的通透性。因此，運(yùn)動(dòng)后心輸出量增多和肺動(dòng)脈壓力升高與低氧性肺小動(dòng)脈收縮一起，(將血液轉(zhuǎn)移到循環(huán)中)可產(chǎn)生這一典型的前小動(dòng)脈壓力升高性肺水腫。急性肺水腫的診斷與處理神經(jīng)原肺水腫可發(fā)生在患中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病但沒(méi)有明顯左心衰的患者。很多研究提示與交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)有關(guān)。腎上腺素能介質(zhì)大量釋放導(dǎo)致末梢血管收縮，升高血壓，將血液轉(zhuǎn)移到循環(huán)中，同時(shí)可發(fā)生左心室順應(yīng)性降低。兩種因素均升高左房壓，誘發(fā)肺水腫。此外，刺激腎上腺素能受體可直接增加毛細(xì)血管通透性，但與升高壓力比較，這一作用相對(duì)較小。急性肺水腫的診斷與處理化學(xué)因素相關(guān)的肺水腫麻醉藥物劑量過(guò)大；呼吸梗阻；誤吸。急性肺水腫的診斷與處理

病史和體檢

急性心源性與非心源性肺水腫的臨床表現(xiàn)相似。病史的重點(diǎn)是確定導(dǎo)致肺水腫的基礎(chǔ)病。心源性肺水腫的常見(jiàn)病因非心源性肺水腫與其他疾病相關(guān)，包括肺炎、膿毒癥、誤吸胃內(nèi)容物、需多次輸血液制品的嚴(yán)重創(chuàng)傷。

急性肺水腫的診斷與處理遺憾的是病史并不總能可靠地區(qū)分心源性與非心源性肺水腫。急性心肌梗死(提示為心源性肺水腫)病人可伴發(fā)暈厥，或心臟停搏伴誤吸胃內(nèi)容物和非心源性肺水腫。相反，在嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染(提示為非心源性肺水腫)的病人中，補(bǔ)液可導(dǎo)致容量負(fù)荷增加和肺血管流體靜力壓增高引起的肺水腫。

急性肺水腫的診斷與處理心源性肺水腫病人在接受心臟檢查時(shí)往往有異常發(fā)現(xiàn)

奔馬律提示為心源性肺水腫。S3奔馬律的特異性很高(90％-97％)，但敏感性低(9％-51％)。敏感性范圍大可能反映體檢時(shí)很難識(shí)別出S，奔馬律。對(duì)于危重病人，由于機(jī)械通氣產(chǎn)生的胸腔內(nèi)聲音的干擾，通過(guò)聽(tīng)診確定是否有S3奔馬律難度更大。

急性肺水腫的診斷與處理心源性肺水腫其他檢查所見(jiàn)的敏感性和特異性的資料尚不足當(dāng)病人有瓣膜狹窄或反流產(chǎn)生的雜音，應(yīng)高度懷疑為心源性肺水腫。頸靜脈擴(kuò)張、肝臟增大有觸痛和外周水腫提示中心靜脈壓(CVP)升高。急性肺水腫的診斷與處理肺部檢查幫助不大因?yàn)槿魏卧驅(qū)е碌姆闻萸环e液都表現(xiàn)為吸氣時(shí)有捻發(fā)音，常常還有干羅音。腹部、盆腔和直腸檢查很重要。腹腔危象(例如內(nèi)臟穿孔)可導(dǎo)致急性肺損傷伴非心源性肺水腫，而機(jī)械通氣的病人可能不能提供腹部癥狀的病史。急性肺水腫的診斷與處理非心源性肺水腫病人即使沒(méi)有膿毒癥，其肢端也往往是溫暖的。而心源性肺水腫和心輸出量低病人的肢端通常是涼的。

急性肺水腫的診斷與處理實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖檢查結(jié)果可能提示心肌缺血或心肌梗死。肌鈣蛋白水平升高可能提示肌細(xì)胞損傷，但肌鈣蛋白水平升高也可見(jiàn)于沒(méi)有急性冠脈綜合征證據(jù)的嚴(yán)重膿毒癥病人。血清淀粉酶和脂肪酶升高提示急性胰腺炎。

急性肺水腫的診斷與處理血漿腦型鈉尿肽(BNP)水平常用于對(duì)肺水腫的評(píng)估

判讀危重病人的BNP水平需謹(jǐn)慎，因?yàn)檫@類病人中BNP的預(yù)測(cè)價(jià)值還未確定。有些報(bào)告指出，即使沒(méi)有心衰，危重的BNP在100pg／ml-500pg／ml范圍很常見(jiàn)。在1項(xiàng)研究報(bào)告中，8例左室功能正常的膿毒癥病人均為BNP>500pe／ml。腎衰病人的BNP也可升高，與是否有心衰無(wú)關(guān)。當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率(CFR)估計(jì)值<60ml／min時(shí)，BNP<200pg／ml即可排除心衰。右心室也可分泌BNP，急性肺栓塞、肺源性心臟病和肺動(dòng)脈高壓病人的BNP中度升高。

急性肺水腫的診斷與處理

胸部X片

心源性和非心源性肺水腫發(fā)病機(jī)制不同，因此二者的后前位或便攜式前后位胸部X線片有某些可資鑒別的細(xì)微區(qū)別28-30。胸部X線片診斷的準(zhǔn)確性有限，對(duì)此有多種解釋。只有當(dāng)肺含水量增至30％時(shí)才能在X線片上看出肺水腫。急性肺水腫的診斷與處理急性肺水腫的診斷與處理急性肺水腫的診斷與處理急性肺水腫的診斷與處理

超聲心動(dòng)圖

床旁經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查可評(píng)估心肌和瓣膜的功能，有助于確定肺水腫的病因。確定左室舒張功能障礙的敏感性較差。常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果正常不能除外心源性肺水腫。急性肺水腫的診斷與處理

肺動(dòng)脈插管

確定急性肺水腫病因的金標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)肺動(dòng)脈插管也可監(jiān)測(cè)治療過(guò)程中的心充盈壓、心輸出量和全身血管阻力。肺動(dòng)脈閉塞壓>18mmHg提示心源性肺水腫或容量負(fù)荷增加造成的肺水腫。

急性肺水腫的診斷與處理

循序漸進(jìn)的診斷步驟

急性肺水腫的診斷與處理肺水腫治療的即刻目的改善氣體交換，維持足夠的血氧飽和度（PaO2＞60mmHg或氧飽和度＞90％），并在保證心臟等重要臟器供血的情況下，降低肺動(dòng)脈的阻力。急性肺水腫的診斷與處理肺水腫短期目標(biāo)在臨床上達(dá)到癥狀改善、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定。需要靜脈應(yīng)用血管活性藥物的時(shí)間和住院時(shí)間縮短、再入院率降低以及住院死亡率和長(zhǎng)期死亡率減少的目標(biāo)。

急性肺水腫的診斷與處理治療

ACPE(急性肺水腫)傳統(tǒng)的內(nèi)科治療多年以來(lái)并沒(méi)有新的改變，無(wú)非是在吸氧和呼吸支持的基礎(chǔ)上應(yīng)用嗎啡、利尿劑、硝酸酯類和強(qiáng)心藥物。2005年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）發(fā)布了急性心衰的診斷治療新指南，介紹了新的治療方法并帶來(lái)了一些治療理念上的改變。急性肺水腫的診斷與處理肺水腫的藥物治療吸氧（100%）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛（嗎啡、酚太尼、咪唑安定、丙泊芬）Nitroglycerin擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈利尿劑急性肺水腫的診斷與處理治療

盡管多數(shù)急性肺水腫患者對(duì)藥物治療有很好的反應(yīng)，并不需要呼吸支持，但機(jī)械通氣（主要是CPAP，BiPAP）治療急性肺水腫有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，能較單純藥藥治療更快速地緩解肺水腫的癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是近年急性肺水腫治療的新進(jìn)展：急性肺水腫的診斷與處理治療

ACPE是相對(duì)常見(jiàn)的需要機(jī)械通氣的臨床問(wèn)題，可以導(dǎo)致很高的院內(nèi)死亡率。NPPV可以增加心輸出量，快速改善氣體交換，減少氣管內(nèi)插管，并可降低院內(nèi)死亡率。急性肺水腫的診斷與處理治療

多數(shù)作者認(rèn)為心源性肺水腫及早應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣是近10年來(lái)治療這種疾病最重要進(jìn)展之一!但對(duì)晚期、極危重病人能否降低死亡率尚不肯定!故強(qiáng)調(diào)及早應(yīng)用。無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用于非心源性肺水腫，在輕中度者可應(yīng)用，但要因人而異，因病而異，而重癥者，尤其是ARDS則多需要?dú)夤懿骞埽瑧?yīng)用呼氣末正壓通氣（PEEP）。急性肺水腫的診斷與處理治療

部分病情較為嚴(yán)重的患者對(duì)這些治療措施可能效果不理想。已有研究表明機(jī)械通氣治療能使這些患者更好地改善肺水腫的呼吸指標(biāo)，動(dòng)脈氧分壓，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和呼吸動(dòng)力，減少氣管插管的比例。機(jī)械通氣在心源性肺水腫治療中有廣闊的前景。急性肺水腫的診斷與處理治療

7年前發(fā)表了第一個(gè)薈萃分析，指出CPAP在治療ACPE中的有效性。從此以后，陸續(xù)出現(xiàn)了幾個(gè)比較應(yīng)用CPAP和NPPV與標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療（SMT）的隨機(jī)對(duì)照研究。急性肺水腫的診斷與處理2006年，Winck等在CriticalCare上發(fā)表系統(tǒng)性的回顧及薈萃分析的結(jié)果，評(píng)價(jià)了NPPV在治療ACPE中的有效性及安全性。入選的研究中有10個(gè)比較了CPAP與標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療的作用，發(fā)現(xiàn)CPAP可以降低22％的氣管插管率(95%confidenceinterval(CI),-34%to-10%)和13％的死亡率(95%CI,-22%to-5%)。有6項(xiàng)研究表明了與SMT相比NPPV可以18％(95%CI,-32%to-4%)的氣管插管率和7％(95%CI,-14%to0%)的死亡率。急性肺水腫的診斷與處理而CPAP與NPPV相比，在插管率及死亡率上沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異。沒(méi)有研究表明CPAP或NPPV會(huì)增加AMI的發(fā)生率。

急性肺水腫的診斷與處理BiPAP是如何起作用的?與CPAP相比，BiPAP傳送兩個(gè)不同的壓力：吸氣正壓（IPAP）和呼氣正壓（EPAP）。可以降低患者吸氣時(shí)的作功，比單純的CPAP更能改善膈肌的功能。近來(lái)的研究表明BiPAP可以改善急性肺水腫患者的心臟作功及血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，其有益作用與CPAP相似。急性肺水腫的診斷與處理BiPAP是如何起作用的?BiPAP可以使呼吸肌得到休息，減少呼吸作功，在肺的力學(xué)特征改變前就能增加潮氣量，相反應(yīng)用CPAP時(shí)只能在肺的力學(xué)特征改變后才能顯示減輕呼吸肌作功的有益效應(yīng)3。急性肺水腫的診斷與處理BiPAP是如何起作用的?心源性肺水腫血PH<7.25,血壓>180mmHg伴高二氧化碳血癥更應(yīng)考慮首先應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣，避免氣管插管帶來(lái)的危險(xiǎn)，并認(rèn)為早期應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣能改善氧合指數(shù)，降低動(dòng)脈二氧化碳水平，減少插管機(jī)率。急性肺水腫的診斷與處理機(jī)械通氣治療的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證禁忌證患者應(yīng)有自主呼吸對(duì)初始正規(guī)治療反應(yīng)不佳血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定合作氣道分泌物過(guò)多呼吸頻率≥30次/分鐘嘔吐不能控制脈搏血氧飽和度（SpO2）≤0.90（吸氧4L/min）不合作

不耐受面罩及異常面部解剖等急性肺水腫的診斷與處理考慮氣管插管機(jī)械通氣治療①呼吸肌疲勞，是氣管插管最常見(jiàn)的原因，定義為呼吸頻率下降，高碳酸血癥并伴有意識(shí)模糊；②心電活動(dòng)不穩(wěn)定，如ST段抬高的急性心肌梗死，嚴(yán)重心律失常；③嚴(yán)重低氧血癥，面罩吸氧時(shí)，PaO2仍小于60mmHg；急性肺水腫的診斷與處理考慮氣管插管機(jī)械通氣治療④出現(xiàn)高碳酸血癥；⑤有嚴(yán)重的基礎(chǔ)肺疾病；⑥嚴(yán)重合并癥，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、二次手術(shù)、發(fā)生急性肺損傷或患者由于應(yīng)用鎮(zhèn)靜-肌松劑抑制呼吸道分泌物排出時(shí)。急性肺水腫的診斷與處理急性肺水腫的診斷與處理Rasenen一個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究將40例急性心源性肺水腫患者隨機(jī)分為對(duì)照組和CPAP治療組。CPAP組除接受標(biāo)準(zhǔn)藥物治療外，另外接受10cmH2O的CPAP治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)CPAP組PaO2升高和PaCO2下降更快，效果也更顯著，氣管插管的需要有下降趨勢(shì)。急性肺水腫的診斷與處理Bersten用類似的設(shè)計(jì)對(duì)連續(xù)39例嚴(yán)重心源性肺水腫患者進(jìn)行了研究，也發(fā)現(xiàn)CPAP治療組PaO2上升更高，PaCO2和呼吸頻率下降更顯著，而需要?dú)夤懿骞艿牟±贑PAP組也明顯減少（P=0．005）。對(duì)100例患者隨機(jī)對(duì)照研究，隨訪1年發(fā)現(xiàn)，CPAP組肺泡和動(dòng)脈血的氧濃度差減小，心輸出量和心臟指數(shù)增加，氣管插管需要減少。急性肺水腫的診斷與處理MasiP的研究將40例急性心源性肺水腫患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)氧療組和BiPAP治療組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣治療患者氣管插管的比例明顯降低（5％和33％，P=0．037），臨床癥狀緩解（氧飽和度＞95％和呼吸頻率＜30次／分）時(shí)間顯著縮短（平均30分鐘和105分鐘，P=0．002），機(jī)械通氣在治療2小時(shí)內(nèi)顯著改善氧合。急性肺水腫的診斷與處理Nava等行多中心隨機(jī)對(duì)照研究在急診室對(duì)130例急性肺水腫患者隨機(jī)給以藥物治療和氧療（65例），或NPPV（65例），一級(jí)終點(diǎn)為氣管插管，二級(jí)終點(diǎn)為院內(nèi)死亡率和生理指標(biāo)的變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)NPPV更快改善PaO2／FIO2、呼吸頻率和氣急。但氣管插管的比例、住院死亡率和住院時(shí)間兩組相似。但在高碳酸血癥患者，NPPV治療能較藥物治療快地改善PaCO2和降低氣管插管的比例（1／33vs9／31，P=0．015），兩組心肌梗死發(fā)生率沒(méi)有差異。作者認(rèn)為在心源性肺水腫的早期應(yīng)用NPPV能改善PaO2／FIO2、PaCO2、氣急和呼吸頻率。顯著減少高碳酸血癥患者氣管插管的比率。急性肺水腫的診斷與處理Wigder和Chadda等認(rèn)為BiPAP在改善缺氧和減少呼吸肌做功方面優(yōu)于CPAP，且BiPAP與其他簡(jiǎn)易呼吸機(jī)和大型多功能呼吸機(jī)相比有更多的優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)為首選。急性肺水腫的診斷與處理通氣參數(shù)的選擇壓力選擇：目前比較常用的CPAP的壓力為10cmH2O，可以從5cmH2O左右開始，若患者動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）＜90％或者出現(xiàn)支氣管痙攣，就每隔5分鐘增加2．5cmH2O的壓力，直到SaO2＞90％，但最大的壓力不宜超過(guò)12．5cmH2O。急性肺水腫的診斷與處理BiPAP治療一般以吸氣末壓力（IPAP）=8cmH2O，呼氣末壓力（EPAP）=3cmH2O的水平起始通氣，若患者SaO2＜90％，則每隔5分鐘增加2cmH2O的IP