城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作培訓(xùn)

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心主要內(nèi)容一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保1.繳費(fèi)時(shí)間2.參保范圍3.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)二、門(mén)診待遇支付1.普通門(mén)診4.特藥2.“兩病”門(mén)診用藥保障5.終末期腎臟病透析3.門(mén)診慢特病三、住院待遇支付1.正常住院2.單病種四、大病保險(xiǎn)五、醫(yī)療救助

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保

1.繳費(fèi)時(shí)間全市居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期，原則上為12月31日前，繳費(fèi)起征受理時(shí)間以稅務(wù)部門(mén)公告為準(zhǔn)。2.參保范圍

1.具有我市城鄉(xiāng)居民戶(hù)籍；2.取得我市居住證未納入職工醫(yī)保的人員；3.非我市城鄉(xiāng)居民戶(hù)籍的人員（含香港澳門(mén)臺(tái)灣地區(qū)居民），提供我市統(tǒng)籌區(qū)居住證（12周歲以下少年兒童，其監(jiān)護(hù)人具有我市城鄉(xiāng)戶(hù)籍或居住證可視同取得居住證。3.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)全省居民醫(yī)保參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由省醫(yī)保會(huì)同省財(cái)政等部門(mén)，嚴(yán)格按照國(guó)家當(dāng)年城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)安排，在當(dāng)年集中繳費(fèi)期啟動(dòng)前適時(shí)發(fā)布，全市統(tǒng)一執(zhí)行，不得自設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。2022年參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：個(gè)人繳納320元，財(cái)政補(bǔ)助580元/人，共900元/人。

二、門(mén)診待遇支付

1.普通門(mén)診僅限在本縣區(qū)境內(nèi)定點(diǎn)鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站）、村衛(wèi)生室、高校內(nèi)設(shè)衛(wèi)生室發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用，納入基金支付范圍。1.起付標(biāo)準(zhǔn):參保居民在鎮(zhèn)辦、村社區(qū)、高校定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。2.支付限額：年內(nèi)基金支付限額為100元(含一般診療費(fèi)、門(mén)診治療費(fèi)、醫(yī)技檢查費(fèi)、醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費(fèi)）。不設(shè)單次或每日基金支付限額。3.支付比例：符合規(guī)定的門(mén)診費(fèi)用，在定點(diǎn)村級(jí)支付限額以?xún)?nèi)基金支付60%;在定點(diǎn)鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院（中心)支付限額以?xún)?nèi)基金支付50%。2.兩病”門(mén)診用藥報(bào)銷(xiāo)患有高血壓、糖尿病（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“兩病”），但不夠門(mén)診慢特病標(biāo)準(zhǔn)的，政策范圍內(nèi)的門(mén)診藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)比例為50%，一個(gè)年度內(nèi)，高血壓患者最高限額為每人200元，糖尿病患者最高限額為每人300元。同時(shí)患以上兩種疾病的，年度最高限額為每人350元。享受兩病報(bào)銷(xiāo)的患者同時(shí)可以享受普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)。兩病”報(bào)銷(xiāo)流程“兩病”保障對(duì)象持申報(bào)資料鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院登記建檔、初審匯總、服務(wù)簽約鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院審核認(rèn)定后，發(fā)放《城鄉(xiāng)居民門(mén)診“兩病”醫(yī)療保障卡》次月起可享受“兩病”門(mén)診用藥保障待遇

3.門(mén)診慢特病

⑴門(mén)診慢特病辦理流程

①申請(qǐng)及受理

②鑒定

③信息管理

④就醫(yī)購(gòu)藥管理

⑵城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診慢特病基金支付限額表

門(mén)診慢特病辦理流程

①申請(qǐng)及受理：門(mén)診慢特病認(rèn)定實(shí)行患者自行申請(qǐng)的辦法，人保健康商洛分公司負(fù)責(zé)受理門(mén)診慢特病申請(qǐng)，主要采取線上受理方式，同時(shí)保留線下受理渠道，最大限度方便群眾。申請(qǐng)材料為：《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》、兩年內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)院住院病歷完整復(fù)印件、身份證復(fù)印件、社保卡或銀行卡。

②鑒定：采取線上鑒定的辦法，由人保健康商洛分公司建立線上專(zhuān)家?guī)欤鋵?zhuān)家以本市二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任及以上醫(yī)師為主。人保健康商洛分公司按照患者申請(qǐng)的病種，將申請(qǐng)材料線上推送給至少一名鑒定該病種的專(zhuān)家，專(zhuān)家通過(guò)資料審核、提出鑒定結(jié)論，并通過(guò)線上將信息反饋給人保健康商洛分公司，人保健康商洛分公司根據(jù)鑒定結(jié)論，審核確認(rèn)后通知申請(qǐng)人享受相關(guān)待遇。

③信息管理:人保健康商洛分公司根據(jù)醫(yī)保新平臺(tái)規(guī)范，將已確認(rèn)的慢特病患者個(gè)人信息、病種等信息，錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，并按期維護(hù)更新。

④就醫(yī)購(gòu)藥管理:患者憑身份證、電子醫(yī)保卡、社?？ǖ冉橘|(zhì)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店通過(guò)醫(yī)保新平臺(tái)，按照醫(yī)保政策直接與患者結(jié)算，患者只支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的部分費(fèi)用，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按月與人保健康商洛分公司對(duì)賬結(jié)算。

⑵城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診慢特病基金支付限額表

⑵城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診慢特病基金支付限額表

4.特藥納入特藥管理范圍的167個(gè)藥品，不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人先行支付20%后﹐剩余80%部分納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?居民醫(yī)保按60%比例報(bào)銷(xiāo);對(duì)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后的個(gè)人自付費(fèi)用，按年度累加納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付范圍，符合醫(yī)療救助條件的按規(guī)定享受醫(yī)療救助（困難人群購(gòu)買(mǎi)特藥的政策范圍內(nèi)費(fèi)用享受住院救助政策，執(zhí)行住院救助比例和年度限額）;使用特藥不再單設(shè)支付限額，計(jì)入年度統(tǒng)籌基金支付限額。商洛市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特藥申請(qǐng)表姓名性別年齡社區(qū)身份證號(hào)申請(qǐng)藥品串請(qǐng)時(shí)間申請(qǐng)醫(yī)院聯(lián)系電話病情摘要(用藥計(jì)劃初步診斷特藥醫(yī)師簽字：年月日醫(yī)院醫(yī)?？埔庖?jiàn)市、縣區(qū)醫(yī)保局復(fù)審意見(jiàn)

5.終末期腎臟病透析

終末期腎臟病透析實(shí)行限量限額管理、按次計(jì)費(fèi)、即時(shí)結(jié)算、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)。

三、住院待遇支付正常住院1.市內(nèi)就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付限額、支付比例及支付辦法2.異地就醫(yī)*單病種起付標(biāo)準(zhǔn)市內(nèi)：鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院：300元一級(jí)醫(yī)院：400元二級(jí)醫(yī)院：800元中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院、專(zhuān)科醫(yī)院：600元三級(jí)醫(yī)院：1800元

中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院、專(zhuān)科醫(yī)院1400元;14歲以下參保兒童減半執(zhí)行。市外異地就醫(yī)：一級(jí)(含鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院）：500元二級(jí)醫(yī)院：1500元中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院、專(zhuān)科醫(yī)院1300元三級(jí)醫(yī)院：3000元中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院、專(zhuān)科醫(yī)院2600元支付限額支付比例

支付限額

參?；颊咦≡?，基金支付限額設(shè)定為每人每年13萬(wàn)元(包括門(mén)診慢特病）。

支付比例較2021年各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分比。市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院(含鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院）：基金支付比例為85%；二級(jí)醫(yī)院：支付比例為75%；三級(jí)醫(yī)院住院：基金支付比例60%。市外一級(jí)（含鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院）支付比例分別為75%；二級(jí)醫(yī)院支付比例為65%；三級(jí)醫(yī)院支付比例為50%。支付辦法

起付標(biāo)準(zhǔn)以上、年度支付限額以?xún)?nèi)，按比例支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)保支付比例支付辦法

政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療總費(fèi)用先行自付金額全自費(fèi)金額基本醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)超限價(jià)自費(fèi)費(fèi)用合規(guī)費(fèi)用=1574.91-43.37-35-92.6-400（兒童）=1003.94報(bào)銷(xiāo)金額=1003.94*0.75=752.962.單病種凡參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員），因患按病種結(jié)算的疾病，在市內(nèi)具備相應(yīng)病種醫(yī)療資質(zhì)和條件的定點(diǎn)醫(yī)院住院，均實(shí)行按病種收付費(fèi)方式結(jié)算管理。1.市內(nèi)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行39種疾病2.市內(nèi)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行85種疾病153個(gè)臨床路徑按病種收付費(fèi)。

單病種實(shí)行限價(jià)管理，按比例支付，即時(shí)結(jié)算。(二）異地就醫(yī)實(shí)行分級(jí)診療、雙向技術(shù)轉(zhuǎn)診制度。

1.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。就診醫(yī)院醫(yī)生開(kāi)具《商洛市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案表—就診醫(yī)院醫(yī)?？坪炞稚w章—縣政務(wù)大廳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保窗口審核備案—由系統(tǒng)轉(zhuǎn)出。2.異地安置。異地居住一年以上的參保居民，在參保地縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)異地安置就醫(yī)登記手續(xù)后，在居住地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，按市內(nèi)醫(yī)保政策支付待遇。鎮(zhèn)安縣轉(zhuǎn)診電話：5333198-1203、1204出院報(bào)銷(xiāo)：1.入院時(shí)請(qǐng)到醫(yī)院醫(yī)?？频怯?；直通車(chē)出院報(bào)銷(xiāo)“一站式”結(jié)算。2.非直通車(chē)出院報(bào)銷(xiāo)時(shí)需攜帶以下材料：（1)住院病歷復(fù)印件（蓋醫(yī)院印章)；(2)住院費(fèi)用結(jié)算發(fā)票；（3)住院明細(xì)表；（4)診斷證明。相關(guān)報(bào)銷(xiāo)規(guī)定1.參保人員經(jīng)備案轉(zhuǎn)往市外聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的住院費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定比例支付。2.

未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在市外聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的住院費(fèi)用，基金支付比例降低10個(gè)百分點(diǎn)；在市外非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的住院費(fèi)用，基金支付比例降低20個(gè)百分點(diǎn)。四、大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為1萬(wàn)元；建檔立卡貧困人口大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降為5000元；年度內(nèi)多次住院，大病保險(xiǎn)只負(fù)擔(dān)一次大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)。支付限額

基金支付年度支付限額為30萬(wàn)元/人全面取消建檔立卡貧困人口大病保險(xiǎn)支付限額。分段支付比例凡參加居民醫(yī)保的住院病人，住院費(fèi)用按現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策支付后，對(duì)達(dá)到大病保險(xiǎn)相應(yīng)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，分段按比例支付。1-3萬(wàn)元基金支付60%3-10萬(wàn)元基金支付70%10萬(wàn)元（不含）以上部分基金支付80%建檔立卡貧困人口支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。區(qū)間段報(bào)銷(xiāo)比例5000-300000.6530000-1000000.75100000以上0.85封頂線無(wú)一般人口患者區(qū)間段報(bào)銷(xiāo)比例10000-300000.630000-1000000.7100000以上0.8封頂線30萬(wàn)元貧困人口患者計(jì)算方法：大病保險(xiǎn)支付費(fèi)用政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用大病保險(xiǎn)起付線大病保險(xiǎn)支付比例。五、醫(yī)療救助（一）參保資助

1.對(duì)特困人員（原城市“三無(wú)”、農(nóng)村“五?！保﹨⒓泳用襻t(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分，全額資助；

2.對(duì)城鄉(xiāng)低保對(duì)象、脫貧不穩(wěn)定戶(hù)且納入民政和鄉(xiāng)村振興部門(mén)農(nóng)村低收入人口監(jiān)測(cè)范圍的人員、返貧致貧人口參加居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分，定額資助。（二）門(mén)診救助門(mén)診救助的重點(diǎn)是因患慢性病需要長(zhǎng)期服藥或者患重特大疾病需要長(zhǎng)期門(mén)診治療，導(dǎo)致自負(fù)費(fèi)用較高的醫(yī)療救助對(duì)象，給予救助，年度救助限額5000元。對(duì)特困供養(yǎng)人員對(duì)特困供養(yǎng)人員年度救助限額內(nèi)全額救助；對(duì)低保對(duì)象年度救助限額內(nèi)按50%救助，其他救助對(duì)象不享受門(mén)診醫(yī)療救助。（三）住院救助困難人員住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)按規(guī)定支付后，給予分類(lèi)救助，其中特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童全額救助；低保對(duì)象、返貧致貧人口按照70%的比例救助，年度限額為3萬(wàn)元；其他納入低收入范圍或易返貧的脫貧人口、監(jiān)測(cè)對(duì)象按照50%的比例救助，年度限額為2萬(wàn)元。0-14周歲（含）的未成年人救助比例上浮10%。統(tǒng)籌加大門(mén)診慢特病救助保障，門(mén)診慢特病和住院救助共用一個(gè)年度救助限額35000元；特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人供養(yǎng)的兒童住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)按規(guī)范支付后，醫(yī)療救助政策范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用，由救助供養(yǎng)經(jīng)費(fèi)予以支付。計(jì)算方法：醫(yī)療救助支付費(fèi)用政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付