(脊柱外科)使用PDCA降低臨床路徑變異率

匯報人：使用PDCA降低臨床路徑變異率01P方案階段定義介紹?臨床路徑變異變異是指按照臨床路徑標準實施診療活動時，實際診療行為或過程與原定臨床路徑標準出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象課題研究背景總體目標〔1〕臨床路徑是一種標準化的診療程序，可以防止同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同的治療組或者不同醫(yī)師個人間出現(xiàn)明顯差異的治療方案，防止了其隨意性。〔2〕通過降低臨床路徑的變異率，提高臨床路徑的可操作性，明確病種的診療護理操作規(guī)程，使醫(yī)護人員行為標準化、標準化，有效防止過度診療現(xiàn)象，進一步標準臨床診療行為、提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療平安；同時增進醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關系，合理使用醫(yī)療資源，控制非必要醫(yī)療支出，以落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的相關工作。醫(yī)院評審標準實施細那么〔2018年通用版〕四、臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進4.4.1開展臨床路徑與單病種質量管理作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目、規(guī)范臨床診療行為的重要內容之一，實施臨床路徑與單病種質量管理。

4.4.1.1.C.1有對臨床路徑管理的組織、實施的相關制度和工作職責。

4.4.1.1.C.2根據(jù)本院實際情況選擇進入臨床路徑病種目錄和文本。4.4.1.1實施臨床路徑管理。C4.4.1.1.C.3對“臨床路徑”監(jiān)測指標包括：患者的入組率、入組后完成率、平均住院日、平均住院費用。

4.4.1.1.C.4臨床路徑實施有多部門和科室間的協(xié)調配合。

B4.4.1.1.B.1科室對臨床路徑有管理和對存在的問題有整改。

4.4.1.1.B.2主管部門有監(jiān)管，每季度對監(jiān)測指標進行匯總與分析，問題及時反饋。

A4.4.1.1.A.1臨床路徑實施病種數(shù)量和總數(shù)量達到衛(wèi)生行政主管部門要求，實行信息化管理。主題的選定：

運用PDCA降低臨床路徑變異率指標釋義

假設的標準臨床路徑與實際過程出現(xiàn)了偏離，與任何預期的決定相比有所變化

指標定義及計算公式項目分子分母計算公式臨床路徑變異率入組變異例數(shù)入組例數(shù)入組變異例數(shù)

入組例數(shù)×100%成立質量改進小組

脊柱外科組建質量改進管理小組，成員主要由脊柱外科醫(yī)護人員組成，其中科主任為小組組長，組員由醫(yī)生及局部護士組成，具體負責本科室病種臨床路徑的實施和臨床路徑相關資料的收集和整理工作，參與臨床路徑實施效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑管理試點工作的實際需要對科室醫(yī)療資源進行合理調整。姓名所屬部門組內職務分工情況脊柱外科組長課題設計

數(shù)據(jù)分析脊柱外科副組長課題設計脊柱外科秘書數(shù)據(jù)分析脊柱外科

組員組織協(xié)調脊柱外科組員數(shù)據(jù)收集脊柱外科組員參與實施脊柱外科組員參與實施脊柱外科組員參與實施脊柱外科組員參與實施現(xiàn)況把握：

2020年、2021年、2022年我科擬定的臨床路徑為腰椎間盤突出，后陸續(xù)增加了腰椎骨折，骨質疏松伴病理性骨折，頸椎間盤突出，比照同年度7月份變異率從40%-25%-28.13%。有下降趨勢。原因分析率高根據(jù)柏拉圖得出以下結論：導致我科骨質疏松臨床路徑變異率高的原因主要有以下四點：1、患者自身病情變化〔含并發(fā)癥〕2、制定路徑時考慮不全面3、醫(yī)患溝通不夠詳細4、各地根底病差異對策擬定WhatWhyHowWhenWhoWhere主題原因對策擬定責任時間責任人地點臨床路徑變異患者自身病情變化更換臨床路徑病種2021.04.06-2021.04.12脊柱神經(jīng)外科示教室制定路徑時考慮不全面針對新的臨床路徑病種的選擇，科主任組織全科醫(yī)護人員共同討論，結合診療指南及臨床病例，重新擬定新的、可操作性更強的臨床路徑病種，針對醫(yī)務人員進行相關培訓。2021.04.13-2021.04.31脊柱神經(jīng)外科示教室質控醫(yī)生每月對新開展的臨床路徑實施情況進行評估與分析，及時進行修訂，以豐富路徑內容、減少變異率。2021.05.01-2021.05.17脊柱神經(jīng)外科示教室醫(yī)患溝通不夠詳細加強臨床路徑診療內容的學習與培訓，幫助醫(yī)務人員熟悉、掌握臨床路徑內容。將臨床路徑管理納入日常工作中，提高醫(yī)護人員入組的依從性。2021.06.01-2021.06.08脊柱神經(jīng)外科示教室要求床位醫(yī)生對符合入組條件的患者，詳細介紹入徑的必要性，讓患者及其家屬可以清楚的了解入徑的優(yōu)勢，配合整個診療過程。2021.07.01-長期脊柱神經(jīng)外科示教室基礎病差異選擇臨床路徑的病種的時候需酌情考慮。2021.08.06-2021.08.12脊柱神經(jīng)外科示教室02D對策實施衛(wèi)生部關于推進臨床路徑管理工作的指示意見加強對變異病例的管理，臨床路徑實施小組要定期組織對變異原因進行分析、評估，針對變異發(fā)生較為集中的環(huán)節(jié)，分析變異原因，發(fā)現(xiàn)問題并加以改進，逐步完善臨床路徑管理持續(xù)改進體系，力爭臨床路徑實施的變異率小于15%。改進依據(jù)對策一：更換臨床路徑病種

1、科主任組織全科人員針對之前臨床路徑的完成情況以及導致變異的情況做一匯報。2、組織科室人員針對本科室疾病特點，選出本科室的新的臨床路徑病種為骨質疏松癥，骨質疏松伴病理性骨折。對策二：擬定新臨床路徑病種的診療過程。1、針對新的臨床路徑病種的選擇，科主任組織全科醫(yī)護人員共同討論，結合診療指南及臨床病例，重新擬定新的、可操作性更強的臨床路徑病種，針對醫(yī)務人員進行相關培訓：〔1〕明確入組的患者應當滿足的條件：診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療工程；〔2〕明確臨床路徑具體的實施流程，包括入組患者固定的診療工程、住院時間、出院節(jié)點；護理組根據(jù)路徑要求給予配合；〔3〕明確路徑變異的處理步驟；〔4〕明確退出路徑的條件及具體操作流程；〔5〕及時填寫路徑變異〔或退出〕表并分析變異〔或退出〕原因；2、質控醫(yī)生每月對新開展的臨床路徑實施情況進行評估與分析，及時進行修訂，以豐富路徑內容、減少變異率。對策三：加強培訓和溝通1、加強臨床路徑診療內容的學習與培訓，幫助醫(yī)務人員熟悉、掌握臨床路徑內容。將臨床路徑管理納入日常工作中，提高醫(yī)護人員入組的依從性。2、要求床位醫(yī)生對符合入組條件的患者，詳細介紹入徑的必要性，讓患者及其家屬可以清楚的了解入徑的優(yōu)勢，配合整個診療過程。3.標準性的診療過程提高了患者對醫(yī)院的信心及信任度，進一步提升滿意度、創(chuàng)立好口碑。對策四：提高入組完成率，減少變異率〔1〕降低入組門檻：對于入院骨質疏松癥，科室組織相關人員進行討論，根據(jù)情況選擇是否入組或者擴大臨床路徑的診療范圍，提高臨床路徑的入組率?！?〕豐富臨床路徑內容：將多種并發(fā)癥的診療方案納入臨床路徑，有效減少變異率、提高入組完成率。D總結階段04開展臨床路徑工作，是為了標準診療護理過程，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療平安，降低平均住院天數(shù)，讓患者知曉自己整個住院期間的診療過程，得到更加標準、合理的治療，提高患者滿意度，改善醫(yī)患關系。通過此項活動，我們決定調整病種，將之前的因個體差異較大而易造成變異的病種〔異位妊娠〕退出臨床路徑管理，改為現(xiàn)在的方案性剖宮產(chǎn)，修訂臨床路徑，在制定診療護理方案時，細化并豐富了診療工程，以提高入組率、降低變異率。

體會和感受1.管理專業(yè)的學科建設之路仍在探索中2.科研是可視化的管理3.以科研成果“論道江湖”的時代已經(jīng)到來下一步工作1、繼續(xù)加強臨床路徑的宣傳教育工作，使科室人員熟練掌握臨床路徑管理知識，讓更多患者及家屬了解臨床路徑的優(yōu)勢、更好的配合診療過程。同時，在穩(wěn)定開展好現(xiàn)有臨床路徑的根底上，總結經(jīng)驗，逐步增加路徑工程。2、科室臨床路徑小組成員定期評價路徑工程，根據(jù)科室特色由科室臨床路徑管理小組商定并上報需要增加的臨床路徑病種。3、持