兒童后顱窩腫瘤的影像學(xué)診斷思路

摘要

兒童后顱窩腫瘤的病理類型多樣，術(shù)前準(zhǔn)確判斷腫瘤類型對(duì)臨床治療方案的選擇和預(yù)后評(píng)估具有重要意義。該文中重點(diǎn)闡述兒童后顱窩常見腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)，并梳理影像學(xué)診斷思路，以提高影像醫(yī)師對(duì)兒童后顱窩腫瘤的診斷水平。在兒童各部位發(fā)生的實(shí)體腫瘤中，腦腫瘤是導(dǎo)致其死亡的首要原因。后顱窩腫瘤占兒童所有腦腫瘤的45%~60%，大多數(shù)發(fā)生在3~11歲。兒童后顱窩腫瘤的病理類型多樣，其中以髓母細(xì)胞瘤最常見，占30%~40%，其他較常見腫瘤包括毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤（25%~35%）、彌漫性中線膠質(zhì)瘤（20%~25%）、室管膜瘤（10%~15%）以及同屬于胚胎性腫瘤中的非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤（1%~2%）。少見情況下，兒童后顱窩亦可發(fā)生其他病理類型腫瘤，占全部后顱窩腫瘤的10%~15%，包括伴有多層菊形團(tuán)的胚胎性腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤（生殖細(xì)胞瘤、畸胎瘤）、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤、血管母細(xì)胞瘤、腦膜瘤、淋巴瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)母細(xì)胞瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。不同組織學(xué)類型的腫瘤，其臨床處置方式不完全相同，術(shù)前對(duì)腫瘤準(zhǔn)確定位、定性，結(jié)合年齡、臨床資料等明確腫瘤類型，對(duì)臨床決策的選擇至關(guān)重要。兒童后顱窩腫瘤的最常見臨床表現(xiàn)為顱高壓引起的癥狀，如頭痛、惡心和嘔吐等，也可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、視乳頭水腫、眼球震顫、運(yùn)動(dòng)障礙等。嬰幼兒則以頭圍增大為主要表現(xiàn)，多因腫瘤體積較大時(shí)，壓迫導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻引起梗阻性腦積水。當(dāng)腫瘤體積較小時(shí)，可無(wú)任何臨床癥狀。因此，CT和MRI是發(fā)現(xiàn)和診斷兒童后顱窩腫瘤的主要方法。CT對(duì)于顯示腫瘤內(nèi)是否存在鈣化較敏感。MRI因無(wú)電離輻射、能夠進(jìn)行多參數(shù)多方位成像，已成為兒童腦腫瘤診斷和評(píng)估的最佳影像學(xué)檢查方法。MRI對(duì)于顯示腫瘤的發(fā)生部位、形態(tài)、大小、邊界、成分、與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系、強(qiáng)化方式、是否出現(xiàn)神經(jīng)軸的腦脊液播散、預(yù)判腫瘤生物學(xué)行為等具有重要作用。一、胚胎性腫瘤

1.髓母細(xì)胞瘤：是兒童期最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)胚胎性腫瘤，WHO分級(jí)為Ⅳ級(jí)，多見于15歲以前，以3~7歲最多見。發(fā)病年齡在3歲以上時(shí)，男性多于女性；發(fā)病年齡在3歲以下時(shí)，無(wú)明顯性別差異。最常見部位為小腦蚓部，也可發(fā)生于小腦半球、第四腦室、橋小腦角區(qū)、橋臂等。影像診斷要點(diǎn)：CT平掃表現(xiàn)為高密度腫塊（圖1），腫瘤內(nèi)鈣化及囊變不多見，為較小鈣化及囊變。MRI能夠更好地顯示腫瘤的成分，矢狀面圖像對(duì)于判斷腫瘤的部位和起源、明確腫瘤與第四腦室、腦干和小腦的關(guān)系非常重要。MRI平掃腫塊于T1WI呈等-稍低信號(hào)，于T2WI呈稍高-高信號(hào)，瘤周水腫不明顯。DWI序列腫塊呈高信號(hào)（圖2），ADC圖信號(hào)減低（圖3），表現(xiàn)為明顯擴(kuò)散受限，為其診斷關(guān)鍵點(diǎn)，其原因?yàn)槟[瘤內(nèi)細(xì)胞排列密集，細(xì)胞核與細(xì)胞質(zhì)比率高，基質(zhì)稀少，水分子擴(kuò)散受限。MRS表現(xiàn)為N-乙酰天冬氨酸峰明顯減低，膽堿峰明顯升高。MRI增強(qiáng)表現(xiàn)缺乏特異性，腫瘤實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化程度可為輕度至明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化方式可為均質(zhì)或呈不均質(zhì)斑片狀強(qiáng)化。由于髓母細(xì)胞瘤可經(jīng)腦脊液通路傳播，導(dǎo)致顱內(nèi)或椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔播散，因此，對(duì)整個(gè)神經(jīng)軸進(jìn)行MRI增強(qiáng)檢查明確是否出現(xiàn)腦膜或脊膜侵犯非常必要。圖1~3

髓母細(xì)胞瘤（經(jīng)典型）CT和MRI圖像。CT平掃顯示后顱窩中線區(qū)高密度腫塊，起自小腦蚓部，突入并占據(jù)第四腦室（圖1）。MRI擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）表現(xiàn)為明顯擴(kuò)散受限，呈高信號(hào)（圖2），表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）圖信號(hào)減低（圖3）圖4~8

非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤CT和MRI圖像。CT平掃顯示后顱窩偏右側(cè)巨大腫塊，密度不均勻，實(shí)性部分呈高密度，其內(nèi)見散在點(diǎn)片狀更高密度鈣化灶及片狀低密度區(qū)，腦干及第四腦室明顯受壓變形（圖4）。MRI平掃顯示腫塊內(nèi)出血于T1WI（圖5）、T2WI（圖6）均呈高信號(hào)（白↑）；腫塊內(nèi)多發(fā)小囊變于T2WI呈高信號(hào)，位于腫瘤周邊（圖6黑↑）。DWI示腫瘤實(shí)性部分明顯擴(kuò)散受限，呈高信號(hào)（圖7），ADC圖信號(hào)減低（圖8）圖9，10

毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤MRI圖像。T2WI顯示后顱窩囊實(shí)性腫塊，呈大囊伴壁結(jié)節(jié)表現(xiàn)，囊性部分呈高信號(hào)，壁結(jié)節(jié)呈等信號(hào)，輕度瘤周水腫（圖9）。增強(qiáng)后腫塊內(nèi)壁結(jié)節(jié)呈明顯強(qiáng)化，囊性部分無(wú)強(qiáng)化（圖10）圖11，12

后顱窩室管膜瘤MRI圖像。T1WI顯示第四腦室內(nèi)形態(tài)不規(guī)則腫塊，呈等信號(hào)，沿枕大孔向下延伸，腦干明顯受壓（圖11）。T2WI呈稍高信號(hào)，其內(nèi)可見小的T2WI高信號(hào)囊變壞死區(qū)，腫塊通過第四腦室雙側(cè)側(cè)孔向橋小腦角池延伸（圖12）2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類首次在組織學(xué)分類的基礎(chǔ)上引入分子遺傳學(xué)概念，對(duì)髓母細(xì)胞瘤分類和命名進(jìn)行了調(diào)整，分別按照組織學(xué)和分子遺傳學(xué)對(duì)其進(jìn)行分類。2021年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類加深了對(duì)分子診斷指標(biāo)的解讀。髓母細(xì)胞瘤組織學(xué)分類包括經(jīng)典型、促纖維增生/結(jié)節(jié)型、廣泛結(jié)節(jié)型、大細(xì)胞/間變型。（1）經(jīng)典型是最常見的組織學(xué)亞型，多見于3歲以上兒童，嬰幼兒不常見。發(fā)生部位主要為后顱窩中線區(qū)，可位于小腦蚓部或第四腦室內(nèi)，當(dāng)腫瘤體積較大時(shí)，起自小腦蚓部的腫瘤可突入并占據(jù)第四腦室。（2）促纖維增生/結(jié)節(jié)型髓母細(xì)胞瘤約占組織學(xué)分類的20%，約50%見于3歲以下兒童，預(yù)后較好，轉(zhuǎn)移發(fā)生率低。多發(fā)生于小腦半球，少數(shù)位于中線區(qū)。（3）廣泛結(jié)節(jié)型髓母細(xì)胞瘤占組織學(xué)分類的3%~4%，多見于3歲以下，預(yù)后較好。腫塊多位于小腦蚓部，少數(shù)累及小腦半球，其特征性表現(xiàn)為MRI增強(qiáng)腫瘤呈多發(fā)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。（4）大細(xì)胞/間變型髓母細(xì)胞瘤約占組織學(xué)分類的10%，兒童期各年齡均可發(fā)生，主要位于后顱窩中線區(qū)。此亞型預(yù)后最差，可早期出現(xiàn)腦脊液播散。分子遺傳學(xué)分類的各亞型是根據(jù)髓母細(xì)胞瘤發(fā)病機(jī)制中激活的信號(hào)通路而命名的，具有不同的細(xì)胞起源，包括WNT激活型、SHH激活型、非WNT/非SHH激活型（Group3型、Group4型）。不同亞型髓母細(xì)胞瘤的預(yù)后有所差別，其發(fā)生部位對(duì)分型具有一定提示作用。（1）WNT激活型約占分子遺傳學(xué)分類的10%，女、男比例約為2∶1。起源于背外側(cè)原始腦干下部，沿其遷移通道生長(zhǎng)，典型發(fā)病部位為橋小腦角區(qū)或第四腦室側(cè)孔區(qū)，少數(shù)位于中線區(qū)。常規(guī)治療預(yù)后較好。（2）SHH激活型約占分子遺傳學(xué)分類的30%，無(wú)明顯性別差異。起源于小腦顆粒細(xì)胞前體外部顆粒細(xì)胞層，多位于小腦半球。SHH激活型髓母細(xì)胞瘤分為兩種類型，分別為伴TP53野生型和伴TP53突變型。伴TP53野生型多見于嬰兒或青少年，預(yù)后較好；伴TP53突變型多見于中間年齡段的兒童，預(yù)后較差。（3）非WNT/非SHH激活型約占分子遺傳學(xué)分類的60%，Group3型約占20%、Group4型約占40%。Group3型髓母細(xì)胞瘤多見于嬰幼兒和兒童，男、女比例約為2∶1。發(fā)生部位多為中線區(qū)，以小腦蚓部多見，也可為第四腦室。此類型髓母細(xì)胞瘤新生血管多，預(yù)后差，可出現(xiàn)腦脊液播散。Group4型髓母細(xì)胞瘤可發(fā)生在任何年齡，以5~15歲多見，男、女比例約為3∶1。發(fā)生部位多為中線區(qū)，以第四腦室多見。2.非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤：是中樞神經(jīng)系統(tǒng)胚胎性腫瘤的一個(gè)獨(dú)立類型，WHO分級(jí)為Ⅳ級(jí)，發(fā)生率較髓母細(xì)胞瘤低，但侵襲性較髓母細(xì)胞瘤強(qiáng)。幕上或幕下均可發(fā)生，發(fā)生于后顱窩者多位于中線旁區(qū)，發(fā)病年齡通常較髓母細(xì)胞瘤小，多見于3歲以下嬰幼兒，男性發(fā)病率高于女性。腫瘤多位于小腦蚓部、小腦半球或橋小腦角區(qū)，少數(shù)情況下可位于第四腦室。影像診斷要點(diǎn)：腫瘤體積通常較大，常見瘤周水腫，腫瘤呈囊實(shí)性，囊性部分多呈偏心性分布于腫瘤周邊。CT表現(xiàn)為不均勻高密度腫塊（圖4），可伴有出血、囊變壞死和鈣化，鈣化并非其特異性表現(xiàn)。MRI顯示腫瘤成分更加清晰，腫瘤整體呈混雜信號(hào)。MRI平掃實(shí)性部分于T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈等-稍高信號(hào)；囊變壞死區(qū)于T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，多位于腫瘤周邊；腫瘤內(nèi)出血可因出血所處的時(shí)期不同表現(xiàn)為不同信號(hào)（圖5，6）。于DWI實(shí)性部分呈高信號(hào)（圖7），ADC圖信號(hào)減低（圖8），是非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤診斷的必要條件，原因?yàn)槠鋵儆谛A細(xì)胞惡性腫瘤，細(xì)胞密集度高，核質(zhì)比大，水分子明顯擴(kuò)散受限。MRI增強(qiáng)腫瘤呈不均勻強(qiáng)化，“曲帶狀”強(qiáng)化具有特征性。非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤惡性度高，部分病例發(fā)生腦脊液播散，可見柔腦膜強(qiáng)化。二、毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤

毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤屬于良性腫瘤，生長(zhǎng)速度較慢，WHO分級(jí)為Ⅰ級(jí)。兒童期任何年齡均可發(fā)生，好發(fā)于3~7歲，無(wú)明顯性別差異。腫瘤好發(fā)于后顱窩，多見于小腦半球和蚓部。影像診斷要點(diǎn)：腫瘤多為囊實(shí)性，瘤周水腫較輕，典型表現(xiàn)為囊性伴壁結(jié)節(jié)。CT平掃顯示腫瘤邊界清楚，囊性成分呈低密度，實(shí)性成分呈等密度，第四腦室呈受壓表現(xiàn)。CT增強(qiáng)實(shí)性成分明顯強(qiáng)化。MRI平掃腫瘤囊性部分于T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，壁結(jié)節(jié)于T1WI和T2WI均呈等信號(hào)（圖9），DWI示擴(kuò)散受限不明顯。MRI增強(qiáng)壁結(jié)節(jié)呈明顯強(qiáng)化，囊性部分及囊壁無(wú)強(qiáng)化（圖10）。少數(shù)情況下，當(dāng)囊壁出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化時(shí)說(shuō)明囊性部分為腫瘤壞死形成。不典型情況下，毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤也可表現(xiàn)為完全實(shí)性或不規(guī)則囊實(shí)性，增強(qiáng)后實(shí)性成分均可見強(qiáng)化，此時(shí)其與髓母細(xì)胞瘤或非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤的主要鑒別點(diǎn)在于毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤實(shí)性部分于DWI無(wú)明顯擴(kuò)散受限。三、彌漫性中線膠質(zhì)瘤伴H3K27M突變型

2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類新定義的腫瘤實(shí)體中，將“彌漫性中線膠質(zhì)瘤伴H3K27M突變型”劃分為一類新的從屬于彌漫性星形細(xì)胞和少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤的亞型，屬于兒童型彌漫性高級(jí)別膠質(zhì)瘤，WHO分級(jí)為Ⅳ級(jí)，惡性程度高，侵襲性強(qiáng)，預(yù)后差，2年生存率<10%。該腫瘤多發(fā)生于兒童及青少年，無(wú)明顯性別差異。腫瘤發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中線結(jié)構(gòu)，兒童期多發(fā)生于腦干，以腦橋多見，也可發(fā)生于小腦半球、橋臂或幕上中線區(qū)。影像診斷要點(diǎn)：腫瘤形態(tài)多不規(guī)則，邊界尚清晰，腦干通常呈膨脹性改變，可部分包裹基底動(dòng)脈，大多無(wú)瘤周水腫，有一定的占位效應(yīng)。MRI敏感性高，腫瘤于T1WI呈等-稍低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，腫瘤內(nèi)可出現(xiàn)囊變，多為偏心性。DWI腫瘤可伴或不伴擴(kuò)散受限。增強(qiáng)檢查腫瘤強(qiáng)化形式多樣，可從無(wú)強(qiáng)化到明顯不均勻強(qiáng)化，出現(xiàn)強(qiáng)化時(shí)多為不規(guī)則環(huán)狀、斑片狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。需要注意的是，當(dāng)腫瘤表現(xiàn)類似于腦干低級(jí)別膠質(zhì)瘤時(shí)，如T1WI、T2WI信號(hào)較均勻，無(wú)囊變壞死，動(dòng)脈自旋標(biāo)記序列呈低灌注，DWI無(wú)明顯擴(kuò)散受限，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，也不能輕易排除彌漫性中線膠質(zhì)瘤伴H3K27M突變型的可能性，其仍可出現(xiàn)高級(jí)別腫瘤的生物學(xué)行為。四、室管膜瘤

室管膜瘤發(fā)病年齡為6個(gè)月~18歲，3~5歲為發(fā)病高峰，組織學(xué)分為經(jīng)典型室管膜瘤（WHO分級(jí)Ⅱ級(jí)）和間變性室管膜瘤（WHO分級(jí)Ⅲ級(jí)）。隨著分子學(xué)診斷指標(biāo)的完善，發(fā)現(xiàn)室管膜瘤的分子特征與部位、年齡等因素密切相關(guān)。后顱窩室管膜瘤表現(xiàn)為特征性的DNA甲基化譜，根據(jù)DNA甲基化、基因、治療和預(yù)后將后顱窩室管膜瘤分為A組和B組。A組發(fā)生于嬰幼兒或年齡較小的兒童，平均發(fā)病年齡約3歲，男性略多于女性，發(fā)生部位多為第四腦室偏側(cè)性，中心多位于第四腦室側(cè)隱窩區(qū)，并向橋小腦角區(qū)延伸，預(yù)后較差。B組多見于年齡較大的兒童、青少年或成人，年齡多為10~17歲，女性略多于男性，發(fā)生部位多為第四腦室中線區(qū)，預(yù)后相對(duì)較好［19］。影像診斷要點(diǎn)：CT表現(xiàn)為第四腦室內(nèi)不均質(zhì)腫塊，多呈等-稍低密度，鈣化常見，高達(dá)60%可見鈣化，多伴有囊變壞死，也可伴有出血。腫瘤形態(tài)不規(guī)則，生長(zhǎng)方式具有特點(diǎn)，可沿第四腦室側(cè)孔向外生長(zhǎng)（圖11，12）。MRI平掃腫瘤呈混雜信號(hào)，實(shí)性部分于T1WI呈等-稍低信號(hào)，T2WI呈等-稍高信號(hào)；囊變壞死區(qū)于T1WI呈低信號(hào)，T2WI高信號(hào)；出血于T1WI呈高信號(hào)；腫瘤內(nèi)鈣化或流空血管于T1WI和T2WI均呈低信號(hào)。大多數(shù)情況下，DWI腫瘤擴(kuò)散受限不明顯，當(dāng)腫瘤擴(kuò)散受限明顯時(shí)，提示其生物學(xué)級(jí)別增高，具有間變性趨勢(shì)。增強(qiáng)檢查