腮腺腫瘤性病變的影像學(xué)診斷思路及功能MRI價(jià)值評(píng)估

摘要

腮腺腫瘤性病變的病理類型復(fù)雜多樣，術(shù)前對(duì)腮腺良性與惡性腫瘤的準(zhǔn)確判斷對(duì)手術(shù)方式的選擇及預(yù)后具有重要意義。本文中探討腮腺腫瘤性病變的影像學(xué)診斷思路及功能MRI的診斷價(jià)值。涎腺腫瘤是頜面頭頸部的常見(jiàn)腫瘤，占頭頸部腫瘤的3%~5%，近80%的涎腺腫瘤發(fā)生于腮腺。腮腺腫瘤的病理類型復(fù)雜，以良性腫瘤多見(jiàn)，良、惡性腫瘤比例約為7∶1，多形性腺瘤和腺淋巴瘤是最常見(jiàn)的腮腺良性腫瘤，黏液表皮樣癌和腺樣囊性癌為最常見(jiàn)惡性腫瘤。手術(shù)切除是腮腺腫瘤最有效的治療方法，不同的腫瘤組織學(xué)類型，其手術(shù)方式不同。多形性腺瘤存在惡性轉(zhuǎn)化及術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，通常采用根治性手術(shù)切除。腺淋巴瘤多采取腫瘤摘除術(shù)或保守性觀察。而腮腺惡性腫瘤則需要擴(kuò)大切除術(shù)。因此，術(shù)前對(duì)涎腺腫瘤性質(zhì)的準(zhǔn)確評(píng)估，對(duì)臨床治療方案的選擇有重要的指導(dǎo)意義。CT是腮腺腫瘤的基本檢查技術(shù)，能夠顯示腫瘤的位置、形態(tài)、大小、邊界、是否鈣化等形態(tài)學(xué)特征，但僅憑CT檢查進(jìn)行定性診斷較為困難，根據(jù)本團(tuán)隊(duì)的臨床經(jīng)驗(yàn)，CT對(duì)腮腺腫瘤的診斷準(zhǔn)確度僅為50%~60%。MRI的軟組織分辨力高，能夠更清晰顯示腮腺腫瘤的內(nèi)部信號(hào)、增強(qiáng)表現(xiàn)等特征，是腮腺腫瘤定性診斷的重要檢查方法。腮腺良性腫瘤多位于腮腺淺葉，形態(tài)呈圓形或類圓形，邊界清晰光整。惡性腫瘤多位于腮腺深葉，或跨深、淺葉分布，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，浸潤(rùn)?quán)徑Y(jié)構(gòu)。本團(tuán)隊(duì)既往研究表明，腮腺良性腫瘤與惡性腫瘤的形態(tài)和包膜有顯著差異，但常規(guī)MRI對(duì)腮腺腫瘤診斷的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度僅為72.3%、90.1%、86.5%。目前，DWI、動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)（dynamiccontrastenhanced，DCE）MRI、MRS等功能MRI技術(shù)已廣泛應(yīng)用于腮腺腫瘤的術(shù)前檢查，對(duì)腫瘤的早期診斷和治療方案的選擇有重要的指導(dǎo)意義。DWI能敏感地反映水分子的擴(kuò)散受限情況，還可以通過(guò)測(cè)量ADC值對(duì)水分子擴(kuò)散受限進(jìn)行定量分析。DCEMRI能反映腫瘤的微血管密度及血流灌注情況。時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線（timeintensitycurve，TIC）類型可直觀地反映腫瘤的動(dòng)態(tài)強(qiáng)化特征和血供特點(diǎn)。根據(jù)達(dá)峰時(shí)間（thetimetopeak，Tpeak）和廓清率（washoutratio，WR）不同，TIC分為4種類型：A型（持續(xù)型），Tpeak>120s，病灶漸進(jìn)性強(qiáng)化；B型（廓清型），Tpeak≤120s，WR≥30%，病灶快速?gòu)?qiáng)化、快速廓清；C型（平臺(tái)型），Tpeak≤120s，WR<30%，病灶快速?gòu)?qiáng)化、緩慢廓清；D型（平坦型），提示病灶無(wú)強(qiáng)化。MRS能夠進(jìn)行化合物定量分析，膽堿（glycerophosphocholine，Cho）峰主要位于3.20ppm處，標(biāo)志著細(xì)胞膜的代謝，Cho峰升高表明腫瘤細(xì)胞增殖活躍。研究表明，常規(guī)MRI聯(lián)合2項(xiàng)功能MRI，診斷腮腺良、惡性腫瘤的準(zhǔn)確度可提高至91.2%。Zhu等的研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)MRI聯(lián)合3項(xiàng)功能MRI，對(duì)腮腺結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞黏膜相關(guān)淋巴組織（mucosaassociatedlymphoidtissue，MALT）淋巴瘤診斷準(zhǔn)確度可接近100%。本文中，探討腮腺腫瘤性病變的影像學(xué)診斷思路及功能MRI的診斷價(jià)值。一、腮腺良性腫瘤性病變1.多形性腺瘤：在涎腺腫瘤中最常見(jiàn)，約占所有涎腺腫瘤的60%。發(fā)病年齡較為廣泛，平均年齡為46歲，女性略多見(jiàn)。多形性腺瘤生長(zhǎng)緩慢，主要表現(xiàn)為無(wú)痛性、孤立性軟組織腫塊，以腮腺淺葉多見(jiàn)，也可位于深葉。腫瘤多呈圓形或類圓形，分葉狀，邊界清晰，T2WI可見(jiàn)腫塊周圍弧形線樣低信號(hào)包膜。較小的病變，CT一般呈密度均勻的軟組織腫塊；較大的病變，CT呈密度不均的軟組織腫塊，其內(nèi)可見(jiàn)低密度液化壞死和囊變區(qū)，有時(shí)病灶內(nèi)可見(jiàn)鈣化。MRI上，T1WI多呈低或等信號(hào)，T2WI多為不均勻高信號(hào)（圖1），其內(nèi)部黏液樣組織部分呈更高信號(hào)。DWI多呈擴(kuò)散受限表現(xiàn)，ADC值為（1.43±0.26）×10-3

mm2/s（b值為0、1000s/mm2，圖2）。Merino等提出ADC值>1.4×10-3

mm2/s高度提示多形性腺瘤。由于多形性腺瘤的腫瘤微血管密度低，且含軟骨樣間質(zhì)，TIC多呈A型（持續(xù)型，圖3，4）。Lam等研究表明>90%的A型TIC腫瘤是多形性腺瘤。MRS上3.20ppm處一般無(wú)明顯升高的Cho峰。2.腺淋巴瘤：多見(jiàn)于中老年男性，平均年齡為62歲。腺淋巴瘤與吸煙關(guān)系密切，吸煙者腺淋巴瘤的發(fā)病率是非吸煙者的8倍。臨床多表現(xiàn)為無(wú)痛且有活動(dòng)性的軟組織腫塊，位于腮腺淺葉下極，常為多中心性。腫塊呈圓形或類圓形，直徑2~4cm，邊界清晰，多見(jiàn)完整包膜。CT表現(xiàn)為均勻等密度結(jié)節(jié)，也可表現(xiàn)為低密度囊變伴壁結(jié)節(jié)。MRI上，T1WI呈等或低信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)，可見(jiàn)更高信號(hào)囊變區(qū)（圖5）。由于含高濃度黏液的囊樣結(jié)構(gòu)和淋巴樣組織，DWI顯示擴(kuò)散受限，ADC值偏低，低于腮腺惡性腫瘤，ADC值為（0.86±0.13）×10-3

mm2/s（b值為0、1000s/mm2，圖6）。典型的腺淋巴瘤微血管密度高較高，TIC通常為B型（廓清型，圖7，8）。MRS一般無(wú)明顯升高的Cho峰。二、腮腺惡性腫瘤性病變1.黏液表皮樣癌和腺樣囊性癌：是最常見(jiàn)的涎腺惡性腫瘤?？砂l(fā)生于任何年齡，但以30~50歲居多，女性多見(jiàn)。臨床多表現(xiàn)為固定不活動(dòng)的無(wú)痛性腫塊。由于腺樣囊性癌有嗜神經(jīng)生長(zhǎng)特性，早期易侵犯神經(jīng)引起面部麻木和面癱等癥狀。黏液表皮樣癌多呈類圓形腫塊，低度惡性者多表現(xiàn)為邊緣清晰，高度惡性者多邊緣模糊。腺樣囊性癌多呈不規(guī)則，邊界模糊，無(wú)包膜。CT上密度變化多樣，可呈密度均勻或密度不均的軟組織腫塊，可見(jiàn)液化、壞死，下頜骨骨質(zhì)破壞。MRI上，TIWI多呈等信號(hào)，T2WI呈不均勻高信號(hào)。腺樣囊性癌易侵犯神經(jīng)，引起神經(jīng)孔道，如圓孔及卵圓孔的擴(kuò)大。由于惡性腫瘤細(xì)胞密度高，DWI上呈擴(kuò)散受限，ADC值較低。腮腺惡性腫瘤的ADC值為（0.91±0.20）×10-3

mm2/s。TIC通常呈C型（平臺(tái)型）。由于惡性腫瘤細(xì)胞增殖活躍，MRS上可見(jiàn)明顯升高的Cho峰。余強(qiáng)等分析了42例口腔頜面部軟組織惡性腫瘤，其中37例出現(xiàn)Cho峰升高。2.多形性腺瘤惡變：包括3種類型，分別為癌在多形性腺瘤、轉(zhuǎn)移性多形性腺瘤和癌肉瘤，其中癌在多形性腺瘤最常見(jiàn)，多見(jiàn)于50~70歲的中老年人，臨床多表現(xiàn)為長(zhǎng)期存在的無(wú)痛性腫塊（常在3年以上），偶可見(jiàn)局部疼痛、面癱等癥狀。腫瘤形態(tài)多不規(guī)則或呈分葉狀，邊界多不清。CT腫塊呈軟組織密度，可見(jiàn)高密度鈣化或骨化。T1WI呈等或低信號(hào)，T2WI呈不均勻高信號(hào)。DWI是鑒別多形性腺瘤是否惡變的重要檢查手段，惡變部分細(xì)胞密度較大，ADC值偏低。低ADC值是癌在多形性腺瘤的重要征象，平均ADC值為0.93×10-3

mm2/s。TIC呈A型（持續(xù)型）或C型（平臺(tái)型）。3.淋巴瘤：MALT淋巴瘤是最常見(jiàn)的唾液腺淋巴瘤。MALT淋巴瘤與干燥綜合征有密切的關(guān)系，干燥綜合征患者患淋巴瘤的概率顯著增加，是正常人的5~20倍。腮腺淋巴瘤在CT及MRI上多表現(xiàn)為彌漫結(jié)節(jié)型，沿腮腺輪廓呈塑形生長(zhǎng)，T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈等或稍高信號(hào)（圖9）。由于淋巴瘤細(xì)胞密集，核質(zhì)比較高，DWI常表現(xiàn)為擴(kuò)散明顯受限，ADC值較低（圖10）。文獻(xiàn)表明，ADC值<0.669×10-3

mm2/s高度提示MALT淋巴瘤，其診斷的準(zhǔn)確度為88.4%。TIC常呈C型（平臺(tái)型，圖11）。MRS可見(jiàn)Cho峰（圖12）。Zhu等研究發(fā)現(xiàn)Cho峰陽(yáng)性診斷MALT淋巴瘤的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為80.0%、76.0%和77.7%。圖1~4

腮腺多形性腺瘤MRI?；颊吲?，32歲。T2WI示腫瘤位于右腮腺淺葉，淺分葉狀，邊界清晰，呈高信號(hào)（圖1）。圖2為表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）偽彩圖，ADC值為1.3×10-3

mm2/s。增強(qiáng)后腫瘤不均勻強(qiáng)化，中央見(jiàn)無(wú)強(qiáng)化區(qū)（圖3），實(shí)性部分時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線（TIC）為A型（持續(xù)型，圖4）

圖5~8

腮腺腺淋巴瘤MRI?；颊吣?，67歲。T2WI示雙側(cè)腮腺內(nèi)多發(fā)類圓形軟組織腫塊，邊界清晰，呈不均高信號(hào)（圖5）。圖6為ADC偽彩圖，ADC值為1.0×10-3

mm2/s。增強(qiáng)后腫瘤明顯強(qiáng)化（圖7）。TIC為B型（流出型，圖8）

圖9~12

腮腺結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤MRI?；颊吲?，35歲。T2WI示雙側(cè)腮腺腫塊呈均勻稍高信號(hào)（圖9）。圖10為ADC偽彩圖，ADC值為0.7×10-3

mm2/s。TIC為C型（平臺(tái)型，圖11）。磁共振波譜成像示3.20ppm處可見(jiàn)明顯升高的膽堿峰（圖12）三、小結(jié)對(duì)腮腺腫瘤的診斷，CT僅起到定位及初步定性作用，常規(guī)MRI的診斷作用不容忽視，能夠提供重要的形態(tài)學(xué)特征。表1中列舉了腮腺常見(jiàn)良、惡性腫瘤