髖部撞擊的影像學(xué)評(píng)估

摘要

髖部撞擊是引起髖關(guān)節(jié)或腹股溝疼痛的常見(jiàn)原因，可以導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)及周?chē)M織的損傷，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。髖部撞擊根據(jù)發(fā)生撞擊的部位可以分為股骨髖臼撞擊和關(guān)節(jié)外撞擊，后者主要包括棘下撞擊、坐骨股骨撞擊、髂腰肌撞擊及大粗隆骨盆撞擊等。了解各種髖部撞擊的影像學(xué)特點(diǎn)，有助于早期診斷及早期治療，對(duì)于改善預(yù)后有十分重要的意義。筆者對(duì)各種髖部撞擊的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，希望提高廣大放射科醫(yī)師對(duì)該組疾病的認(rèn)識(shí)。髖關(guān)節(jié)或腹股溝區(qū)疼痛是臨床常見(jiàn)癥狀，近年來(lái)，髖部撞擊逐漸被認(rèn)為是引起髖關(guān)節(jié)疼痛的重要病因，在臨床工作中越來(lái)越受到重視。髖部撞擊根據(jù)發(fā)生撞擊的部位可以分為股骨髖臼撞擊（femoroacetabularimpingement，F(xiàn)AI）和關(guān)節(jié)外撞擊，后者主要包括棘下撞擊（subspineimpingement，SSI）、坐骨股骨撞擊（ischiofemoralimpingement，IFI）、髂腰肌撞擊（iliopsoasimpingement，IPI）及大粗隆骨盆撞擊（greatertrochantericpelvicimpingement，GTPI）等。評(píng)價(jià)髖部撞擊的影像學(xué)檢查方法主要包括X線(xiàn)平片、CT、MRI和MR關(guān)節(jié)造影等，髖部撞擊的影像學(xué)表現(xiàn)一般比較輕微，容易出現(xiàn)漏診及誤診。了解各種髖部撞擊的影像學(xué)特點(diǎn)，有助于早期診斷和治療，對(duì)于改善預(yù)后有十分重要的意義。筆者對(duì)各種髖部撞擊的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，旨在提高放射科醫(yī)師對(duì)該組疾病的認(rèn)識(shí)。一、FAIFAI是一種與運(yùn)動(dòng)或體位相關(guān)的臨床綜合征，由瑞士醫(yī)生Ganz于2003年首先正式提出，是中青年人髖關(guān)節(jié)特發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎的主要原因。FAI的定義是在髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中股骨近端與髖臼發(fā)生不正常的接觸及碰撞，引起髖臼盂唇撕裂及關(guān)節(jié)軟骨損傷，最終導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。FAI一般表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)或腹股溝疼痛，髖關(guān)節(jié)屈曲及內(nèi)旋時(shí)為著，疼痛可放射到臀部及大腿，活動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間保持坐姿、上下車(chē)、穿脫鞋襪或盤(pán)腿坐時(shí)疼痛加重。FAI的常見(jiàn)體征為髖關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限，以及撞擊實(shí)驗(yàn)、4字征陽(yáng)性等。根據(jù)形態(tài)學(xué)異常的部位FAI可分為Cam型、Pincer型和混合型3種。Cam型FAI多見(jiàn)于30歲以下青年男性，是由非球形股骨頭或股骨頭頸交界區(qū)的骨性突起導(dǎo)致，骨性突起多位于股骨頭頸部前上方或前外側(cè)，大多數(shù)為特發(fā)性畸形，少數(shù)為Perthes病、股骨頭骨骺滑脫、創(chuàng)傷或手術(shù)后改變所致。Pincer型FAI多見(jiàn)于中年女性，由局限性或普遍性骨性髖臼過(guò)度覆蓋導(dǎo)致，前者包括髖臼前壁過(guò)度覆蓋、髖臼后傾等，后者包括髖臼過(guò)深及髖臼前突。混合型FAI最常見(jiàn)，同時(shí)存在Cam和Pincer兩種撞擊。少數(shù)FAI患者并無(wú)解剖學(xué)異常，但是存在髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度過(guò)大及過(guò)度使用，如體操運(yùn)動(dòng)員等。FAI常為雙側(cè)發(fā)病，但通常雙側(cè)不會(huì)同時(shí)出現(xiàn)癥狀，因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)一側(cè)FAI時(shí)，需要同時(shí)評(píng)價(jià)對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)。需要注意的是FAI是一種臨床綜合征，需要結(jié)合相關(guān)的臨床表現(xiàn)、體征及相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)才能做出診斷，而部分無(wú)癥狀人群也可出現(xiàn)Cam或Pincer樣畸形，因此僅依靠影像學(xué)表現(xiàn)并不能做出FAI的診斷。對(duì)于懷疑FAI的患者，影像學(xué)檢查的主要目的是支持FAI診斷、評(píng)價(jià)股骨近端及髖臼形態(tài)學(xué)異常的程度、明確軟骨和盂唇損傷的程度及范圍以及排除其他引起髖關(guān)節(jié)疼痛的疾病。X線(xiàn)平片是FAI的首選影像學(xué)檢查方法。X線(xiàn)平片可以顯示FAI的骨性結(jié)構(gòu)異常，常用的投照體位為標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位片和股骨近端側(cè)位，后者包括蛙式位、Dunn45°位或穿臺(tái)位。在標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位片上，中心邊緣角超過(guò)39°和髖臼指提示髖臼前壁過(guò)度覆蓋或髖臼后傾伴后壁發(fā)育不良，后壁征提示髖臼后壁過(guò)度覆蓋，坐骨棘征提示髖臼后傾。在側(cè)位片上可以測(cè)量α角和股骨頸偏距，α角>55°（圖2）、股骨頸偏距<10mm以及偏距率（股骨頸偏距與股骨頭直徑的比值）<0.17均提示存在Cam樣畸形。FAI的患者常會(huì)在股骨頭頸交界處前上方出現(xiàn)皮質(zhì)下方囊性灶，直徑一般小于15mm，邊緣可見(jiàn)硬化邊，稱(chēng)為股骨頸疝窩或滑膜疝，MRI上顯示更加清晰（圖3），一般認(rèn)為其與Cam型FAI有關(guān)。髖臼小骨是由于股骨近端與髖臼反復(fù)撞擊引起髖臼外側(cè)緣的應(yīng)力骨折所致，多見(jiàn)于Pincer型FAI。X線(xiàn)平片的主要缺點(diǎn)是測(cè)量結(jié)果受投照體位影響較大，投照體位不標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果的偏差。CT顯示細(xì)微骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的能力更強(qiáng)，可以去除體位因素的影響，三維重建技術(shù)可以更加直觀(guān)地顯示髖臼和股骨近端的骨性結(jié)構(gòu)異常（圖4），測(cè)量的結(jié)果也更加準(zhǔn)確。MRI和MR關(guān)節(jié)造影除了可以顯示骨性結(jié)構(gòu)異常以外，還可以顯示髖臼盂唇撕裂及關(guān)節(jié)軟骨損傷。對(duì)于懷疑FAI的患者的MRI或MR關(guān)節(jié)造影檢查要求單髖掃描，掃描方位主要包括冠狀面、橫斷面、矢狀面及平行于股骨頸長(zhǎng)軸的斜軸面，而放射狀掃描可以減少常規(guī)MRI掃描序列產(chǎn)生的圖像扭曲和部分容積效應(yīng)，提高顯示髖臼盂唇撕裂和關(guān)節(jié)軟骨損傷的能力。下肢牽引MR關(guān)節(jié)造影可以使關(guān)節(jié)液或?qū)Ρ葎┻M(jìn)入股骨頭與髖臼之間的間隙，提高顯示關(guān)節(jié)軟骨損傷的能力。髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面呈球面，且關(guān)節(jié)軟骨較?。?~3mm），在MRI上正常關(guān)節(jié)軟骨呈中等信號(hào)，髖臼側(cè)和股骨頭側(cè)軟骨常難以區(qū)分。MRI和MR關(guān)節(jié)造影顯示中重度關(guān)節(jié)軟骨損傷的準(zhǔn)確度較高，但是顯示關(guān)節(jié)軟骨部分缺損或分層損傷的能力有限。關(guān)節(jié)液和對(duì)比劑進(jìn)入軟骨與軟骨下骨之間是軟骨分層損傷并不常見(jiàn)但是特異度最高的MRI和MR關(guān)節(jié)造影征象，在中等加權(quán)脂肪抑制像和T1WI上髖臼軟骨內(nèi)出現(xiàn)低信號(hào)也是提示軟骨分層損傷的征象。Cam型FAI的關(guān)節(jié)軟骨損傷多局限于髖臼前上象限，范圍較寬且深。Pincer型FAI的關(guān)節(jié)軟骨損傷多為沿髖臼邊緣走行的長(zhǎng)條帶狀，范圍較窄且淺，并可以出現(xiàn)由股骨頭受擠壓向后下方反復(fù)輕微半脫位導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)后下部關(guān)節(jié)軟骨的對(duì)沖性損傷，出現(xiàn)該征象常提示預(yù)后較差。髖臼盂唇為附著于髖臼邊緣的纖維軟骨，正常呈三角形，表面光滑，在所有序列上均呈低信號(hào)。髖臼盂唇的主要功能是增加髖臼深度和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，封閉關(guān)節(jié)內(nèi)的滑液，減少壓力，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨。急性或亞急性髖臼盂唇撕裂在T2WI或中等加權(quán)像上表現(xiàn)為髖臼盂唇內(nèi)高信號(hào)達(dá)髖臼盂唇表面，強(qiáng)度接近或達(dá)到關(guān)節(jié)液的信號(hào)，而在MR關(guān)節(jié)造影上則表現(xiàn)為對(duì)比劑進(jìn)入到盂唇內(nèi)。慢性髖臼盂唇撕裂由于撕裂局部出現(xiàn)肉芽組織或者滑膜組織阻止關(guān)節(jié)液或?qū)Ρ葎┻M(jìn)入撕裂的盂唇內(nèi)而在MRI或MR關(guān)節(jié)造影上均呈中等或稍高信號(hào)。髖臼盂唇撕裂分為兩型，1型撕裂發(fā)生于盂唇?關(guān)節(jié)軟骨移行部，由關(guān)節(jié)內(nèi)剪切力引起，為盂唇自關(guān)節(jié)軟骨表面分離，撕裂垂直于關(guān)節(jié)面；2型撕裂發(fā)生于盂唇實(shí)質(zhì)內(nèi)，由作用于盂唇表面的壓縮力引起，為盂唇實(shí)質(zhì)內(nèi)的線(xiàn)樣裂隙。Cam型FAI引起的盂唇撕裂多位于髖臼前上象限的盂唇?關(guān)節(jié)軟骨移行部（圖5），Pincer型FAI引起的盂唇撕裂多位于髖臼的前上及后下象限。盂唇退變表現(xiàn)為盂唇實(shí)質(zhì)內(nèi)未達(dá)盂唇表面的稍高信號(hào)，而盂唇表面毛糙、不規(guī)則則提示為盂唇磨損。全層厚盂唇撕裂常會(huì)導(dǎo)致盂唇旁囊腫形成。此外，盂唇根部與關(guān)節(jié)軟骨之間偶爾會(huì)出現(xiàn)一種發(fā)育變異，稱(chēng)為盂唇下溝或盂唇下隱窩，需要與盂唇撕裂鑒別。盂唇下溝或盂唇下隱窩為盂唇與相鄰髖臼部分分離，僅達(dá)關(guān)節(jié)面，一般形態(tài)規(guī)則，邊緣光整，局部盂唇及鄰近組織多正常。二、SSISSI又稱(chēng)為髂前下棘撞擊。髂前下棘是位于髖臼前緣上方的骨性突起，是股直肌直頭和髂囊肌的近端附著點(diǎn)，正常髂前下棘與髖臼前上緣分界清晰，兩者之間存在光滑的凹陷。當(dāng)髂前下棘肥大或過(guò)度突出時(shí)，髂前下棘與股骨頸遠(yuǎn)側(cè)部之間會(huì)在髖關(guān)節(jié)屈曲時(shí)發(fā)生撞擊。髂前下棘根據(jù)解剖學(xué)形態(tài)分為3種類(lèi)型，1型為髂前下棘與髖臼緣之間交界面凹陷，2A型為髂前下棘與髖臼緣之間交界面平坦，2B型為髂前下棘與髖臼緣之間交界面突起，3型為髂前下棘向前下方突出超過(guò)髖臼水平。一般認(rèn)為2B型和3型髂前下棘可能與SSI有關(guān)。髂前下棘的形態(tài)異?？梢詾榘l(fā)育性，也可以是髂前下棘陳舊撕脫傷畸形愈合、髂前下棘牽拉性骨刺、股直肌鈣化性肌腱炎或骨盆截骨術(shù)后引起。SSI也可以發(fā)生于無(wú)解剖學(xué)異常但存在髖關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)或過(guò)度松弛的人群，如芭蕾舞演員、武術(shù)及瑜伽練習(xí)者等。SSI多見(jiàn)于14~30歲的青年男性，多表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)前方或腹股溝區(qū)疼痛，屈髖時(shí)疼痛加重。體檢可以發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲受限及髂前下棘壓痛，髂前下棘撞擊實(shí)驗(yàn)多為陽(yáng)性。SSI的X線(xiàn)平片表現(xiàn)常不明顯，骨盆正位片上可出現(xiàn)髂前下棘肥大、髂前下棘陳舊撕脫骨折、股直肌直頭內(nèi)鈣化、髂前下棘游離緣的位置低于髖臼眉弓（圖6）。此外，突出的髂前下棘可能會(huì)在骨盆正位片上形成交叉征，造成髖臼后傾的假象。假側(cè)位和Dunn45°位X線(xiàn)平片有助于顯示突出的髂前下棘。此外，在股骨頸遠(yuǎn)側(cè)部前緣還會(huì)出現(xiàn)撞擊形成的囊變。有文獻(xiàn)認(rèn)為股骨頸遠(yuǎn)側(cè)部出現(xiàn)Cam樣畸形及撞擊征象提示與SSI有關(guān)。骨盆CT三維重建可以更加清晰直觀(guān)地顯示髂前下棘的形態(tài)和位置，有助于明確診斷及術(shù)前評(píng)估（圖7）。三、IFIIFI是由股骨小粗隆與坐骨結(jié)節(jié)之間間隙（ischiofemoralspace，IFS）減小導(dǎo)致股方肌受擠壓引起的髖部疼痛。股方肌走行于IFS內(nèi)，一旦該間隙出現(xiàn)狹窄，股方肌可能受到這兩個(gè)骨性結(jié)構(gòu)及分別附著其上的髂腰肌腱和腘繩肌腱的卡壓及反復(fù)摩擦而損傷。IFS變窄可以是體位性、發(fā)育性或獲得性，獲得性IFS變窄見(jiàn)于累及小粗隆的骨折、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等導(dǎo)致的股骨向內(nèi)上方移位以及髖關(guān)節(jié)手術(shù)后或局部膨脹性骨質(zhì)破壞。此外，IFS變窄也可見(jiàn)于無(wú)癥狀者。IFI多見(jiàn)于女性，各年齡段均可發(fā)病，平均發(fā)病年齡50歲左右，25%~40%為雙側(cè)發(fā)病，主要表現(xiàn)為無(wú)明顯外傷史出現(xiàn)慢性腹股溝、髖部或臀部疼痛，并可以放射到大腿及膝關(guān)節(jié)。評(píng)價(jià)IFI的影像學(xué)指標(biāo)主要有兩個(gè)：IFS和股方肌間隙（quadratusfemorisspace，QFS），兩者均需要在CT或MRI的橫斷面圖像上進(jìn)行測(cè)量。IFS是坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)皮質(zhì)與股骨小粗隆內(nèi)側(cè)皮質(zhì)之間的最短距離，正常值為（23±8）mm，<13mm有臨床意義。QFS是股骨小粗隆附著的髂腰肌腱與坐骨結(jié)節(jié)附著腘繩肌腱之間的最短距離，即股方肌通過(guò)的最窄間隙，正常值為（12±4）mm，<7mm有臨床意義。IFI典型的MRI表現(xiàn)是IFS和QFS變窄，股方肌受擠壓變形，急性期表現(xiàn)為肌肉水腫，脂肪抑制T2WI或STIR序列上呈高信號(hào)（圖8），慢性期表現(xiàn)為肌肉體積減小和/或脂肪浸潤(rùn)，后者在T1WI及T2WI上均呈高信號(hào)。此外，還可出現(xiàn)坐骨結(jié)節(jié)和股骨小粗隆的骨髓水腫及皮質(zhì)下囊變、局部滑囊積液、腘繩肌腱撕裂及髂腰肌止點(diǎn)周?chē)[。四、IPIIPI是指與髂腰肌腱有關(guān)的髖臼前盂唇撕裂。髂腰肌腱在跨越髖關(guān)節(jié)前方時(shí)緊貼前盂唇?關(guān)節(jié)囊復(fù)合體。關(guān)于IPI的病因有多種假說(shuō)，如緊張或有炎癥的髂腰肌腱與前盂唇發(fā)生撞擊、髂腰肌腱與前關(guān)節(jié)囊?盂唇復(fù)合體粘連引起的反復(fù)的牽拉導(dǎo)致髂腰肌腱下方的盂唇損傷、髂囊肌活動(dòng)過(guò)度或肥大牽拉導(dǎo)致前盂唇?關(guān)節(jié)囊復(fù)合體損傷等。此外，女性髂腰肌腱越過(guò)髖臼盂唇前方時(shí)寬度較窄且向側(cè)方傾斜也被認(rèn)為與IPI有關(guān)。IPI引起的盂唇撕裂僅發(fā)生在髂腰肌下方的前盂唇（右髖3點(diǎn)方向或左髖9點(diǎn)方向），并不累及前上盂唇，這與FAI、髖臼發(fā)育不良或退變導(dǎo)致的髖臼盂唇撕裂不同。IPI多見(jiàn)于25~35歲女性，臨床表現(xiàn)與FAI類(lèi)似，體檢可出現(xiàn)撞擊實(shí)驗(yàn)及沖刷實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。IPI患者的X線(xiàn)平片常無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)，MRI表現(xiàn)為單純的髖臼前盂唇撕裂而無(wú)FAI的影像學(xué)特點(diǎn)。五、GTPIGTPI是指在髖關(guān)節(jié)外展或伸直外旋時(shí)股骨大粗隆與髂骨之間發(fā)生不正常的接觸，病因包括Perthes病、股骨頭骨骺滑脫、外傷或髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)股骨頭壞死、股骨粗隆間內(nèi)翻截骨術(shù)后及發(fā)育變異導(dǎo)致的髖外翻或股骨近端過(guò)度前傾等。GTPI的患者多表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)外側(cè)或后部疼痛，髖關(guān)節(jié)外展或外旋受限。X線(xiàn)平片可以顯示導(dǎo)致GTPI的各種畸形，如股骨頸短縮、髖內(nèi)翻、髖外翻、大粗隆高位或相對(duì)過(guò)度生長(zhǎng)等。綜上所述，髖部撞擊的病因多種多樣，臨床表現(xiàn)常出現(xiàn)重疊，易出現(xiàn)漏診及誤診。放射科醫(yī)師應(yīng)該掌握各種常見(jiàn)的髖部撞擊的影像學(xué)特點(diǎn)，幫助臨床醫(yī)師做到早診斷、早治療，提高患者的生活質(zhì)量，避免出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。圖1

右髖關(guān)節(jié)Pincer型股骨髖臼撞擊骨盆正位X線(xiàn)平片?；颊吣行?，40歲，X線(xiàn)平片顯示右側(cè)髖臼過(guò)度覆蓋，中心邊緣角增大

圖2

右髖關(guān)節(jié)Cam型股骨髖臼撞擊側(cè)位X線(xiàn)平片。患者男性，24歲，X線(xiàn)平片顯示右側(cè)股骨頭頸部骨性突起（↑），α角增大

圖3

左髖關(guān)節(jié)Cam型股骨髖臼撞擊MRI圖像。患者男性，38歲，左髖關(guān)節(jié)斜軸面中等加權(quán)脂肪抑制像顯示左側(cè)股骨頭頸部前方骨性突起（白↑），局部可見(jiàn)滑膜疝（黃↑），左側(cè)髖臼前盂唇撕裂（紅↑）

圖4

右髖關(guān)節(jié)Pincer型股骨髖臼撞擊髖關(guān)節(jié)CT三維重建圖像。與圖1同一患者，髖關(guān)節(jié)CT三維重建顯示右側(cè)髖臼