常見內科危重病人的護理常規(guī)課件

常見內科危重病人的護理

常見內科危重病人的護理常規(guī)內容提綱一、昏迷護理常規(guī)二、腦出血護理常規(guī)三、心肌梗死護理常規(guī)四、糖尿病酮癥酸中毒護理常規(guī)常見內科危重病人的護理常規(guī)

昏迷護理常規(guī)

昏迷是很多疾病的重危階段共同的臨床表現(xiàn)。淺昏迷的臨床特點：意識大部分喪失，無自主運動但對強的疼痛刺激（如按壓眶上神經(jīng)）可表現(xiàn)出表情或運動反應，不能被喚醒；瞳孔對光反射正常，角膜反射、眼球運動、吞咽反射等可存在。深昏迷的臨床特點：意識全部喪失，對外界各種刺激均無反應，眼球固定，瞳孔放大，角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射消失常見內科危重病人的護理常規(guī)護理評估：1.詢問患者家屬或知情人發(fā)病前狀況，有無急性感染、高血壓、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心臟病、腎炎，以及是否使用麻醉性藥物等。2.評估患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意呼吸中有無異味。3.檢查瞳孔大小、對光反射，以及兩側是否對稱、皮膚色澤、肢體溫度等。4.檢查有無深、淺反射異常，有無癱瘓、腦膜刺激癥。5.觀察嘔吐物、排泄物、引流物的性狀。常見內科危重病人的護理常規(guī)護理措施：1、患者取平臥，頭偏向一側，取下活動義齒，保持呼吸道通暢。2、密切觀察病情變化，經(jīng)常呼喚昏迷者，以了解意識情況。病床使用床欄，對于躁動不安、譫妄患者，必要時使用約束帶；對于痙攣或抽搐者，可用開口器或牙墊置于兩臼齒之間，防舌咬傷；對于舌后墜者，應用舌鉗將舌拉出，以免舌根后墜阻礙呼吸。3、保持床單平整、清潔、干燥，每兩小時更換體位或翻身，有條件者睡氣墊床。床上擦浴每天1次，保持全身皮膚清潔。病情許可的情況下，給予肢體被動活動，防肢體萎縮和足下垂。常見內科危重病人的護理常規(guī)4、對于眼瞼不能閉合者，可用濕鹽水紗布蓋眼，防止角膜損傷。5、口腔護理2次/日，酌情選用漱口水。對于口唇干裂者，涂潤滑油膏；張口呼吸者，以濕鹽水紗布敷蓋口鼻。6、保持大小便通暢。對于留置導尿管者，用1：1000的苯扎溴胺棉球消毒尿道口2次/日，及時傾倒尿液和更換尿引流袋。7、記錄24小時出入水量，做好床頭交接。8、配備搶救藥品和器械。常見內科危重病人的護理常規(guī)腦出血護理常規(guī)內囊出血的臨床特點：急性起病，迅速出現(xiàn)劇烈頭疼、嘔吐、對側肢體完全弛緩性偏癱，常伴有頭和眼轉向出血的病灶側、呈“凝視病灶”狀和“三偏”癥狀（偏癱、偏身感覺障礙和偏盲）另外病側瞳孔放大。常見內科危重病人的護理常規(guī)護理評估：1.病史評估：有無高血壓史（高血壓是腦出血最常見的病因）、發(fā)病前有無情緒變化、活動、用力等；有無劇烈頭痛史、有無腦卒中家族史等。2.身體評估：意識、瞳孔（兩側呈“針尖樣”縮小是腦橋出血的特征性表現(xiàn)）、語言功能、肌力、生命體征、腦膜刺激征等。常見內科危重病人的護理常規(guī)肌力分級法0級完全癱瘓1級肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作2級肢體能在床面上移動，但不能抬起3級肢體能抬離床面，但不能抗阻力4級能做抗阻力動作，但較正常差5級正常肌力常見內科危重病人的護理常規(guī)護理措施：1.急性期絕對臥床休息，取側臥位，抬高床頭15°~30°以減輕腦水腫。頭冰袋可降頭部溫度，增加腦組織對缺氧的耐受力。發(fā)病后24~48小時內避免搬動，保持病室安靜，限制探視；對譫妄躁動病人加保護性床欄。

2.給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素及易消化的食物。有意識障礙者及吞咽困難者給予鼻飼流質飲食。3.根據(jù)醫(yī)囑治療和觀察藥物療效。靜脈滴注20﹪甘露醇時應防止藥物外滲并觀察尿量，如24小時內尿量400mL應報告醫(yī)生。常見內科危重病人的護理常規(guī)4.嚴密觀察病情變化預防再出血、消化道出血、腦疝等并發(fā)癥。及時記錄生命體征、神志、瞳孔變化監(jiān)測尿量和水、電解質變化。如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓升高、意識障礙加深、脈搏變慢、呼吸不規(guī)則等應警惕腦疝形成。若患者出現(xiàn)呃逆、腹部飽脹胃液呈咖啡色或解黑色大便提示消化道出血應立即通知醫(yī)師處理。5.保持呼吸道通暢，給予吸氧。神志不清者頭偏向一側,適時吸痰防異物及痰液堵塞。定時翻身拍背預防吸入性肺炎和肺不張。常見內科危重病人的護理常規(guī)6.保持大便通暢，避免用力排便，可進行腹部按摩，遵醫(yī)囑應用導瀉藥物，但禁止灌腸（以免顱內壓增高誘發(fā)腦疝或再次出血）。7.保持癱瘓肢體功能位，盡早進行肢體功能和語言康復訓練，使病人盡可能恢復生活自理能力。保持床單平整，皮膚清潔，防止發(fā)生褥瘡。8.給予心理安撫和支持，鼓勵患者積極治療。常見內科危重病人的護理常規(guī)健康指導：1.堅持低鹽低脂飲食，多食新鮮蔬菜水果保持大便通暢；戒煙酒忌、暴飲暴食；避免過度勞累情緒激動突然用力過度等不良刺激預防再出血。

2.遵醫(yī)囑服藥控制血壓血脂等。高血壓者不應自行增減或停用降壓藥。

3.指導肢體功能癱瘓者盡早進行肢體功能康復訓練。

常見內科危重病人的護理常規(guī)心肌梗死護理常規(guī)1.疼痛：為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀，病人常煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。少數(shù)病人無疼痛，一開始表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭2.全身癥狀有發(fā)熱、心動過速、白細胞增高等3.胃腸道癥狀疼痛劇烈時常伴有惡心，嘔吐和上腹脹痛4.心率失常多發(fā)生于起病1-2周內，可伴有頭暈、乏力等癥狀5.休克：收縮壓低于80㎜Hg，煩躁不安，面色蒼白、皮膚濕冷、尿量減少等癥狀常見內科危重病人的護理常規(guī)護理評估：1.誘發(fā)因素（如情緒激動、血壓突然升高、飽餐、用力排便）。2.心前區(qū)疼痛的性質、程度、持續(xù)時間，有無放射到其他部位。3.血壓、脈搏、心率、心律變化。4.病人對疾病的認識程度及心理承受能力。常見內科危重病人的護理常規(guī)護理措施：

1、臥床休息：發(fā)病后1～3天內應絕對臥床休息，自理活動如洗漱、進食、排便、翻身等由護士協(xié)助完成。向病人、家屬說明絕對臥床休息目的是減少心肌耗氧量、減輕心臟負荷，隨病情好轉可逐漸增加活動量。

2、疼痛護理：疼痛使患者煩躁不安，可加重心臟負擔，易引起并發(fā)癥發(fā)生，需要盡快止痛，遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶皮下或肌肉注射，可同時使用硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注或口服硝酸異山梨醇酯。并隨時詢問病人疼痛變化。

3、吸氧：給予2～4L／分持續(xù)吸氧，以增加心肌氧的供應。常見內科危重病人的護理常規(guī)4、保持情緒穩(wěn)定：病人心前區(qū)疼痛劇烈時，應有專人陪伴在病人身邊安慰病人，給予心理支持。5、飲食護理：最初2～3天以流食為主，隨病情好轉逐漸改為半流食、軟食及普食。飲食應低脂、易消化食品，需少量多餐。6、病情觀察：監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸、意識、皮膚黏膜色澤、心律、心率及尿量，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生并協(xié)助搶救。常見內科危重病人的護理常規(guī)7、排便護理：指導病人養(yǎng)成每日定時排便的習慣，也可遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，囑病人便時避免用力，以防誘發(fā)心力衰竭、肺梗死甚至心臟驟停。8、溶栓護理：心肌梗死發(fā)生在6小時之內者，可遵醫(yī)囑進行溶栓治療，其目的是使閉塞冠脈再通，心肌得到再灌注。護理工作包括：①詢問病人有無活動性出血、腦血管病等溶栓禁忌證②遵醫(yī)囑迅速配制并輸注溶栓藥物，使用鏈激酶需做皮試；③注意觀察用藥后有無過敏反應如發(fā)熱、皮疹等；用藥期間是否發(fā)生皮膚、粘膜及內臟出血，尤應注意消化道出血；④用藥后監(jiān)測心電圖、心肌酶及出凝血的時間，以判斷溶栓療效。常見內科危重病人的護理常規(guī)健康指導：

1.積極治療高血壓、高脂血癥、糖尿病等疾病，避免肥胖及缺乏運動等不良因素。

2.合理調整飲食，適當控制進食量，禁忌刺激性食物及煙、酒，少吃動物脂肪及膽固醇、熱量、糖類含量較高的食物，多吃蔬菜、水果。

3.避免各種誘發(fā)因素，如緊張、勞累、情緒激動、便秘、感染等。

4.注意勞逸結合，康復期適當進行康復鍛煉。

5.按醫(yī)囑服藥，并定期門診隨訪，堅持治療。

6.指導病人及家屬當病情突然變化時應采取簡易應急措施。常見內科危重病人的護理常規(guī)糖尿病酮癥酸中毒護理常規(guī)臨床表現(xiàn)：初感疲乏無力、極度口渴、多尿多飲，嚴重酸中毒時出現(xiàn)深大呼吸有爛蘋果味、嗜睡、煩躁，病情進一步發(fā)展出現(xiàn)嚴重脫水、尿量減少、皮膚干燥、脈搏細速及血壓下降。晚期各種反射遲鈍，甚至消失，出現(xiàn)昏迷。常見內科危重病人的護理常規(guī)糖尿病酮癥酸中毒護理常規(guī)護理評估：1.有無惡心、嘔吐、厭食、極度口渴等表現(xiàn)。2.有無呼吸困難，呼氣中有無爛蘋果味。3.皮膚彈性，眼球有無下陷，精神狀態(tài)等。4.誘因：胰島素劑量不足或治療中斷、飲食不當?shù)瘸Ｒ妰瓤莆Ｖ夭∪说淖o理常規(guī)護理措施：1、絕對臥床休息，安排專人護理，密切觀察病情變化。2、惡心、嘔吐的護理：快速建立靜脈通路，觀察尿糖和酮體情況。3、加強病情觀察，如神志狀態(tài)，瞳孔大小及反應、體溫、呼吸、血壓和心率等，監(jiān)測并記錄血糖、血酮、血氣分析的變化，協(xié)助醫(yī)師治療。4、注意安全，意識障礙者應加床擋，定時翻身，保持皮膚完整性。5、遵醫(yī)囑給予胰島素靜脈注射治療。6、感染的護理：做