肩凝癥肩關節(jié)周圍炎中醫(yī)診療方案說明

./肩凝癥〔肩關節(jié)周圍炎中醫(yī)診療方案一、病名中醫(yī)病名：肩凝癥西醫(yī)病名：肩關節(jié)周圍炎二、診斷〔一疾病診斷1.中醫(yī)診斷標準：參照"國家中醫(yī)藥管理局《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》"?！?50歲左右發(fā)病,女性發(fā)病率高于男性,右肩多于左肩,多見于體力勞動者,多為慢性發(fā)病?！?肩周疼痛,以夜間為甚常因天氣變化及勞累而誘發(fā),肩關節(jié)活動功能障礙?！?肩部肌肉萎縮,肩前、后、外側均有壓痛,出現(xiàn)典型的"扛肩"現(xiàn)象?！?X線檢查多為陰性,病程久者課件骨質疏松。2.西醫(yī)診斷標準：參照"國家中醫(yī)藥管理局《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》"?！?癥狀與體征：該病呈慢性發(fā)病,多數(shù)無外傷史,少數(shù)僅有輕微外傷。主要癥狀是逐漸加重的肩部疼痛及肩關節(jié)活動障礙。a疼痛位于肩前外側,有時可放射至肘、手及肩胛區(qū),但無感覺障礙。夜間疼痛加重,影響睡眠,不敢患側臥位。持續(xù)疼痛可引起肌肉痙攣和肌肉萎縮。肩前、后方,肩峰下,三角肌止點處有壓痛,而肱二頭肌長頭腱壓痛最明顯,當上臂外展、外旋、后伸時疼痛加劇。b早期肩關節(jié)活動僅對內、外旋有輕度影響,檢查時應固定肩胛骨,兩側比較。晚期上臂處于內旋位,各個方向活動均受限,但以外展、內外旋受限明顯,前后方向的活動一般是存在的。此時肩部肌肉明顯萎縮,有時因并發(fā)血管痙攣而發(fā)生上肢血循環(huán)障礙,出現(xiàn)前臂及手部腫脹,發(fā)涼及手指活動疼痛等癥狀?！?X線檢查：可無明顯異常。肩關節(jié)造影則有肩關節(jié)囊收縮、關節(jié)囊下部皺褶消失,肩周炎后期可出現(xiàn)嚴重的骨質疏松改變,特別是肱骨近端,重者有類似"溶骨性"破壞的表現(xiàn),但通過病史及局部查體很容易與骨腫瘤鑒別開來?！捕膊》制冢簠⒄铡都缰苎住贰怖钇饺A主編,人民軍醫(yī)出版社,1995年1.粘連前期：主要表現(xiàn)為肩周部疼痛,夜間加重,甚至影響睡眠,肩關節(jié)功能活動正?；蜉p度受限。2.粘連期：肩痛較為減輕,但疼痛酸重不適,肩關節(jié)功能活動受限嚴重,各方向的活動范圍明顯縮小,甚至影響日常生活。3.恢復期：疼痛改善,肩關節(jié)功能活動改善。〔三證候診斷：參照"國家中醫(yī)藥管理局《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》"。1.風寒濕痹型：肩部竄痛,遇風寒痛增,得溫痛緩,畏風惡寒,或肩部有沉重感。舌淡,舌苔薄白或膩,脈弦滑或弦緊。2.血瘀氣滯型：肩部腫脹,疼痛拒按,以夜間為甚。舌暗或有瘀斑,舌苔白或薄黃,脈弦或細澀。3.氣血虧虛型：肩部酸痛,勞累后疼痛加重,伴頭暈目眩,氣短懶言,心悸失眠,四肢乏力。舌淡,少苔或舌苔白,脈細弱或沉。三、治療方法〔一針灸療法主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外關、合谷。配穴：若風寒重可加用風門、風池穴；若濕重,可加用曲池、陰陵泉穴；若有瘀滯可加用肩貞、陽陵泉、條口穴；氣血虛加足三里、氣海、血海。治療方法：1、溫針灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴針刺得氣后,選用2~3個腧穴實施溫針灸,連續(xù)施灸2~3壯〔每壯3克艾絨；合谷、外關采用毫針刺激,用瀉法、留針30~45分鐘。2、電針刺激：選用華佗牌SDZ-Ⅱ電子針療儀。得氣后肩前、肩髎〔或肩髃、臑俞,兩組穴位交替使用電針刺激,合谷、外關分別接電針,刺激參數(shù)為疏密波〔2Hz/100Hz、強度5±2mA〔合谷、外關刺激強度可適當降低,留針至30分鐘。3、拔罐：針灸后可在壓痛點或局部腧穴加拔火罐1-3只,留罐10-15分鐘。若瘀滯嚴重可刺絡拔罐：采用皮膚針叩刺或粗針點刺壓痛點,使少量出血,再加拔罐1-2只,留罐10-15分鐘。4、穴位注射：選取以上穴位1-3個,用香丹注射液,注射至每穴1ml,每周注射1次,4次為一療程。5、TDP照射：肩部局部或針刺部位局部神燈照射,每次30分鐘。6、還可采用針刀療法、腹針療法、火針療法等。〔二推拿治療：1、患者取坐位,施術者站在患者后面；2、揉按肩背肌肉,拿斜方肌,功在放松該部肌肉,解除肌肉〔包括血管痙攣,散寒止痛；3、點按肩背部有關穴位,可選天宗、秉風、肩井、肩中俞,肩外俞等,以疏通經(jīng)絡,行氣活血；4、肩周揉按,點阿是穴,旨在解除該部肌肉痙攣,松弛肌肉,恢復肌肉彈性,松解粘連,有止痛解痙、活血化瘀的作用；5、局部筋結的分筋、彈筋,可解除肌肉痙攣,進一步松解粘連,有散結止痛、振奮陽氣的作用；6、點按肩部相關穴位,如肩髎、肩髃、肩臑等穴,有通經(jīng)止痛作用；7、搖、拔、牽、抖肩關節(jié),即被動地強制性地幫助病人恢復肩關節(jié)功能,可松解粘連,恢復肩關節(jié)功能。操作時應注意循序漸進,用力適到好處,掌握正確的操作方法,禁用暴力；8、揉按點壓上肢有關穴位及經(jīng)絡。穴位可選曲池、手三里、少海、內外關、合谷等穴,以達通經(jīng)活絡、行氣止痛的目的；9、放松,即于最后用力拍打、抖按、擦擠的方法,再次放松肩背部肌肉?！踩孀C選擇口服中藥湯劑1、風寒濕痹型治法：祛風散寒,利濕通絡方藥：烏頭湯加減麻黃9克、制川烏6克、白芍9克、黃芪9克、甘草6克、防風9克、羌活9克、桂枝6克2、血瘀氣滯型治法：活血通絡,舒筋通絡方藥：桃紅四物湯加減桃仁9、紅花6、熟地12、當歸9、白芍9、川芎6、羌活9克、桂枝6克3、氣血虧虛型治法：補氣養(yǎng)血,通絡止痛方藥：黃芪桂枝五物湯加減,黃芪15、生姜15克、桂枝9、當歸9、川芎9、白芍9、白術9、細辛5克、秦艽9克、防風9克、炙甘草6克。〔四中藥熏藥治療：選用XX今健中藥熏蒸床JS-809A,采用熏療2號〔紅花、絡石藤、透骨草、雞血藤、威靈仙、桂枝、木瓜、蒼術、川芎、牛膝,放于熏蒸儀容器內加水適量蒸煮,患者取平臥位,暴露肩背部熏蒸,時間每次30分鐘,每日一次,7日為一療程。〔五物理治療：采用電腦中頻、激光治療、微波治療、超短波、直流電中藥離子導入等。四、療效評價〔一評價標準：整體療效評定參照《中藥新藥臨床研究指導原則》〔衛(wèi)生部制定發(fā)布,1997年第三輯有關"肩周炎"的療效標準：1、治愈〔臨床痊愈：肩部疼痛消失,肩關節(jié)活動范圍恢復正常。2、顯效：肩部疼痛緩解明顯,肩關節(jié)活動范圍改善明顯。3、有效：肩部疼痛基本緩解,肩關節(jié)活動范圍部分改善。4、無效：癥狀無改變?！捕u價方法肩部疼痛和功能障礙為肩凝證兩大主癥,故本方案以肩痛和肩關節(jié)活動度為療效評定的依據(jù)。1、肩部疼痛變化采用視覺模擬評分法〔VisualAnalogueScale,VAS或VAT法評價患者的疼痛變化,進行積分計算。注：VAS法是使用一條長約10cm的游動標尺,一面標有10個刻度,兩端分別"0"分端和"10"分端,"0"分表示無痛,"10"分代表難以忍受的最劇烈的疼痛,臨床使用時將有刻度的一面背向病人,讓病人在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置,醫(yī)師根據(jù)病人標出的位置為其評出分數(shù)。目前臨床常用的VAS尺正面"0"端和"10"端之間有游動標,背面有"0-10"的刻度,實用而方便。2、肩關節(jié)活動范圍變化采用就《頸肩痛》〔周秉文主編推薦的肩部活動功能評定指標,使用卷尺和旋轉測量角度盤〔尺測量肩關節(jié)內旋和外旋的角度,摸背實驗和摸耳實驗,將以上4項指標測定結果按評分標準換算。具體見肩關節(jié)功能評定方案：A：肩部活動功能評定指標內旋：肩外展90度,達不到90度者采用最大外展。肘屈90度,前臂旋后。將角度盤纏于前臂背部正中,將前臂被動轉向中部記錄內旋角度。外旋：準備如上：將前臂旋向頭部,記錄肩外旋的度數(shù)。摸背：正坐于凳上,反手用拇指端背面觸及背中線,盡量向上移動,用卷尺測量指端至第七頸椎棘突之距離,以厘米計。摸耳〔口：正坐,頭保持正直,舉手屈肘,經(jīng)頭頂摸對側耳,記錄中指尖端觸及處。B：肩關節(jié)活動評分：分數(shù)內旋〔度外旋〔度反手摸背〔cm左手摸耳00057左頭外側10101052左耳20202047左耳上方30303042左頂部40404037頭頂中部50505032右頂部60606027右耳上方70707022右耳上1/380808027右耳中1/390909012右耳下1/3注：右手摸手之結果將左右換即可。C：肩關節(jié)功能分級： 功能級別功能情況4項指標總分0極度受限0-601嚴重受限60-1202顯著受限121-1803中度受限181-2404輕度受限241-3005正常301-360五、中醫(yī)治療難點及解決思路和措施：肩周炎是肩關節(jié)及其周圍軟組織退行性改變所引起的肌肉、肌腱、滑囊、關節(jié)囊等肩關節(jié)周圍軟組織的廣泛慢性炎癥反應,其主要特點為肩部疼痛和肩關節(jié)活動受限。屬中醫(yī)學"肩凝癥"范疇,其病機多因老年氣血不足,肝腎虧虛,筋骨失養(yǎng),外感風、寒、濕邪,阻滯經(jīng)絡,氣血閉阻,不通則痛,進而出現(xiàn)活動不利,而活動不利又進一步加劇了氣血閉阻。以致經(jīng)脈筋肉失于濡養(yǎng),氣血凝滯、陽氣不布、脈絡不通發(fā)為本病。根據(jù)肩凝癥〔肩周炎疼痛及壓痛常出現(xiàn)的部位和經(jīng)絡循行分布特點,本病屬于手三陽及手太陰肺經(jīng)病變。病程日久,病情纏綿,依據(jù)中醫(yī)"久痛入絡"的理論,病變又與手三陽絡脈及手太陰絡脈密切有關。元·竇漢卿《標幽賦》說:"住痛移疼,取相交相貫之徑。"又說:"經(jīng)絡滯,而求原別交會之道。"以通調手三陽及手太陰肺經(jīng)經(jīng)脈為主,結合表明針十五絡脈分布特點,以溫經(jīng)散寒除濕、通絡止痛益氣養(yǎng)血,活血化瘀為基本法則綜合規(guī)范治療,是本病治療取效的關鍵?！惨恢委熾y點1、粘連前期：肩周部疼痛明顯,夜間加重,甚至影響睡眠,盡快改善癥狀,減輕患者痛苦、減輕或避免肩關節(jié)功能活動受限是治療的重點、難點。2、粘連期：肩關節(jié)功能活動受限嚴重,各方向的活動范圍明顯縮小,甚至影響日常生活。在緩解肩關節(jié)疼痛的同時改善肩關節(jié)的活動范圍,提高患者的生活質量是治療的難點。〔二解決思路和措施1、粘連前期加強中醫(yī)調護教育,要求患者注意肩關節(jié)局部的保暖、避免過勞,并行肩關節(jié)局部中藥"通絡熱奄包"熱敷。2、治療時粘連前期加強溫針、拔罐的使用,推拿手法宜輕。粘連期推拿多采用局部筋結的分筋、彈筋及搖、拔、牽、抖肩關節(jié)等手法。3、粘連期要求患者自行運動鍛煉,具體如下：<1>爬墻練習,面對墻壁,兩足分開與肩同寬,上肢前伸,手指做爬墻運動和由低逐漸增高,使肩臂肌肉有牽拉感,重復10次,堅持練習。<2>后伸壓肩,背地桌面,雙手扶桌,反復下蹲,重復10次,練習肩關節(jié)后伸功能。<3>站立畫圈,站立、雙臂伸直,避免彎曲,最大限度緩慢地由下向上按順時針畫圈〔注：雙臂伸直,否則無效,然后逆時針劃圈,重復10次,反復進行。<4>患者雙手扶持固定物體〔如床沿、桌邊做下蹲,用體重牽拉患肢向上舉直。