乙型肝炎表面抗原攜帶情況調(diào)查表_第1頁
乙型肝炎表面抗原攜帶情況調(diào)查表_第2頁
乙型肝炎表面抗原攜帶情況調(diào)查表_第3頁
乙型肝炎表面抗原攜帶情況調(diào)查表_第4頁
全文預(yù)覽已結(jié)束

下載本文檔

版權(quán)說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權(quán)，請進(jìn)行舉報或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡介

乙型肝炎表面抗原攜帶情況調(diào)查表1、您的性別【單選題】○女○男2、您的出生年月是【填空題】________________________3、您的年齡【單選題】○小于20歲○20—30○30—40○大于40歲4、您的職業(yè)是【多選題】□工人□商人□農(nóng)民□醫(yī)務(wù)工作者□教師□公司職員□政府機(jī)構(gòu)人員□學(xué)生□其他5、您是否是業(yè)主【單選題】○是○不是6、乙肝疫苗接種日期（未接種可不填）【多項填空】第一次________________________第二次________________________第三次________________________7、您是否是乙型肝炎表面抗原攜帶者【單選題】○是○否○不詳8、您最近半年是否做過乙肝兩對半檢查【單選題】○是（跳到第9題）○否（跳到10題）9、您的乙肝兩對半檢查結(jié)果（）【單選題】○HBsAg○抗—HBs○HBeAg○抗—HBe○抗—HBc10、您的家庭人口數(shù)【填空題】________________________分割線請注意：以下內(nèi)容僅需要確認(rèn)自己是乙肝表面抗原攜帶者的人選擇11、您首次發(fā)現(xiàn)自己是乙肝表面抗原攜帶者的時間是【橫向填空】________年____月12、您首次就診的單位是【單選題】○省級醫(yī)院○市級醫(yī)院○縣級醫(yī)院○鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院13、您是否進(jìn)行了相應(yīng)的治療【單選題】○是，正在進(jìn)行（跳到14題）○是，已經(jīng)結(jié)束（跳到14題）○否，未進(jìn)行治療（跳到15題）14、治療是否有效【單選題】○是○否15、您是否有過手術(shù)史【單選題】○是○否16、您是否有過輸血史【單選題】○是○否17、您是否有過獻(xiàn)血史【單選題】○是○否18、您是否做過牙科治療，如洗牙，拔牙，補(bǔ)牙，矯正牙齒等【單選題】○是○否19、您是否和家人共進(jìn)晚餐【單選題】○是○否20、您是否和家人共用洗漱用品，包括剃須刀之類【單選題】○是○否21、您是否有過紋身【單選題】○是○否22、您是否使用過一次性注射器【單選題】○是○否23、您是否愿意讓我們?yōu)槟鲆淮蚊赓M(fèi)的乙肝兩對半檢測？（一切信息均嚴(yán)格保密）【單選題】○是

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽，若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理，對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論