外科護(hù)理學(xué)課件

大腸、肛管疾病病人的護(hù)理第一節(jié)解剖生理概要第一節(jié)解剖生理概要第一節(jié)解剖生理概要1.結(jié)腸：150cm盲腸升結(jié)腸橫結(jié)腸降結(jié)腸乙狀結(jié)腸盲腸乙狀結(jié)腸第一節(jié)解剖生理概要相對固定肝曲脾曲腹膜間位器官腹膜內(nèi)位器官結(jié)腸的解剖學(xué)標(biāo)誌：結(jié)腸袋腸脂垂結(jié)腸帶第一節(jié)解剖生理概要盲腸:回盲瓣結(jié)腸袋第一節(jié)解剖生理概要2.直腸12～15cm上段、下段直腸子宮陷凹、直腸膀胱陷凹第一節(jié)解剖生理概要2.直腸12～15cm上段、下段直腸子宮陷凹直腸膀胱陷凹肛墊痔區(qū)第一節(jié)解剖生理概要2.直腸第一節(jié)解剖生理概要2.直腸直腸橫襞直腸瓣肛柱肛瓣肛竇齒狀線齒狀線第一節(jié)解剖生理概要3.肛管１.５～２ｃｍ

齒狀線—肛門緣神經(jīng)齒狀線上：自主神經(jīng)齒狀線下：陰部內(nèi)神經(jīng)（疼痛敏感區(qū)）

動脈齒狀線上：直腸上下動脈

血管齒狀線下：肛管動脈

靜脈齒狀線上：直腸上靜脈門靜脈

齒狀線下：直腸下靜脈下腔靜脈淋巴齒狀線上：腹主動脈旁、髂內(nèi)淋巴結(jié)齒狀線下：腹股溝、髂外淋巴結(jié)第一節(jié)解剖生理概要4.直腸肛管肌：肛管內(nèi)、外括約肌、肛提肌、肛管直腸環(huán)肛管直腸環(huán)：肛管內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌下部、肛管外括約肌深部、恥骨直腸肌以及部分肛提肌共同組成的肌環(huán)。肛管外括約肌包括：淺部：向後牽拉，其後方形成肛尾韌帶，伸縮性差、血供差易肛裂深部：向上牽拉皮下部：向下牽拉肛管直腸環(huán)第一節(jié)解剖生理概要5.直腸肛管周圍間隙骨盆直腸間隙直腸後間隙坐骨肛管間隙肛門周圍間隙第一節(jié)解剖生理概要6.生理功能結(jié)腸：主要功能是吸收水份、儲存轉(zhuǎn)運(yùn)糞便。還可吸收葡萄糖、電解質(zhì)、部分膽汁酸。分泌鹼性粘液和激素。直腸：排便、吸收、分泌。吸收水、鹽、葡萄糖、部分藥物

分泌粘液肛管：排泄糞便第二節(jié)檢查方法1.檢查體位2.肛門視診3.直腸指檢4.肛門鏡檢查5.乙狀結(jié)腸鏡檢查6.纖維結(jié)腸鏡檢查7.影像學(xué)檢查8.直腸肛管功能檢查體位：左側(cè)臥位膝胸位截石位蹲位彎腰前俯位肛門視診分開臀溝觀察肛門有無：紅腫、血、膿、糞便、粘液、瘺口、外痔、疣、潰瘍、腫塊、脫垂肛瘺：瘺口、分泌物失禁：肛門鬆弛肛裂：條形潰瘍肛周膿腫內(nèi)痔、息肉直腸脫垂直腸指診①右手帶手套或指套，示指塗潤滑油，檢查肛門周圍有無腫塊，有無外痔，皮膚有無疣狀物。②檢查肛管括約肌的鬆緊程度，正常時(shí)直腸僅能伸入一指並感到肛門環(huán)縮。③檢查肛管直腸壁有無觸痛、波動、腫塊及狹窄，觸及腫塊時(shí)要確定腫塊的大小、形狀、位置、硬度、活動度及距肛門的距離。④直腸管壁距肛緣4～5cm，男性可捫及直腸壁外的前列腺，女性可捫及子宮頸，不要誤認(rèn)為病理性腫塊。⑤根據(jù)檢查的目的，必要時(shí)可作雙合診檢查。⑥抽出手指後，觀察指套，有無血跡和粘液，若有血跡而未觸及病變，應(yīng)行乙狀結(jié)腸鏡檢查。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)以下病變：①痔：內(nèi)痔多較柔軟不易觸及，如有血栓形成，可觸及硬結(jié)，有時(shí)有觸痛、出血。②肛瘺：沿瘺管外口向肛門方向延伸，雙指合診常可觸及條索狀物或瘺管內(nèi)口處小結(jié)節(jié)。③直腸息肉：可觸及質(zhì)軟可推動的圓形腫物，多發(fā)息肉則可觸及大小不等的質(zhì)軟腫塊，活動度大的息肉多可觸及蒂部。④肛管、直腸癌：在肛管或示指可及的直腸內(nèi)可觸及高低不平的硬結(jié)、潰瘍、菜花狀腫物，腸腔可有狹窄，指套上常有膿血和粘液。其他如前列腺炎、前列腺增生、盆腔膿腫、急性附件炎、骶前腫瘤；如在直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹觸及硬結(jié)，應(yīng)考慮腹腔內(nèi)腫瘤的種植轉(zhuǎn)移。內(nèi)鏡檢查（1）肛門鏡檢查：肛門鏡長7cm，內(nèi)徑大小不一。體位多選用膝胸位。肛門鏡檢查之前應(yīng)先作肛門視診和直腸指診，如有局部炎癥、肛裂、女性月經(jīng)期或指檢時(shí)病人感到劇烈疼痛，應(yīng)暫緩肛門鏡檢查。肛門鏡檢查的同時(shí)還可進(jìn)行簡單的治療，如取活組織檢查等。

內(nèi)鏡檢查（2）乙狀結(jié)腸鏡檢查：檢查前應(yīng)清潔灌腸。按肛門鏡插入方法，緩慢插入10cm後，取出鏡芯，在光源直視下看見腸腔再推進(jìn)，切忌暴力，必要時(shí)可注氣擴(kuò)充腸管後再推進(jìn)。腸鏡全部進(jìn)入後，邊退邊檢查，可進(jìn)行組織活檢。乙狀結(jié)腸鏡檢查，有一定的併發(fā)癥，如出血、穿孔等。要求檢查者動作輕柔，遇有阻力或病人劇痛時(shí)，不要強(qiáng)行進(jìn)行。

內(nèi)鏡檢查（3）纖維結(jié)腸鏡檢查：臨床應(yīng)用廣泛。直腸疾病如息肉、腫瘤等常規(guī)要求檢查全部結(jié)腸。纖維結(jié)腸鏡不僅能觀察到直腸結(jié)腸的病變，同時(shí)還能進(jìn)行該處息肉的電灼摘除、出血點(diǎn)的止血、腸扭轉(zhuǎn)的複位、大腸吻合口良性狹窄的擴(kuò)張等治療。還能通過纖維結(jié)腸鏡用鐳射、微波治療大腸息肉和早期大腸癌。

影像學(xué)檢查①X線檢查，鋇餐腸造影對肛管齒狀線附近的病變無意義，對直腸內(nèi)腫瘤、直腸粘膜脫垂等病變有重要診斷價(jià)值。②腔內(nèi)超聲檢查，可以觀察直腸壁厚度及各層結(jié)構(gòu)。直腸癌時(shí)可清楚地顯示直腸壁受累的層次。③CT檢查對肛管直腸癌的診斷、分期、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腸外侵犯的判斷有重要的意義。④磁共振成像檢查（MRI），在判斷肛管直腸癌侵潤擴(kuò)散範(fàn)圍、正確分期及術(shù)後復(fù)發(fā)等方面較CT優(yōu)越。腸息肉腸息肉及腸息肉?。菏且活悘恼衬け砻嫱怀龅侥c腔內(nèi)的隆起狀病變的臨床診斷。病理分類：腺瘤性息肉：管狀、絨毛狀、混合型炎性息肉：炎性、血吸蟲卵性、淋巴樣、錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉：10歲下兒童化生和粘膜肥大性息肉腸息肉腸息肉可發(fā)生在腸道任何部位、單發(fā)或多發(fā)、直徑數(shù)毫米到數(shù)釐米、有蒂或無蒂。小腸息肉：反復(fù)發(fā)作的腹痛和腸道出血、癥狀不明顯。大腸息肉：多見於乙狀結(jié)腸和直腸。成人多為腺瘤，直徑大於2cm者有半數(shù)癌變，尤其是乳頭狀瘤。多無臨床癥狀，發(fā)生併發(fā)癥時(shí)被發(fā)現(xiàn)：腸道刺激癥狀、便血、腸梗阻和腸套疊（盲腸多見）。腸息肉診斷：直腸中下段—直腸指檢乙狀結(jié)腸鏡鋇灌腸氣鋇雙重造影纖維結(jié)腸鏡大腸息肉治療：內(nèi)鏡下摘除先活檢排除癌變後手術(shù)摘除癌變者做腸切除直腸息肉泛指直腸粘膜突向腸腔的隆起性病變。幼年性息肉多發(fā)於5-10歲小兒，其他多發(fā)於40歲以上。多發(fā)性、且常合併結(jié)腸息肉。病理分類：腫瘤性：管狀、絨毛狀、混合型，有惡變傾向。非腫瘤性：增生性、炎性、幼年性直腸息肉臨床表現(xiàn)：小息肉無癥狀大息肉：直腸內(nèi)出血出血情況—便後、鮮紅色、不與糞便混合、間歇性、量少。直腸下段息肉可脫出、鮮紅色、櫻桃狀感染後有粘液膿血便、裏急後重等。炎性息肉表現(xiàn)主要是原發(fā)病。診斷：直腸指檢、結(jié)腸鏡直腸息肉治療：電灼切除經(jīng)肛門切除肛門鏡下顯微手術(shù)切除開腹手術(shù)一般治療（炎性、增生性息肉）胃腸道常見的惡性腫瘤，41-65歲高發(fā)。近年結(jié)腸癌發(fā)病率升高。腸癌依次好發(fā)於直腸、乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸。第三節(jié)結(jié)腸癌（10-15年）一、病因未明高危因素：1、飲食習(xí)慣高脂肪高蛋白低纖維2、缺乏體力活動

3、遺傳因素遺傳性非息肉性結(jié)腸癌的錯(cuò)配修復(fù)基因突變攜帶的家族成員4、晚期血吸蟲病結(jié)腸血吸蟲病肉芽腫5、癌前病變家族性息肉病潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸腺瘤

第三節(jié)結(jié)腸癌（一）按大體形態(tài)特徵分為三種類型。1、腫塊型（菜花狀），其生長較慢，轉(zhuǎn)移較遲。惡性程度較低。好發(fā)於右半結(jié)腸。3、浸潤型：好發(fā)於左半結(jié)腸，容易引起腸梗阻，轉(zhuǎn)移較早，預(yù)後最差。2、潰瘍型：易出血、穿孔，轉(zhuǎn)移較早，惡性程度高。（二）組織學(xué)分類腺癌（最多）、粘液癌、未分化癌（預(yù)後差）二、病理病理腫塊型：菜花狀，其生長較慢，轉(zhuǎn)移較遲、惡性程度較低。好發(fā)於右半結(jié)腸。病理浸潤型：好發(fā)於左半結(jié)腸，容易引起腸腔狹窄、腸梗阻，轉(zhuǎn)移較早，預(yù)後最差。病理潰瘍型：易出血、穿孔，轉(zhuǎn)移較早，惡性程度高。三種類型結(jié)腸癌1.腺癌：多數(shù)2.粘液癌：預(yù)後較腺癌差3.未分化癌：預(yù)後最差大腸癌分期（Ducks法）A期：癌僅限於腸壁內(nèi)A1黏膜及黏膜下層

A2腸壁淺肌層

A3腸壁深肌層B期：穿透腸壁但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C期：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C1轉(zhuǎn)移限於癌腫附近

C2轉(zhuǎn)移自系膜和系膜根部淋巴結(jié)D期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，廣泛浸潤，無法切除（三）轉(zhuǎn)移途徑：1、淋巴轉(zhuǎn)移：是主要的擴(kuò)散途徑。結(jié)腸壁、結(jié)腸旁淋巴結(jié)，腸系膜血管周圍和根部淋巴結(jié)2、血行轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨、腦。少3、直接浸潤：直接侵入鄰近器官，膀胱子宮輸尿管等。4、腹腔種植：脫落的癌細(xì)胞可種植在腹膜和腹腔其他器官。二、病理三、診斷（一）臨床表現(xiàn)1、排便習(xí)慣和糞便性狀改變次數(shù)多、便秘、腹瀉、黏液、膿、血便2、腹痛位置不確定、腹脹、不適3、腹部腫塊：腫瘤及積糞4、腸梗阻中晚期低位不完全-----完全梗阻5、全身癥狀：貧血、低熱、乏力消瘦、肝大、黃疸、腹水、惡病質(zhì)等。三、診斷右半結(jié)腸和左半結(jié)腸癌表現(xiàn)不同：右半結(jié)腸腸腔較大，腫瘤多菜花樣。以全身癥狀、貧血、腹部包塊為主要表現(xiàn)。左半結(jié)腸腸腔小，腫瘤多浸潤型，以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血為主要表現(xiàn)。三、診斷高危人群：40歲以上，且：(1)I級親屬有結(jié)直腸癌病史者(2)有癌癥史或腸道腺瘤、息肉史(3)大便隱血試驗(yàn)陽性者(4)有以下五種表現(xiàn)中兩項(xiàng)以上者：

粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎、精神創(chuàng)傷史對高危人群或懷疑結(jié)腸癌的需行：鋇灌腸、氣鋇雙重造影、纖維結(jié)腸鏡、B超、CT。CEA：特異性低以手術(shù)為主的綜合治療結(jié)腸癌的治療（一）手術(shù)1、根治性手術(shù)2、姑息性手術(shù)（減癥術(shù)）局部切除、造口（二）非手術(shù)化療、免疫治療、中醫(yī)藥（三）化學(xué)預(yù)防阻斷息肉-腺瘤-腺癌演進(jìn)序列阿司匹林、舒林酸VitE、C、A抗氧化、還原作用鈣、大豆、蔬菜防護(hù)作用四、處理原則結(jié)腸癌手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備目的：

使結(jié)腸排空、儘量減少腸道內(nèi)細(xì)菌數(shù)量、減少術(shù)後感染。方法有：腸道排空、腸道抗生素的使用。1.腸道排空：術(shù)前12-24h口服複方聚乙二醇電解質(zhì)散2000-3000ml或口服甘露醇、瀉劑（蓖麻油、硫酸鎂、番瀉葉）2.腸道抗生素：術(shù)前一天用，甲硝唑、新黴素右半結(jié)腸切除範(fàn)圍橫結(jié)腸切除範(fàn)圍左半結(jié)腸切除範(fàn)圍乙狀結(jié)腸切除範(fàn)圍結(jié)腸癌切除結(jié)腸空腸吻合術(shù)患者女，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個(gè)月。

3月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6次/天,不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及噁心嘔吐。無發(fā)熱，進(jìn)食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg。為進(jìn)一步診治收入院。

既往體健，家族中無類似疾病患者。

查體：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg

一般狀況稍差，皮膚無黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質(zhì)韌包塊，可推動，邊界不清，移動性濁音(-)，腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。

輔助檢查：大便潛血(+),血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院後查血CEA42ng/mL病例一一、診斷及診斷依據(jù)(一)診斷結(jié)腸癌(二)診斷依據(jù)1.排便習(xí)慣改變，便次增加2.暗紅色血便，便潛血(+)3.右下腹腫塊4.伴消瘦、乏力二、鑒別診斷1.炎癥性腸病2.回盲部結(jié)核3.阿米巴痢疾三、進(jìn)一步檢查1.鋇劑灌腸造影2.結(jié)腸鏡檢3.腹部B超第四節(jié)直腸癌一、病因病理同結(jié)腸癌組織學(xué)分類：腺癌：管狀腺癌、乳頭狀腺癌、

粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌、未分化癌腺鱗癌：腺癌細(xì)胞和鱗癌細(xì)胞組成。結(jié)、直腸癌的組織學(xué)特徵：一個(gè)腫瘤內(nèi)有兩種或兩種以上的組織類型，且分化程度不完全一致。第四節(jié)直腸癌一、病因病理轉(zhuǎn)移途徑：1.淋巴轉(zhuǎn)移：主要途徑。向上沿直腸上動脈、腸系膜下動脈及腹主動脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。向下轉(zhuǎn)移到腹股溝淋巴結(jié)。側(cè)方轉(zhuǎn)移沿直腸下血管淋巴結(jié)到髂內(nèi)淋巴結(jié)；上段直腸癌向上沿直腸上動脈、腸系膜下動脈及腹主動脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。下段直腸癌向上和側(cè)方轉(zhuǎn)移為主。齒狀線周圍的癌向上、側(cè)、下方轉(zhuǎn)移。2.血行轉(zhuǎn)移：肝、肺、骨、腦3.直接浸潤4.種植轉(zhuǎn)移第四節(jié)直腸癌二、臨床表現(xiàn)1、直腸刺激癥狀：次數(shù)多、習(xí)慣改變、裏急後重、便不盡感、晚期有下腹痛。2、癌腫潰破感染癥狀：血便最常見80-90%3、腸腔狹窄癥狀大便型狀、梗阻4、晚期癥狀：轉(zhuǎn)移、惡病質(zhì)三、輔助檢查大便潛血、直腸指檢、內(nèi)鏡、影像學(xué)、CEA陰道雙合診、膀胱鏡。結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)1、排便習(xí)慣和糞便性狀改變次數(shù)多、便秘、腹瀉、黏液、膿、血便2、腹痛位置不確定、腹脹、不適3、腹部腫塊：腫瘤及積糞4、腸梗阻中晚期低位不完全-----完全梗阻5、全身癥狀：貧血、低熱、乏力消瘦、肝大、黃疸、腹水、惡病質(zhì)等。（一）手術(shù)1、根治性手術(shù)1）局部切除瘤體小、局限於黏膜或黏膜下層，高分化2）Miles手術(shù)下段直腸癌，腹部造口3)Dixon手術(shù)距齒狀線5cm以上的，保留肛門4）Hartmann手術(shù)一般情況差不耐受上述手術(shù)的。2、姑息性手術(shù)乙狀結(jié)腸雙腔造口,解除梗阻（二）非手術(shù)

1、放、化療2、局部電灼、冷凍、鐳射3、其他直腸癌的治療直腸癌術(shù)後患者的病例討論患者男性，69歲，既往體健。2009.2.19因大便帶血診斷為直腸癌，外院行直腸癌根治術(shù)，術(shù)後病理診斷為低分化腺癌，侵達(dá)淺肌層，未累計(jì)上下切緣，淋巴結(jié)內(nèi)見癌栓，腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2/6.術(shù)後恢復(fù)良好。術(shù)後一個(gè)月來我院，查體：左側(cè)腹股溝區(qū)可捫及1*1cm腫大淋巴結(jié)，質(zhì)韌，活動欠佳，輕觸痛；餘淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。心肺無明顯異常。下腹部見手術(shù)瘢痕，左下腹見乙狀結(jié)腸造瘺口。餘無異常。腹股溝淋巴結(jié)活檢病理：低分化癌轉(zhuǎn)移。術(shù)後化療四個(gè)週期，第四週期後患者出現(xiàn)左鎖骨上多發(fā)淋巴結(jié)腫大，右腰部腫塊；胸部CT見肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，上腹部加強(qiáng)CT示腹膜後淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝內(nèi)未見占位故暫?；煟蠹s20天時(shí)間，患者查體：左鎖骨上多發(fā)，左腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)腫大，右腰部腫物較前明顯增大（1*3cm），質(zhì)韌，活動尚可；右胸壁發(fā)現(xiàn)1*1cm結(jié)節(jié)，質(zhì)韌，活動欠佳。直腸癌術(shù)後患者的病例討論1，該患者目前的診斷、分期？直腸癌Ⅳ期

2，回顧分析，手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)後處理是否恰當(dāng)？

外院手術(shù)淋巴結(jié)清掃不夠，來我院沒有及時(shí)放療最多不應(yīng)該超過2個(gè)週期

更好的選擇是術(shù)前即進(jìn)行同期放化療。

總的來說這個(gè)病例是個(gè)失敗的病例可以從中看出規(guī)範(fàn)化治療在腫瘤治療的重要性患者，男，65歲，因右下腹痛3月餘，加重1天入院。體檢:腹軟，未捫及包塊，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛(+)，反跳痛(-)，血常規(guī)中WBC9.6×109/L，Hb110g/L，腹部B超未見異常，入院當(dāng)天曾行結(jié)腸鏡檢查，示回盲瓣處發(fā)紅，並於結(jié)腸鏡檢當(dāng)日感疼痛加重住院?；颊咭蟊Ｊ刂委熡^察，應(yīng)用消炎痛等藥物治療，效果不明顯，其間經(jīng)胃鏡及胸腹CT檢查未見明顯病灶。約10天後出現(xiàn)腹脹（腹水），追問病史近期消瘦明顯（近期家中裝修而被忽視），考慮癌腫可能性較大，而行剖腹探查，術(shù)中見腹腔內(nèi)佈滿粟粒樣病灶，右側(cè)腹腔粘連明顯無法探查，取病檢示腺癌，故考慮右側(cè)結(jié)腸癌的可能性較大.現(xiàn)予以化療治療。病例討論結(jié)腸癌是消化道常見惡性腫瘤，居第三位，而其平均誤診率為41.5%，年青人高達(dá)72.5%。早期無特異性癥狀，病人對腸道檢查有顧慮，常延遲治療。因大便性質(zhì)改變而誤診為消化道常見疾病腸炎、痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎等約占20%；因貧血誤診為缺鐵性貧血，多見於老年患者；因有黑便、上腹部癥狀而誤診為上消化道疾病，滿足於原有疾病診斷而耽誤進(jìn)一步治療。

結(jié)腸癌與良性疾病同時(shí)存在，主要有合併腸梗阻、合併闌尾炎或闌尾膿腫、合併腸穿孔、合併膽道疾病及炎癥等。而臨床上結(jié)腸癌誤診為闌尾炎的報(bào)導(dǎo)較多見。主要是由於癌腫引起腸腔梗阻，致腔內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致闌尾炎；引起淋巴和血液受阻導(dǎo)致闌尾炎；腫瘤同時(shí)合併炎癥等。2討論臨床醫(yī)生滿足診斷闌尾炎，而忽視了結(jié)腸癌的診斷，而此類闌尾手術(shù)多為年輕醫(yī)生操作，極易忽視術(shù)中與癥狀不符的情況，極易將結(jié)腸癌誤認(rèn)為闌尾膿腫。術(shù)後的疼痛又輕易歸結(jié)於粘連所致。還有因腫物在回盲部而誤診也多見?；孛げ磕[物癥狀酷似闌尾炎，術(shù)中誤診亦不少見，一般醫(yī)生根本沒想到闌尾炎及結(jié)腸癌同時(shí)存在的可能，腫瘤誘發(fā)闌尾炎。所以右下腹痛固定的壓痛點(diǎn)是闌尾炎的主要癥狀，但不意味著一定是闌尾炎，也有可能是與其它疾病並存。因檢查的假像而誤診，多見於一次檢查陰性病人，檢查結(jié)果與檢查者的取樣水準(zhǔn)及操作技巧有關(guān)。同時(shí)亦不能盲目迷信檢查，應(yīng)對病人有一個(gè)綜合全面的分析。才不易漏診。

2討論

結(jié)合此例病人有腹痛、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛明顯，未捫及包塊，血像不很高，腸鏡、胃鏡及其他檢查均未見異常，故有充分理由診斷闌尾炎，但同時(shí)忽略了老年患者近來有消瘦病史，極易理解為家中裝修辛苦所致，反復(fù)疼痛3月餘，且炎癥癥狀不明顯，診為慢性闌尾炎。反復(fù)疼痛就有探查指征，可早日行手術(shù)探查，也許還有切除腫瘤的可能，直到10餘天後出現(xiàn)腹水，才想到腫瘤的可能性，這時(shí)手術(shù)也就晚了。此例特殊就在患者癥狀均符合闌尾炎，未捫及包塊（考慮右側(cè)腸粘連而無法捫及），而腸鏡、胃鏡及CT檢查均未見腫物，而待出現(xiàn)腹水後探查，亦無法準(zhǔn)確探明腫物位置，腹腔已廣泛轉(zhuǎn)移，結(jié)合術(shù)中情況而推斷為回盲部腫瘤的可能性大，而此時(shí)已無法手術(shù)。

2討論結(jié)合病歷資料，我們應(yīng)注意採取誤診防範(fàn)措施，加強(qiáng)衛(wèi)生常識的宣傳，尤其老年人自我防護(hù)相對淡漠，延誤治療多，首診誤診率高達(dá)71.1%，故應(yīng)提高對結(jié)腸癌的警惕。必要的檢查一次無陽性發(fā)現(xiàn)，仍要注意復(fù)查，隨診，對原診疾病療效不佳病人，應(yīng)引起重視，及早復(fù)查或探查。尤其對慢性闌尾炎反復(fù)發(fā)作病例，不宜長期觀察治療，應(yīng)早期手術(shù)，以免延誤病情，手術(shù)應(yīng)探查切口，術(shù)中見闌尾病變輕重與臨床癥狀不符，應(yīng)高度警惕，如發(fā)現(xiàn)腫物，疑為惡性，應(yīng)視為惡性腫瘤而採取相應(yīng)術(shù)式切除。術(shù)後病情加重，又出現(xiàn)包塊，應(yīng)考慮到漏診的可能，重視大便潛血、X線結(jié)腸雙重造影及纖維結(jié)腸鏡檢查，但仍應(yīng)結(jié)合病人全面病情考慮，不能盲目相信檢查的結(jié)果。

2討論患者，女，57歲。主因“大便習(xí)慣改變半年，伴腹痛，便血一月?！比朐骸；颊哽栋肽昵盁o明顯誘因開始出現(xiàn)大便習(xí)慣改變，每日排便約3-5次，大便性狀無改變，無便血、粘液，一月前出現(xiàn)下腹部疼，為隱痛，無放射痛，大便次數(shù)增多，並帶血，未系統(tǒng)治療，為進(jìn)一步診治來我院，查結(jié)腸鏡：考慮降結(jié)腸乙狀結(jié)腸交界處癌。以結(jié)腸癌收入我科。

患者自發(fā)病以來，精神、睡眠可，飲食差，小便正常，大便次數(shù)增多。體重減輕約15斤。既往有高血壓病史3年，最高血壓180/100mmHg,自行口服複方降壓片治療

查體：T36.5℃

P80次/分

R20次/分

BP130/85mmHg。左下腹輕壓痛，腹部叩診呈鼓音，腸鳴音正常，約4次/分，結(jié)腸鏡：考慮降結(jié)腸乙狀結(jié)腸交界處癌

病理：高分化腺癌

齒狀線以下肛管皮膚層裂傷後形成的小潰瘍。梭型或橢圓、0.5-1cm與肛管縱軸平行青年、中年人多見位於肛管後正中線前正中線（極少）側(cè)方結(jié)核、潰結(jié)、Crohn、Ca肛裂好發(fā)於後正中線主要原因是:便秘基本病理改變是：肛裂“三聯(lián)癥”前哨痔肛裂肛乳頭肥大一、病因、病理二、表現(xiàn)和診斷疼痛：週期性疼痛便秘：不敢排便引起出血（表面或廁紙上少量、滴血）肛裂三、處理原則1、非手術(shù)1）緩瀉劑、改善便秘2）1/5000高錳酸鉀溶液溫水坐浴

3）局麻下擴(kuò)肛，解除痙攣，但易感染、出血2、手術(shù)1）肛裂切除：癒合慢2）肛管內(nèi)括約肌部分切斷：治癒率高易導(dǎo)致失禁肛裂直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，並形成膿腫一、病因、病理直腸肛管周圍膿腫肛竇、肛周皮膚損傷、感染、肛裂、內(nèi)痔直腸肛管周圍間隙

擴(kuò)散

膿腫肛瘺直腸肛管周圍膿腫1.肛門周圍膿腫最常見

肛周皮下多見，位置表淺，以局部炎癥為主：紅、腫、痛、波動感（持續(xù)跳動性疼痛，排便加重）。2.坐骨肛管間隙膿腫

常見此間隙較大，早期即有全身感染中毒癥狀，脹痛、跳痛、用力時(shí)加劇。排尿困難、裏急後重，直腸指診：深壓痛、波動感。3.骨盆直腸間隙膿腫

少見，又稱骨盆直腸窩膿腫此間隙較深、大，以全身癥狀為主，局部癥狀不明顯、有排尿困難、裏急後重。直腸指診：局部壓痛、炎性包塊，波動感，診斷：癥狀+體征+穿刺二、臨床表現(xiàn)和診斷輔助檢查1.直腸指檢2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)3.診斷性穿刺二、臨床表現(xiàn)和診斷三、處理原則一、非手術(shù)治療早期用抗生素局部理療:溫水坐浴、理療保持大便通暢:口服緩瀉劑二、手術(shù)治療膿腫形成:切開引流切開引流+掛線術(shù)切開引流術(shù)肛周皮下膿腫切開引流術(shù)直腸粘膜下膿腫切開引流術(shù)坐骨直腸間隙膿腫切開引流術(shù)切開引流術(shù)骨盆直腸間隙膿腫切開引流術(shù)切開引流術(shù)肛門周圍肉芽腫性管道一、病因

直腸肛管周圍膿腫破潰外口開於肛周內(nèi)口原發(fā)灶通肛管肛竇二、分類按瘺口、瘺管的多少分:1、單純性2、複雜性按部位分:

1、低位瘺管位於外括約肌深部以下

2、高位瘺管位於外括約肌深部以上肛瘺1、癥狀外口流出膿性、血性粘液性分泌物，肛門潮濕、瘙癢、濕疹較大的高位肛瘺可排氣體及糞便外口癒合形成膿腫、疼痛感染癥狀、穿破後好轉(zhuǎn)，反復(fù)發(fā)作2、體征肛周外口乳頭狀突起，擠壓有膿性、血性分泌物溢出。低位瘺直腸指檢可觸及條索樣瘺管，壓痛。3、特殊檢查碘油瘺管造影、直腸指檢、內(nèi)鏡、注入美蘭溶液檢查、血常規(guī)三、表現(xiàn)和診斷四、處理原則必須手術(shù)低位肛瘺1手術(shù)切開2手術(shù)切除四、處理原則掛線療法內(nèi)痔：肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動靜脈吻合支發(fā)生病理改變或移位。外痔：齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下靜脈叢的病理性擴(kuò)張或血栓形成。混合痔：內(nèi)、外痔通過豐富的靜脈叢吻合融合。

一、病因1、肛墊下移學(xué)說2、靜脈曲張學(xué)說其他：飲酒、刺激性食物、肛周感染、營養(yǎng)不良痔1、內(nèi)痔

出血、脫出。依痔塊的大小分為Ⅰ度：便血（帶血、滴血、噴射狀血），痔塊不脫出肛門Ⅱ度：常有便血，便時(shí)痔塊脫出肛門，便後自行回納Ⅲ度：偶有便血，腹壓升高時(shí)痔塊脫出肛門，用手可回納Ⅳ度：偶有便血，痔塊長期脫出肛門，不能回納2、外痔1）血栓性外痔（疼）2）炎性外痔3）結(jié)締組織外痔3、混合痔：Ⅲ度以上內(nèi)痔可形成混合痔環(huán)狀脫出肛門、梅花狀----環(huán)狀痔括約肌痙攣、痔塊嵌頓---嵌頓性、絞窄性痔二、病理1、便血間歇性便後無痛性出血2、痔塊脫出3、疼痛4、瘙癢診斷：表現(xiàn)+肛門鏡檢

三、表現(xiàn)和診斷鑒別診斷直腸癌直腸息肉直腸脫垂無癥狀無需治療；有癥狀減輕癥狀而非根治、保守治療為主1、非手術(shù)療法1）一般療法調(diào)節(jié)飲食、防治便秘、熱水坐浴、局部消炎、油劑、栓劑注入、止痛、回納嵌頓2）注射療法3）套紮療法4）紅外線凝固5）膠圈套紮6）痔動脈結(jié)紮2、手術(shù)療法適用：非手術(shù)療法無效、病程長、出血多、痔塊脫出、混合痔四、處理原則痔基部結(jié)紮切除直腸肛管周圍膿腫（1）鼓勵(lì)患者多飲水，進(jìn)易消化食物，防便秘。（2）臥床休息，必要時(shí)給鎮(zhèn)靜止痛劑。（3）熱水坐浴，43～46℃，1：5000高錳酸鉀

20～30分鐘一日2～3次（4）控制感染：抗菌、切開引流的護(hù)理、對癥處理護(hù)理肛瘺（1）保持局部清潔，術(shù)後堅(jiān)持熱水坐浴及便後坐浴。肛門皮膚可塗以氧化鋅軟膏保護(hù)。（2）養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，改變飲食習(xí)慣、忌辛辣。（3）掛線後：5-7天收緊一次藥線，脫落後塗藥膏。（4）術(shù)後預(yù)防併發(fā)癥：定期直腸指診預(yù)防括約肌狹窄：5-10日內(nèi)擴(kuò)肛預(yù)防括約肌鬆弛：術(shù)後3日起提肛運(yùn)動護(hù)理肛裂（1）保持排便通暢、養(yǎng)成良好排便習(xí)慣。（2）飲食應(yīng)增加蔬菜、水果、必要時(shí)用緩瀉劑。（3）保持衛(wèi)生、坐浴。（4）術(shù)後併發(fā)癥的預(yù)防切口出血：密切觀察、防感冒和便秘尿?yàn)z留：鼓勵(lì)儘早排尿、誘導(dǎo)、導(dǎo)尿排便失禁：注意觀察、提肛運(yùn)動護(hù)理痔（1）緩解疼痛：保持局部清潔、堅(jiān)持便後坐浴，遵醫(yī)囑用藥，及時(shí)回納嵌頓性疝。（2）保持大便通暢：術(shù)前、術(shù)後（3）併發(fā)癥的預(yù)防尿?yàn)z留切口出血切口感染：術(shù)前準(zhǔn)備口服導(dǎo)瀉、糾正貧血等術(shù)後保持清潔、坐浴肛門狹窄：觀察排便、擴(kuò)肛護(hù)理

膽道疾病第一節(jié)解剖生理概要

膽道系統(tǒng)：肝內(nèi)和肝外膽管、膽囊。肝內(nèi)膽管：肝內(nèi)毛細(xì)膽管、小葉間膽管、肝段、肝葉膽管和肝內(nèi)左右肝管。肝外膽管：肝外左、右肝管、肝總管、膽囊、膽囊管和膽總管。左右肝管：肝內(nèi)左、右肝管出肝後形成肝外左、右肝管，左肝管長約2.5-4cm，右肝管長約1-3cm，直徑均0.3cm。兩者在肝門下方匯成肝總管。肝總管：長2-4cm，直徑0.4-0.6cm，沿十二指腸韌帶右前緣下行，與膽囊管匯合成膽總管。第一節(jié)解剖生理概要

膽總管長約7-9cm，直徑0.6-0.8cm。分為：十二指腸上段、十二指腸後段、胰腺段、十二指腸壁內(nèi)段。Vater壺腹：有Oddi括約肌圍繞，具有調(diào)節(jié)和控制膽汁和胰液的排放，防止十二指腸液返流的作用。第一節(jié)解剖生理概要

膽囊：位於肝臟髒面的膽囊窩內(nèi)，外觀呈梨形，長8-12cm，寬3-5cm；容積40-60ml。分為底、體、頸三部分。底部圓鈍，為盲端；體部向上彎曲形成膽囊頸，頸上部呈囊性膨大，稱Hartmann袋，是膽囊結(jié)石易嵌頓的部位。第一節(jié)解剖生理概要

膽囊管膽囊頸延伸而成，長2-3cm，直徑0.3cm。膽囊三角由肝總管、膽囊管與肝臟下緣構(gòu)成的三角區(qū)稱為(Calot三角)。其中有膽囊動脈、副右肝管等穿行，是手術(shù)時(shí)易誤傷的部位。第一節(jié)解剖生理概要

分泌、貯存、濃縮和輸送膽汁的功能。1.膽汁的生理功能協(xié)助脂溶性維生素的吸收：刺激胰酶的分泌和使其被啟動，促進(jìn)脂肪、膽固醇和維生素A、D、E、K的吸收。2．膽囊的生理功能濃縮和儲存膽汁排出膽汁分泌功能第一節(jié)解剖生理概要

第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查(一)影像學(xué)檢查1．B型超聲波檢查

在膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽道腫瘤、膽道蛔蟲、膽道畸形及黃疸的鑒別診斷中有重要的價(jià)值，是診斷膽道疾病的首選方法。檢查膽囊時(shí)，需空腹8小時(shí)以上，前一天晚餐宜進(jìn)清淡素食。超聲檢查應(yīng)在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查之前或鋇餐檢查3日之後進(jìn)行，以免影響檢查效果。腸道氣體過多者，事先可服緩瀉劑或灌腸排便後再檢查，以減少氣體干擾。小兒或不合作者可給予安眠藥後在睡眠狀態(tài)下檢查。檢查時(shí)常規(guī)取仰臥位。左側(cè)臥位有利於顯示膽囊頸及肝外膽管；半坐位用於膽囊位置較高者。B超對膽道結(jié)石的診斷率高達(dá)70％～90％以上；對黃疽的原因可進(jìn)行定位和定性診斷；亦可在手術(shù)中檢查膽道並引導(dǎo)手術(shù)取石，以減少術(shù)後殘餘結(jié)石發(fā)生率。2．放射學(xué)檢查

(1)腹部x線平片：15％的膽囊結(jié)石可在腹部平片上顯影。由於其顯示率較低，一般不作為常規(guī)檢查手段。(2)口服法膽囊造影(oralcholecystography，OC)：口服碘番酸經(jīng)腸道吸收後進(jìn)入肝臟並隨膽汁排人膽囊，含有造影劑的膽汁濃縮後使膽囊在x線下顯影；脂肪餐後可觀察膽囊的收縮情況。由於該檢查結(jié)果受多種因素影響，故近年來已逐漸被超聲波檢查所替代。1)目的：檢查膽囊有無結(jié)石、腫瘤或息肉等；觀察有無膽囊、膽道形態(tài)和功能的變化。2)適應(yīng)證：慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊腫瘤。

(3)靜脈法膽道造影(intravenouscholangiography，IVC)：

造影劑經(jīng)靜脈輸入體內(nèi)後隨肝臟分泌的膽汁排人膽道，可使膽道在x線下顯影。該方法可受多種因素影響而顯影率較低，故現(xiàn)已基本被核素膽道造影、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影等方法所取代。1)目的：檢查膽道系統(tǒng)有無結(jié)石、蛔蟲、腫瘤、梗阻等；亦可檢查膽囊、膽道形態(tài)和功能變化。2)適應(yīng)證：膽管疾病，如結(jié)石、腫瘤、蛔蟲、狹窄和畸形；膽囊疾病口服膽囊造影失敗者；膽囊已切除者。

(4)經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(percutaneoustranshepaticcholangiography，PTC)：

在X線透視或B超引導(dǎo)下，利用特製穿刺針經(jīng)皮膚經(jīng)肝穿刺將造影劑直接注入肝內(nèi)膽管，顯示整個(gè)膽道系統(tǒng)，該法為有創(chuàng)檢查，有發(fā)生膽汁漏、出血、膽道感染等併發(fā)癥的可能，故術(shù)前應(yīng)作充分的檢查和準(zhǔn)備，術(shù)後注意觀察併發(fā)癥的發(fā)生。1)目的：瞭解膽道梗阻情況及病變部位，必要時(shí)可行置管引流。2)適應(yīng)證：①原因不明的梗阻性黃疸而ERCP失敗者。②術(shù)後黃疽，疑有殘餘結(jié)石或膽管狹窄者。③B超提示有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者。3)病人準(zhǔn)備：①術(shù)前檢查出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間。②有出血傾向者，注射維生素K，待出血傾向糾正後再檢查。③30％泛影葡胺lml作碘過敏試驗(yàn)。④作普魯卡因過敏試驗(yàn)。⑤檢查前3天全身應(yīng)用抗生素。⑥術(shù)前晚服緩瀉劑，術(shù)日晨禁食。4)注意事項(xiàng)：①經(jīng)肋間穿刺時(shí)病人取仰臥位，經(jīng)腹膜外肝穿刺時(shí)取俯臥位；②囑病人在穿刺過程中平穩(wěn)呼吸，避免憋氣或作深呼吸。③術(shù)後平臥4-6小時(shí)，每小時(shí)測血壓、脈搏1次，共6次，或至平穩(wěn)為止。④密切觀察腹部情況，注意有無出血。⑤有引流者注意觀察引流是否通暢，有無膽道出血，必要時(shí)用生理鹽水沖洗。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及止血藥。⑥出凝血時(shí)間異常、碘過敏、心功能不全、急性膽道感染者禁忌。(5)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopicretrogradecholangio-pancreatography，ERCP)

1)目的：診斷膽道及胰腺疾病，取活體組織、收集十二指腸液、膽汁和胰液作理化及細(xì)胞學(xué)檢查、取除膽道結(jié)石。

2)適應(yīng)證：①膽道疾病伴有黃疸。②疑為膽源性胰腺炎、膽胰或壺腹部腫瘤。③膽胰先天性異常。④可經(jīng)內(nèi)鏡治療的膽管及胰腺疾病。如可行Oddi括約肌切開術(shù)等進(jìn)行治療。

3)病人準(zhǔn)備：基本同其他纖維內(nèi)鏡檢查前的準(zhǔn)備，包括檢查前15分鐘常規(guī)注射地西泮5—10mg，東莨菪堿20mg。4)注意事項(xiàng)：急性胰腺炎、碘過敏者禁忌作此檢查。病人於造影後2小時(shí)方可進(jìn)食，造影過程中發(fā)現(xiàn)特殊情況者，應(yīng)留觀並作相應(yīng)處理。由於該方法可能誘發(fā)急性胰腺炎和膽管炎等併發(fā)癥，故造影後1—3小時(shí)及第二日晨各測血澱粉酶1次，並觀察體溫，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類，若有異常應(yīng)及時(shí)處理。可遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素。(6)術(shù)中及術(shù)後膽管造影：膽道手術(shù)時(shí)，可經(jīng)膽囊管插管至膽總管作膽道造影。術(shù)後拔除T管前，應(yīng)常規(guī)行T管造影。1)目的：檢查膽道有無殘餘結(jié)石、狹窄、異物，瞭解膽總管下端或膽腸吻合口通暢與否。2)適應(yīng)證：疑有膽道殘餘結(jié)石、狹窄或異物；膽總管切開留置T管者。3)病人準(zhǔn)備：向病人解釋檢查的必要性，以取得合作。一般術(shù)後造影檢查在術(shù)後2周左右進(jìn)行。囑病人檢查前排便，必要時(shí)灌腸排便，檢查前禁食一餐。

4)操作及配合：術(shù)後造影病人取仰臥位，左側(cè)抬高約15度。腹壁T形管局部常規(guī)消毒。經(jīng)T形管抽出一定量膽汁，以排出空氣，將事先抽好20ml造影劑(泛影葡胺)的注射器接上T管，任其自行流人膽道。注人造影劑後立即攝片。造影完畢，儘量抽出造影劑；T形管接引流袋，以引流剩餘造影劑。

5)注意事項(xiàng)：造影時(shí)切忌注入空氣，以免將氣泡誤診為陰性結(jié)石。因造影劑刺激膽道或逆流，可加重膽道感染，造影後出現(xiàn)高熱、黃疸時(shí)，除注意保持引流通暢外，可遵醫(yī)囑給予抗生素治療。(7)電子電腦體層掃描(computedtomography,CT)磁共振成像(magnetmresonanceimagng，MRl)：能清晰地顯示肝、膽、胰的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，結(jié)石、腫瘤或梗阻的情況。屬於無創(chuàng)傷、準(zhǔn)確性較高的檢查。但對某些膽道疾病的診斷準(zhǔn)確率並不比B超高，故不作為常規(guī)的檢查手段，而主要用於B超診斷不清，疑有腫瘤的病人。

(8)核素掃描檢查：為無創(chuàng)檢查，輻射物劑量小，對病人無損害。系將示蹤劑”…鍀標(biāo)記的二乙基亞氨二醋酸(99mTc-EHIDA)經(jīng)靜脈注射，示蹤劑經(jīng)肝臟分泌、隨膽汁進(jìn)入膽道，用r相機(jī)或單光子束發(fā)射電腦斷層掃描器連續(xù)攝影，作動態(tài)觀察。

(二)其他檢查

纖維膽道鏡檢查(fibro-choledochoscopeexamination)用於協(xié)助診斷和治療膽道結(jié)石，瞭解膽道有無狹窄、畸形、腫瘤、蛔蟲等。1．術(shù)中膽道鏡術(shù)中經(jīng)膽總管切口直接放人膽道鏡進(jìn)行檢查和治療。適應(yīng)證：①術(shù)前膽道疾病診斷不明。②術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不符。③膽囊造瘺取石術(shù)後及腹腔鏡取石術(shù)後。操作中應(yīng)隨時(shí)注意吸引溢出的膽汁及腹腔內(nèi)滲出液。檢查順序?yàn)橄雀蝺?nèi)膽管，後肝外膽管。

(二)其他檢查2．術(shù)後膽道鏡

適用於：①膽道術(shù)後疑有殘餘結(jié)石、膽道蛔蟲、狹窄、腫瘤等；②膽道出血。術(shù)後單純膽道鏡檢查應(yīng)於術(shù)後4周、膽道鏡取石於術(shù)後6周方可開始。病人取仰臥位，拔除T管後立即從竇道插人膽道鏡。邊進(jìn)邊觀察，檢查順序?yàn)橄雀瓮饽懝茚岣蝺?nèi)膽管。檢查後應(yīng)注意觀察病人有無發(fā)熱、噁心嘔吐、腹瀉、竇道穿孔、膽管出血等併發(fā)癥。嚴(yán)重心功能不全、嚴(yán)重膽道感染、有出血傾向者禁忌作此檢查。

第三節(jié)膽石病

一、概述膽石病(cholelithiasis)指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石。是我國的常見病、多發(fā)病。發(fā)病率達(dá)10％左右。近年來由於飲食結(jié)構(gòu)的改變，發(fā)病特點(diǎn)也發(fā)生了變化。膽囊結(jié)石的發(fā)病率高於膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多於膽色素結(jié)石。女性發(fā)病高於男性?！静∫颉恐饕c膽道感染和代謝異常等因素有關(guān)。膽道感染：膽汁瘀滯，細(xì)菌或寄生蟲入侵膽道。膽管異物：蟲卵、成蟲、食物、手術(shù)線結(jié)等。膽道梗阻：膽汁瘀滯，膽色素析出。代謝異常：脂類代謝膽囊功能異常：收縮功能減退，膽汁瘀滯其他因素：致石基因、糖尿病、肝硬化……按結(jié)石的組成成分不同分為三類種類膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石成分膽固醇膽紅素膽固醇、膽紅素、鈣鹽外型外型不規(guī)則、大小不一、棕色、棕紅色，鬆脆或泥沙樣圓或橢圓形，淡灰黃色，質(zhì)硬，切面呈放射狀紋多面形，剖面呈多層次部位膽囊膽管均可發(fā)生成因膽汁成分比例失調(diào)多因蛔蟲竄入膽道繼發(fā)感染導(dǎo)致膽紅素代謝失常感染或代謝因素X線平片不顯影不顯影若含鈣量高可顯影一、膽囊結(jié)石膽固醇結(jié)石為主，成年女性多見，男女比例1：3。與雌激素有關(guān)，經(jīng)產(chǎn)婦與服避孕藥者多見?！境梢颉浚貉}雜基本因素是膽汁成分和性質(zhì)改變，導(dǎo)致膽固醇過飽和狀態(tài)，易於沉澱析出和結(jié)晶，形成結(jié)石。病人膽汁存在促成核因數(shù)，分泌大量粘液糖蛋白促使結(jié)石形成。膽囊收縮能力減低，膽汁淤積也易形成結(jié)石。一、膽囊結(jié)石【臨床表現(xiàn)】：癥狀與結(jié)石大小、部位、感染、梗阻及膽囊功能有關(guān)。1.胃腸道癥狀：消化不良，進(jìn)油膩食物後上腹部不適。2.膽絞痛：典型表現(xiàn)：進(jìn)油膩食物膽囊收縮飽餐後結(jié)石移位嵌頓膽汁排空受阻睡眠中體位改變強(qiáng)力收縮發(fā)生絞痛一、膽囊結(jié)石【臨床表現(xiàn)】3.Mirizzi綜合征：較大結(jié)石長時(shí)間嵌頓和壓迫膽囊壺腹部或頸部，尤其膽囊管與肝總管平行時(shí)，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸。是膽囊結(jié)石的併發(fā)癥，也是黃疸的一個(gè)少見原因。該綜合征具有下述四點(diǎn)特徵：①與肝總管並行的膽囊管解剖位置異常；②膽囊管或膽囊頸結(jié)石嵌頓；③因結(jié)石或合併炎癥引起肝總管狹窄；④反復(fù)發(fā)作膽管炎可致膽汁性肝硬變。一、膽囊結(jié)石【臨床表現(xiàn)】4.膽囊積液：結(jié)石長期嵌頓而未合併感染時(shí)，可因膽汁中的膽色素被膽囊粘膜吸收、膽囊粘膜分泌粘液性物質(zhì)而引起膽囊積液，因其透明無色而稱“白膽汁”。5.其他：繼發(fā)性膽管結(jié)石；膽源性胰腺炎；膽囊十二指腸瘺；膽石性腸梗阻；膽囊癌。診斷要點(diǎn):

(一)病史、體檢(二)B超檢查示膽囊增大，囊壁增厚，大部分病人可見到膽囊結(jié)石影像。(三)口服法膽囊造影

治療

(一)手術(shù)治療

1．膽囊切除術(shù)首選適用於（1）口服膽囊造影不顯影；（2）結(jié)石直徑超過2-3cm；（3）合併瓷化膽囊

（4）糖尿病且已控制

（5）有心肺功能障礙者若遇下列情況，應(yīng)同時(shí)行膽總管探察術(shù)：若遇下列情況，應(yīng)同時(shí)行膽總管探察術(shù)：①術(shù)前證實(shí)或疑有膽總管結(jié)石，有梗阻性黃疸病史；反復(fù)發(fā)作的膽絞痛、膽管炎；胰腺炎病史；術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石、膽道梗阻或膽管擴(kuò)張。②手術(shù)中探察發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)結(jié)石、蛔蟲或腫塊，膽總管顯著擴(kuò)張（直徑1cm以上），膽囊內(nèi)為細(xì)小結(jié)石，可排出；有胰頭腫大伴膽總管擴(kuò)張；或膽管穿刺抽出膿液、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。術(shù)中探查前一般行膽管造影，膽總管探查術(shù)後一般放置T管引流。膽囊切除術(shù)2.膽囊造口術(shù)減壓引流。高度危重不能耐受較長時(shí)間尹術(shù)或局部炎癥水腫、粘連嚴(yán)重者，需待3個(gè)月後病情穩(wěn)定時(shí)再行膽囊切除術(shù)。3.腹腔鏡膽囊切除術(shù)3.腹腔鏡膽囊切除術(shù)3.腹腔鏡膽囊切除術(shù)3.腹腔鏡膽囊切除術(shù)(二)非手術(shù)治療

病情較輕的急性膽囊炎、膽石癥病人，可予以禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、記出入水量；控制感染，解痙止痛。伴嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)、麻醉者，可在上述治療基礎(chǔ)上加強(qiáng)全身支持治療，待病情緩解後可考慮溶石療法，但效果不肯定。

體外震波碎石術(shù)於1985年開始用於臨床，但由於併發(fā)癥較高，且療效欠佳，現(xiàn)已基本摒棄不用。(二)非手術(shù)治療體外震波碎石術(shù)

於1985年開始用於臨床，但由於併發(fā)癥較高，且療效欠佳，現(xiàn)已基本摒棄不用。膽囊結(jié)石的病人病因是因?yàn)椴∪四懩衣匝装Y，排泄功能不良，即使藥物可以溶解大的結(jié)石也很難排出，而且人體的膽道和腸道開口也非常小，一般結(jié)石無法通過，反而會造成膽道梗阻，以致有生命危第二十三章膽道疾病病人的護(hù)理二、膽管結(jié)石（及急性膽管炎）[臨床表現(xiàn)]

病人常伴非特異性消化道癥狀，如上腹隱脹不適、呃逆、噯氣等或無任何癥狀。當(dāng)結(jié)石阻塞膽管並繼發(fā)感染時(shí)可致典型的膽管炎癥狀：腹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸稱為Charcot三聯(lián)癥。(一)腹痛

位於劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性、刀割樣絞痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇。疼痛向右後肩背部放射，伴有噁心、嘔吐。膽管平滑肌、Oddi括約肌痙攣所致。(二)寒戰(zhàn)、高熱

於劇烈腹痛後，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱。體溫可高達(dá)39～40.C，呈弛張熱。(三)黃疸

膽紅素逆流入血，病人出現(xiàn)黃疸。黃疽的輕重程度與梗阻的程度、是否繼發(fā)感染及阻塞的結(jié)石是否鬆動有關(guān)，多呈間歇性和波動性變化。(四)單純性肝內(nèi)膽管結(jié)石可無癥狀或有肝區(qū)和患側(cè)胸背部持續(xù)性脹痛，合併感染時(shí)除有Charcot三聯(lián)癥外，還易併發(fā)膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺；感染反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等，甚至併發(fā)肝膽管癌。[診斷要點(diǎn)](一)有典型Charcot三聯(lián)癥的表現(xiàn)。

(二)體征：單純性肝內(nèi)膽管結(jié)石僅表現(xiàn)為肝區(qū)不對稱性腫大、伴壓痛及叩擊痛；伴肝外膽管結(jié)石者可同時(shí)伴有劍突下和右上腹深壓痛；有時(shí)可捫及有觸痛的腫大膽囊。

(三)實(shí)驗(yàn)室檢查合併感染時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高；肝細(xì)胞損害時(shí)，血清轉(zhuǎn)氨酶和鹼性磷酸酶增高。血清膽紅素、尿膽紅素升高，尿膽原降低或消失，糞中尿膽原減少。(四)B超檢查可顯示膽管內(nèi)有結(jié)石影，近端擴(kuò)張。(五)其他檢查必要時(shí)可行PTC、ERCP檢查，瞭解結(jié)石的部位、數(shù)量、大小及膽管梗阻的部位等。[處理原則]以手術(shù)治療為主。(一)手術(shù)治療常用手術(shù)方法：①膽總管探查或切開取石、T管引流術(shù)：適用於單純膽管結(jié)石，膽管上、下端通暢，無狹窄或其他病變者。若有膽囊結(jié)石，同時(shí)行膽囊切除術(shù).②膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：適應(yīng)於膽總管擴(kuò)張>2．5cm，下端梗阻且難以用手術(shù)方法解除，但上段膽管通暢者。③Oddi括約肌成形術(shù)：適應(yīng)證同膽總管空腸吻合術(shù)，特別是膽總管擴(kuò)張程度輕不適於行膽腸吻合術(shù)者。④經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)：適用於膽石嵌頓於壺腹部和膽總管下端良性狹窄者。1.顯露、切開肝十二指腸韌帶2.顯露膽總管，在前壁縫兩針牽引線膽總管探查切開取石、T管引流術(shù)3.試驗(yàn)穿刺4.切開膽總管，吸盡流出的膽汁5.用取石鉗取出膽石（附圖為取出蛔蟲）6.膽總管下段結(jié)石，在左手幫助下伸入刮匙取石7.沖洗左、右肝管泥沙樣結(jié)石8.灌洗膽總管下段9.擴(kuò)張膽總管下端10.安放T形管11.縫合膽總管切口12.縫合肝十二指腸韌帶膽管空腸roux-y式吻合術(shù)

(二)非手術(shù)治療

1-一般治療膽管結(jié)石併發(fā)感染癥狀較輕時(shí)，禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、記出入水量；抗生素控制感染，解痙止痛。待癥狀控制後再擇期手術(shù)治療。

2．取石、溶石術(shù)後膽管內(nèi)殘留結(jié)石者，可經(jīng)T管竇道插入纖維膽道鏡直視下取石。對於難以取淨(jìng)的結(jié)石，可經(jīng)T管灌注溶石藥物溶石。

3．中西醫(yī)結(jié)合療法應(yīng)用消炎利膽類中藥、針灸等治療。第四節(jié)膽道感染一、膽囊炎急性膽囊炎急性結(jié)石性膽囊炎急性非結(jié)石性膽囊炎病理：急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎壞死穿孔慢性膽囊炎增生、粘連、萎縮、失去功能臨床表現(xiàn)：

急性膽囊炎：癥狀：腹痛、消化道癥狀、發(fā)熱體征：腹部壓痛：壓痛、反跳痛、肌緊張、

Murphy征陽性。黃疸：少見，輕度慢性膽囊炎不典型癥狀，膽絞痛病史處理原則：同前二、急性梗阻性化膿性膽管炎AcuteObstructiveSuppurativeCholangitis

急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)是在膽道梗阻的基礎(chǔ)上，併發(fā)膽道系統(tǒng)的急性化膿性細(xì)菌感染，亦稱急性重癥型膽管炎(ACST)。[病因]1.膽道梗阻：常見原因是膽道結(jié)石，其次為蛔蟲、膽管狹窄或膽管、壺腹部的腫瘤等。2.細(xì)菌感染：引起膽道感染的致病菌主要為革蘭陰性細(xì)菌，以大腸桿菌最多見[病理]膽管完全梗阻膽管擴(kuò)張、壁充血水腫增厚粘膜糜爛、潰瘍肝臟充血腫大、肝細(xì)胞腫脹變性肝內(nèi)膽汁淤積繼發(fā)感染

膽管腔內(nèi)充滿膿性膽汁膽道內(nèi)壓力升高

膽小管破裂1.膽道內(nèi)壓力升高膽道內(nèi)壓力>1．96kPa(20cmH2o)時(shí)，膽管內(nèi)細(xì)菌和毒素可滲出至腹腔淋巴管；膽道內(nèi)壓力>3．92kPa(40cmH2o)時(shí)，膽管內(nèi)細(xì)菌和毒素即可逆行人肝竇，造成肝急性化膿性感染、肝細(xì)胞壞死，併發(fā)多發(fā)性膽源性細(xì)菌性肝膿腫。2.膽小管破裂與門靜脈形成瘺，引起膽道出血。少數(shù)病人的膿性膽汁穿越破碎的肝細(xì)胞進(jìn)入肝靜脈，再進(jìn)入肺內(nèi)，導(dǎo)致肺內(nèi)發(fā)生膽汁性血栓。大量細(xì)菌、毒素進(jìn)入胸導(dǎo)管、血循環(huán)，可導(dǎo)致膿毒血癥和感染性休克，甚至發(fā)生多臟器功能障礙(MODS)或衰竭(MOF)。[臨床表現(xiàn)]多有膽道疾病史或膽道手術(shù)史。起病急\快\兇險(xiǎn)。臨床表現(xiàn)除Charcot三聯(lián)癥外，還有血壓降低、中樞神經(jīng)受抑制的表現(xiàn)，故常稱為Reynolds五聯(lián)征。1.腹痛：突發(fā)性劍突下或右上腹部脹痛或絞痛，向右肩胛下或腰背放射，肝外梗阻腹痛顯著。2.寒戰(zhàn)高熱：體溫持續(xù)升至39-40℃以上，弛張熱3.胃腸道癥狀：伴噁心、嘔吐。體征：腹膜刺激征、黃疸、神志改變、休克視診：腹式呼吸可減弱。觸診：右上腹壓痛、腹肌緊張、肝臟腫大壓痛。叩診：肝區(qū)叩擊痛。聽診：腸鳴音可減弱。Charcot三聯(lián)征（Charcot'striad）腹痛（abdominalpain）寒戰(zhàn)（rigor）、高熱（fever）黃疸（jaundice）：

腹痛abdominalpain寒戰(zhàn)rigor、高熱feverCharcot'striad黃疸jaundice休克shock中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

CNSexcitatory/depressiveeffectsReynolds五聯(lián)征（Reynold'spentad）[診斷要點(diǎn)](一)典型的Reynolds五聯(lián)征(二)血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，大於20x100／L，中性粒細(xì)胞比例明顯升高，可出現(xiàn)中毒顆粒；血小板計(jì)數(shù)降低；凝血酶原時(shí)間延長。(三)影像學(xué)檢查B超、PTC和ERCP檢查有助明確梗阻部位、原因和程度。

[處理原則]

緊急手術(shù)搶救病人生命。迅速解除膽道梗阻並置管引流，達(dá)到有效減壓和減輕感染的目的。通常採用:膽總管切開減壓、取石、T管引流術(shù)。亦可經(jīng)非手術(shù)置管減壓引流，方法包括：膽囊穿刺置管術(shù)、經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(PTCD)、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENAD)膽總管切開減壓、取石、T管引流術(shù)。在準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)，必須進(jìn)行非手術(shù)治療①全身支持治療禁食、持續(xù)胃腸減壓、解痙止痛抗休克補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)，糾正代謝性酸中毒，必要時(shí)使用腎上腺皮質(zhì)激素、維生素、血管活性藥物等以維持主要臟器功能對癥治療：吸氧、降溫、支持。經(jīng)非手術(shù)置管減壓引流②聯(lián)合使用足量、有效的抗生素，控制感染。第四節(jié)膽道蛔蟲病膽道蛔蟲病(biliaryascarlasls)指腸道蛔蟲上行鑽入膽道後所引起的一系列臨床癥狀。多見於兒童和青少年。農(nóng)村的發(fā)病率高於城市。近年來，由於生活環(huán)境、衛(wèi)生條件的改善和防治工作的開展，本病的發(fā)病率明顯下降。[病因和病理]1.蛔蟲喜堿厭酸，成蟲寄生於小腸中下段，如胃腸道功能紊亂、饑餓、高熱、驅(qū)蟲不當(dāng)、Oddi括約肌功能失調(diào)時(shí)，腸道內(nèi)的蛔蟲即上行鑽人膽道。在膽管炎、結(jié)石及括約肌鬆弛等更易引起成蟲鑽膽。竄入膽道者80％在膽管內(nèi)，可為1～100餘條。2.蛔蟲引起的機(jī)械性刺激，可致Oddi括約肌痙攣，誘發(fā)劇烈絞痛，亦可併發(fā)急性胰腺炎。3.蟲體帶人的腸道細(xì)菌可引起膽道感染，甚至肝膿腫。4.蛔蟲經(jīng)膽囊管進(jìn)入膽囊可引起膽囊穿孔。5.蛔蟲在膽道內(nèi)死亡後，其殘骸及蟲卵可成為膽石形成的核心。[臨床表現(xiàn)]癥狀：病人突發(fā)上腹部劍突下鑽頂樣劇烈疼痛，坐臥不安，大汗淋漓。疼痛可向右肩背部放射，伴噁心、嘔吐，嘔吐物中有時(shí)可見蛔蟲。疼痛可突然停止，片刻間歇後，疼痛再次發(fā)作。在間期，可無任何癥狀，如同常人。體征：劍突下或稍右方有輕度深壓痛。若繼發(fā)膽道系統(tǒng)感染，可出現(xiàn)急性膽囊炎、膽管炎、胰腺炎、肝膿腫的相應(yīng)癥狀和體征。[診斷要點(diǎn)]特點(diǎn)是癥狀與體征不符：劇烈的腹部絞痛和與之不相符的輕微腹部體征。實(shí)驗(yàn)室檢查可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)和嗜酸性粒細(xì)胞比例增加。B超可見蛔蟲體。

[處理原則]以非手術(shù)治療為主。

(一)非手術(shù)治療原則為解痙止痛、利膽驅(qū)蟲、控制感染。1.解痙止痛：可注射阿托品、山莨菪堿(654-2)等膽鹼能阻滯藥物，必要時(shí)可加用呱替啶。2.利膽驅(qū)蟲：烏梅湯、食醋、30％硫酸鎂、經(jīng)胃管灌注氧氣等亦有驅(qū)蟲鎮(zhèn)痛作用。緩解期可用驅(qū)蟲藥物呱嗪(驅(qū)蛔靈)或左旋咪唑驅(qū)蟲，驅(qū)蟲後繼續(xù)服用消炎利膽藥，以預(yù)防結(jié)石形成。3.控制感染：抗生素4.ERCP檢查時(shí)若發(fā)現(xiàn)部分蟲體留在膽道外，可取出。(二)手術(shù)治療適用於經(jīng)積極非手術(shù)治療無效或加重、膽道蛔蟲較多、膽囊蛔蟲病或有嚴(yán)重併發(fā)癥者，如肝膿腫、重癥型膽管炎、急性壞死性胰腺炎、膽汁性腹膜炎等。手術(shù)方式：膽總管探查取蟲及T管引流術(shù)。（一）男性，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天。6年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造瘺術(shù)，3月後切除膽囊，術(shù)後膽絞痛癥狀消失。3年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多進(jìn)食油膩後引起，無發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療後緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。既往無心、肝、腎疾患，無肝炎結(jié)核史。查體：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L,直接膽紅素14.90umol/L,餘肝功能、電解質(zhì)均在正常範(fàn)圍，Hb150g/L,WBC29.7×109/L,PLT246×109/L。問：初步診斷和診斷依據(jù)診斷1.膽總管結(jié)石2．併發(fā)：化膿性膽管炎、梗阻性黃疸診斷依據(jù)1.反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征2.直接膽紅素及WBC升高3.有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史二、鑒別診斷

1.膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻

2.膽道下端腫瘤多器官功能障礙綜合癥

（MultipleOrganDysfunctionSyndromeMODS)第一節(jié)

概論[定義]

多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndromeMODS)是指急性疾病過程中兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙。多器官功能衰竭(multipleorganfailureMOF)多系統(tǒng)器官衰竭(multiplesystemorganfailureMSOF)全身炎癥反應(yīng)綜合征

(systemicinflammatoryresponsesyndromeSIRS)MODS概念形成的歷史背景一戰(zhàn):戰(zhàn)傷→急性失血→休克→死亡二戰(zhàn):戰(zhàn)傷→急性失血→輸血→休克↓→死亡↓50’s朝鮮戰(zhàn)爭:戰(zhàn)傷→急性失血→輸血→休克復(fù)蘇後→少尿→急性腎衰→死亡60’s越戰(zhàn):大量輸入晶體液休克↓戰(zhàn)傷→急性失血→透析→病情穩(wěn)定1-2d→輸血急性腎衰↓ARDS(急性呼吸窘迫綜合征)→呼吸機(jī)應(yīng)應(yīng)用→病人存活延長→肺外器官相繼損傷→衰竭→死亡1969年Skillman報(bào)導(dǎo)急性應(yīng)激性潰瘍大出血復(fù)蘇後，病人相繼出現(xiàn)呼吸衰竭、低血壓、黃疸等一組綜合征MODS概念形成的歷史背景70’s1973年Tilmey報(bào)導(dǎo)18例腹主動脈破裂→手術(shù)成功→病情隱定後不久→相繼出現(xiàn)腎功衰竭，全身性感染，心、肺、肝、胃腸、胰腺、中樞神經(jīng)系先後衰竭→90％死亡(稱為序貫性系統(tǒng)衰竭)。由此得知急性大量失血和休克可使原來未受累的器官在術(shù)後發(fā)生衰竭。1977年Eiseman和Fry分別將其命名為多器官衰竭(multipleorganfailueMOF)和多系統(tǒng)器官衰竭(multiplesystemorganfailure,MSOF)80’sMODS是醫(yī)學(xué)研究的熱門課題，認(rèn)識不斷深入90’s1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會和危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)會(ACCP/SCCM)提議將MOF和MOSF更名為MODS，得到國際上認(rèn)可.1995年：我國採納MODS命名[病因]任何引起全身炎癥反應(yīng)的疾病均可能發(fā)生MODS，外科疾病常見於：

1．各種外科感染引起的膿毒癥；

2．嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)致失血、缺水；

3．各種原因的休克，心跳、呼吸驟停復(fù)蘇後；

4．各種原因?qū)е轮w、大面積的組織或器官缺血—再灌注損傷；

5．合併臟器壞死或感染的急腹癥；

6．輸血、輸液、藥物或機(jī)械通氣；

7．患某些疾病的病人更易發(fā)生MODS，如心臟、肝、腎的慢性疾病，糖尿病，免疫功能低下等。原因發(fā)生率嚴(yán)重創(chuàng)傷和多發(fā)傷後約10%急診大手術(shù)後8%～22%大面積深度燒傷後約30%腹腔膿腫伴敗血癥30%～50%疾病與MODE發(fā)生率的關(guān)係衰竭器官數(shù)量死亡率115%~30%245%~55%2(其中有肺或腎)>80%3(重要器官)>7天幾乎100%死亡率與衰竭器官數(shù)目的關(guān)係

[發(fā)病機(jī)制]

MODS的發(fā)病機(jī)制非常複雜，廣泛涉及神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌、免疫、營養(yǎng)代謝等方面。但目前比較全面的主流的看法認(rèn)為：失控的全身炎癥反應(yīng)很可能在MODS的發(fā)生中起著主要的作用。一、全身炎癥反應(yīng)的啟動二、失控炎癥反應(yīng)的形成全身性感染和MODS形成的傳統(tǒng)與當(dāng)前的認(rèn)識的轉(zhuǎn)變感染細(xì)菌毒素足夠的免疫反應(yīng)不足的免疫反應(yīng)感染控制感染未控制全身感染組織損傷MOF傳統(tǒng)認(rèn)識創(chuàng)傷感染休克細(xì)菌毒素氧自由基補(bǔ)體凝血系統(tǒng)活化局限炎癥足夠的免疫反應(yīng)全身過度反應(yīng)炎癥控制細(xì)胞素釋放全身性感染/SIRS

組織損傷MODS當(dāng)前認(rèn)識其他激發(fā)因素全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS):是指機(jī)體在受到感染或非感染誘因下，體內(nèi)發(fā)生失控的瀑布樣的炎性反應(yīng)，過多的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因數(shù)釋放，酶類失常和氧自由基過多，前列腺素和血栓素失調(diào)，或加以細(xì)菌毒素的作用，引起體溫、心血管、呼吸、細(xì)胞等多方面失常。定義SIRS的主要表現(xiàn)1.體溫>38℃或<36℃；2.心率>90次/分；3.呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg(4.3kPa)；4.白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12

109/L,或<4.0

109/L,或幼稚粒細(xì)胞>10%。SIRS與MODS1.SIRS過程中大量細(xì)胞因數(shù)的釋放，形成一個(gè)自身放大的連鎖反應(yīng)，產(chǎn)生更多的內(nèi)源性有害物質(zhì)，引起組織細(xì)胞功能的廣泛破壞，導(dǎo)致MODS。2.SIRS分四個(gè)階段，即:誘導(dǎo)階段、細(xì)胞因數(shù)合成分泌階段、細(xì)胞因數(shù)連鎖反應(yīng)階段以及二級炎癥介質(zhì)導(dǎo)致細(xì)胞損傷階段。3.MODS強(qiáng)調(diào)了危重患者的主要致死原因不再是原發(fā)疾病或某個(gè)單一的併發(fā)癥。4.SIRS是感染或非感染因素導(dǎo)致機(jī)體過度炎癥反應(yīng)的共同特徵，MODS是SIRS進(jìn)行性加重的最終結(jié)果，SIRS是導(dǎo)致MODS的共同途徑。全身性感染和MODS形成的傳統(tǒng)與當(dāng)前的認(rèn)識的轉(zhuǎn)變感染細(xì)菌毒素足夠的免疫反應(yīng)不足的免疫反應(yīng)感染控制感染未控制全身感染組織損傷MOF傳統(tǒng)認(rèn)識創(chuàng)傷感染休克細(xì)菌毒素氧自由基補(bǔ)體凝血系統(tǒng)活化局限炎癥足夠的免疫反應(yīng)全身過度反應(yīng)炎癥控制細(xì)胞素釋放全身性感染/SIRS

組織損傷MODS當(dāng)前認(rèn)識其他激發(fā)因素[臨床表現(xiàn)及診斷]

臨床上MODS有兩種類型：1.速髮型(原發(fā)性)2.遲髮型（繼發(fā)性）速髮型：原發(fā)病直接引起兩個(gè)或多個(gè)器官系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能障礙。原發(fā)急癥在發(fā)病24小時(shí)後有兩個(gè)或更多的器官系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能障礙，如急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)+急性腎衰竭(ARF)，ARDS+ARF十急性肝衰竭，彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)十ARDS十ARF。此型發(fā)生多由於原發(fā)病為急癥且甚為嚴(yán)重。[臨床表現(xiàn)及診斷]

臨床上MODS有兩種類型：1.速髮型(原發(fā)性)2.遲髮型（繼發(fā)性）遲髮型：是先發(fā)生一個(gè)重要器官或系統(tǒng)的功能障礙，如心血管、肺或腎的功能障礙，經(jīng)過一段較穩(wěn)定的維持時(shí)間，繼而發(fā)生更多的器官、系統(tǒng)功能障礙。此型多見於繼發(fā)感染或存在持續(xù)的毒素或抗原。各系統(tǒng)器官的功能變化發(fā)生時(shí)間創(chuàng)傷、感染後24~72小時(shí)發(fā)生率83%~100%主要表現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征:進(jìn)行性呼吸困難、低氧血癥(PaO2<50mmHg)等。肺的功能變化MODS中，肺最先受累且衰竭發(fā)生率最高肺易受累的原因肺是迴圈血液的重要濾器肺是呼吸與代謝的重要器官腎功能衰竭發(fā)生率40%~55%，僅次於肺和肝主要表現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等，嚴(yán)重時(shí)需透析。腎的功能變化腎功能障礙決定MODS的轉(zhuǎn)歸有腎功能衰竭者多死亡。無腎功能衰竭者即使有3個(gè)器官衰竭也有希望存活。肝功能障礙發(fā)生率僅次於肺發(fā)生時(shí)間在肺腎之後或最先主要表現(xiàn)黃疸或肝功能不全、有或無肝性腦病。肝的功能變化主要表現(xiàn)粘膜糜爛、潰瘍與出血，消化吸收功能減退和腸屏障功能減退。確診內(nèi)鏡檢查確有潰瘍與出血胃腸道的功能變化創(chuàng)傷、休克、感染微循環(huán)血液灌注

粘膜變性壞死，通透性

胃腸粘膜屏障功能

腸源性感染腸源性內(nèi)毒素血癥甚至膿毒血癥創(chuàng)傷、休克、感染腸粘膜供血不足腸粘膜屏障破壞通透性增加SIRSMODS腸淋巴管腸系膜淋巴結(jié)細(xì)菌、內(nèi)毒素

體循環(huán)細(xì)胞因數(shù)炎癥介質(zhì)心功能障礙發(fā)生率10%~23%早期表現(xiàn)高排低阻：心指數(shù)

，外周阻力

，組織攝取利用氧障礙。與炎癥介質(zhì)及某些細(xì)胞因數(shù)的擴(kuò)血管作用有關(guān)。晚期表現(xiàn)急性心力衰竭：心肌收縮力

、心輸出量

、心指數(shù)

、突發(fā)低血壓。與缺血、缺氧、酸中毒、細(xì)菌、毒素及炎癥介質(zhì)等的作用有關(guān)。心臟的功能變化表現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性

，凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間

，纖維蛋白原

，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（+），有出血傾向或出血。凝血系統(tǒng)功能衰竭凝血系統(tǒng)的變化肺衰竭肺血管阻力

右心負(fù)荷

右心衰竭心輸出量

、PaO2

、全身組織器官缺氧與酸中毒MSOF各系統(tǒng)、器官相互作用、相互影響肝髒受損吞噬、解毒功能

肺循環(huán)：ARDS肝靜脈全身：MODS體循環(huán)腸道細(xì)菌、毒素各系統(tǒng)、器官相互作用、相互影響診斷MODS診斷的注意點(diǎn)

1.警惕MODS的高危因素

2.檢查應(yīng)詳盡3.危重病人應(yīng)動態(tài)監(jiān)測心肺和腎功能4.一器官出現(xiàn)功能障礙時(shí),應(yīng)注意觀察其他器官的變化5.熟悉MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)MODS診斷的注意點(diǎn)

1.警惕MODS的高危因素

2.檢查應(yīng)詳盡3.危重病人應(yīng)動態(tài)監(jiān)測心肺和腎功能4.一器官出現(xiàn)功能障礙時(shí),應(yīng)注意觀察其他器官的變化5.熟悉MODS