不明原因消化道出血課件

不明原因消化道出血

診治推薦流程

.定義不明原因消化道出血(obscuregastrointestinalbleeding，OGIB)是指常規(guī)的消化道內(nèi)鏡(包括檢查食管至十二指腸降段的上消化道內(nèi)鏡與肛直腸至回盲瓣的結(jié)腸鏡檢查)和常規(guī)鋇餐檢查不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血。OGIB占消化道出血的3～5%。.定義不明原因的隱性出血反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和大便隱血陽性不明原因的顯性出血黑便、血便等肉眼可見的出血病因4O歲以下患者OGIB的病因多為小腸腫瘤、Meckel憩室、Dieulafoy病、遺傳性息肉綜合征或克羅恩病等；4O歲以上患者則多見于血管病變、非甾體類抗炎藥相關(guān)性潰瘍、大的食管裂孔疝囊內(nèi)的糜爛(Cameron糜爛)和其他少見病因如主動(dòng)脈腸瘺等。OGIB診斷方法與評價(jià)表1不明原因消化道出血各種檢查技術(shù)比較檢查技術(shù)治療作用優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)全小腸鋇劑造影/小腸鋇劑灌腸無有助于對累及腸壁疾病的診斷，安全對于粘膜損害檢出率低核素掃描無安全不能定位血管造影有有助于對顯性出血診斷治療侵入性檢查CT、MRI無安全經(jīng)驗(yàn)較少小腸鏡有直視，能活檢，對小腸病變診斷幫助較大費(fèi)時(shí)、研究數(shù)據(jù)尚待證實(shí)膠囊內(nèi)鏡無相對安全，主要檢查小腸病變昂貴，研究數(shù)據(jù)尚待證實(shí)剖腹探查和術(shù)中內(nèi)鏡有治療效果顯著侵入性，有一定風(fēng)險(xiǎn)（一）病史和體格檢查OGIB患者首先應(yīng)仔細(xì)詢問病史(包括目前癥狀、既往史、用藥史、家族史等)

如果患者有消瘦或梗阻癥狀，提示小腸疾病的可能性大；而老年患者如有腎病或結(jié)締組織病等，則血管病變的風(fēng)險(xiǎn)較高。詳細(xì)可靠的病史和體格檢查有助于減少漏診率。（二）內(nèi)鏡檢查常規(guī)內(nèi)鏡：為OGIB的必須檢查，對OGIB的內(nèi)鏡檢查，應(yīng)請有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師復(fù)核。初次檢查陰性的患者必要時(shí)可重復(fù)內(nèi)鏡檢查，有助于提高診斷率及減少漏診率。初次檢查時(shí)易被漏診的病變有血管擴(kuò)張、Cameron潰瘍和位于盲區(qū)的消化性潰瘍、息肉等。（二）內(nèi)鏡檢查膠囊內(nèi)鏡：目前，膠囊內(nèi)鏡已成為小腸疾病的重要檢查技術(shù)。對OGIB患者，膠囊內(nèi)鏡的診斷陽性率為66～76，并且對于持續(xù)性出血的OGIB診斷陽性率高于間歇性出血的0GIB，對于顯性出血的OGIB診斷陽性率高于隱性出血的OGIB。但膠囊內(nèi)鏡的缺點(diǎn)為不能進(jìn)行治療，遇腸段狹窄或梗阻時(shí)可能被嵌頓，出血量較多時(shí)視野不清等。（二）內(nèi)鏡檢查小腸鏡：小腸鏡是目前觀察小腸病變較好的檢查方法，并已成為OGIB的重要手段。傳統(tǒng)推進(jìn)式小腸鏡僅能插入深度在幽門下50～150cm不等，患者依從性較差，操作技術(shù)要求高。近年來發(fā)展的雙氣囊電子小腸鏡具有插入深度好、診斷率高的特點(diǎn)。它利用固定于鏡身前端和外套管的2個(gè)氣囊交替充氣和放氣，有經(jīng)口、經(jīng)肛兩種檢查方法，并且可以進(jìn)行黏膜活組織檢查，對小腸出血的診斷率在60%以上。因此，雙氣囊小腸鏡檢查對于OGIB有較高的診斷和治療價(jià)值。（三）影像學(xué)檢查全小腸鋇劑造影(smallbowelfollow—through，SBFT)：SBFT對OGIB的診斷率不高，且假陰性率較高，因此較少使用。但是若懷疑腫瘤、克羅恩病、腸結(jié)核等可考慮行SBFT。小腸鋇劑灌腸：小腸鋇劑灌腸是經(jīng)口或鼻插管至近端小腸后將鋇劑導(dǎo)人，對小腸進(jìn)行攝片和透視的方法。其對OGIB的診斷率為10％～21％，優(yōu)于SBFT。（三）影像學(xué)檢查血管造影：血管造影是一項(xiàng)有創(chuàng)性檢查，有助診斷顯性O(shè)GIB(出血速率大于0．5ml／min)。與核素掃描相比，血管造影定位相對準(zhǔn)確，且能直接進(jìn)行血管栓塞治療，止血率高，但出血復(fù)發(fā)率也高。血管造影的并發(fā)癥有腎功能衰竭和缺血性腸炎等。（三）影像學(xué)檢查CT和MRI：螺旋CT血管造影是一項(xiàng)新興的檢查技術(shù)，將導(dǎo)管插至腹主動(dòng)脈并注入造影劑，如造影劑外滲至腸腔內(nèi)形成大片高密度區(qū)，即可確定出血位置。對于常規(guī)血管造影陰性的OGIB患者可行CT血管造影。利用CT或MRI進(jìn)行小腸造影能同時(shí)進(jìn)行腸腔和腸壁結(jié)構(gòu)的觀察。但目前臨床經(jīng)驗(yàn)較少，有待進(jìn)一步研究。（四）核素掃描核素掃描有助診斷顯性O(shè)GIB(出血速率保持在0．1～0．4ml／min)?？刹捎?9mTc標(biāo)記的紅細(xì)胞或99mTc標(biāo)記的膠體硫進(jìn)行掃描，前者更為常用。通過核素掃描可以大致定位出血點(diǎn)，但有一定的假陽性率及假陰性率，需要鑒別血池區(qū)積血是否為原發(fā)出血灶。(五)外科手術(shù)和術(shù)中內(nèi)鏡檢查

外科手術(shù)是OGIB最后考慮的剖腹探查手段。單純剖腹探查風(fēng)險(xiǎn)較大且成功率低。而外科手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡檢查可提高診斷率至50～100％。二、OGIB診斷流程對OGIB首先應(yīng)詳細(xì)詢問病史與仔細(xì)的進(jìn)行體格檢查，以初步判斷出血部位與性質(zhì)，是隱性出血還是顯性出血?如為隱性出血，可先行小腸鋇劑檢查，對顯性出血，則行核素掃描和(或)血管造影檢查較好，因上述檢查無需特殊設(shè)備，可作為一線檢查方法。二、OGIB診斷流程若檢查結(jié)果為陰性，可行小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡等二線檢查，以進(jìn)一步明確小腸有否病變；如經(jīng)各種檢查仍為陰性，臨床上有明顯出血，危及生命，應(yīng)與外科協(xié)商行剖腹探查，若術(shù)中病變?nèi)圆幻鞔_，可行術(shù)中內(nèi)鏡檢查，協(xié)助尋找病因。術(shù)前需要權(quán)衡利弊，如果患者不能接受，可先給予輸血、補(bǔ)鐵等對癥治療并觀察是否有再出血，如不再出血?jiǎng)t無須進(jìn)一步檢查，若有再出血?jiǎng)t考慮重復(fù)既往的檢查。不明原因消化道出血的診斷推薦流程三、OGIB的治療對于OGIB的治療首先要采取補(bǔ)液、輸血等支持治療，以維持生命體征，創(chuàng)造條件進(jìn)行病因診斷。一