國(guó)家留學(xué)基金委員會(huì)出國(guó)留學(xué)申請(qǐng)表(學(xué)生類)

公派研究生出國(guó)留學(xué)選拔申報(bào)表PAGE—PAGE5—國(guó)家留學(xué)基金委員會(huì)出國(guó)留學(xué)申請(qǐng)表（學(xué)生類）申請(qǐng)留學(xué)身份攻讀博士學(xué)位或聯(lián)合培養(yǎng)博士（請(qǐng)選擇）〔申報(bào)表編號(hào)〕申報(bào)國(guó)別研究生院統(tǒng)一編寫申報(bào)項(xiàng)目名稱國(guó)家建設(shè)高水平大學(xué)公派研究生項(xiàng)目可利用合作項(xiàng)目〔在校學(xué)號(hào)〕受理機(jī)構(gòu)復(fù)旦大學(xué)A〔基本信息〕姓名（中文）姓名（拼音）身份證號(hào)性別出生日期出生地民族婚姻狀況現(xiàn)在身份最高學(xué)歷最后畢業(yè)學(xué)校最后畢業(yè)時(shí)所學(xué)的專業(yè)已獲得最高學(xué)位獲得最高學(xué)位時(shí)間獲得最高學(xué)位方式現(xiàn)學(xué)習(xí)單位單位類別入學(xué)時(shí)間在讀年級(jí)所在院（系）學(xué)習(xí)單位地址所在省學(xué)習(xí)單位郵編學(xué)習(xí)單位電話現(xiàn)工作單位單位類別參加現(xiàn)工作時(shí)間現(xiàn)從事學(xué)科專業(yè)所在部門行政職務(wù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)級(jí)別工作單位地址所在省工作單位郵編工作單位電話家庭通訊地址家庭通訊郵編家庭聯(lián)系電話移動(dòng)電話電子信箱B〔申請(qǐng)留學(xué)情況〕留學(xué)專業(yè)名稱具體研究方向重點(diǎn)資助學(xué)科專業(yè)代碼及名稱計(jì)劃留學(xué)單位計(jì)劃留學(xué)日期申請(qǐng)留學(xué)期限申請(qǐng)資助期限計(jì)劃留學(xué)單位是否收取注冊(cè)費(fèi)及其他費(fèi)用費(fèi)用名稱費(fèi)用金額是否享受過國(guó)家留學(xué)基金資助最后一次資助出國(guó)日期最后一次資助回國(guó)日期所在單位部門如具有以下情況，請(qǐng)列出具體名稱國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科國(guó)家／教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室／工程中心國(guó)家重大項(xiàng)目985基地／平臺(tái)創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)Ｃ〔外語(yǔ)水平〕外語(yǔ)語(yǔ)種外語(yǔ)程度考試種類考試時(shí)間總成績(jī)分項(xiàng)成績(jī)考試種類考試時(shí)間總成績(jī)分項(xiàng)成績(jī)Ｄ〔國(guó)內(nèi)接受高等教育或進(jìn)修經(jīng)歷〕時(shí)間學(xué)校／單位名稱主修專業(yè)／內(nèi)容學(xué)習(xí)方式所獲學(xué)位／證書Ｅ〔境外學(xué)習(xí)／工作經(jīng)歷〕時(shí)間學(xué)習(xí)／工作所在地區(qū)／單位名稱經(jīng)費(fèi)來(lái)源在外身份學(xué)習(xí)／從事專業(yè)使用語(yǔ)言Ｆ〔國(guó)內(nèi)工作經(jīng)歷〕時(shí)間單位名稱專業(yè)／工作內(nèi)容技術(shù)職務(wù)／級(jí)別行政職務(wù)Ｇ〔主要學(xué)術(shù)成果〕１.著作／論文題目發(fā)表時(shí)間刊物