腸套疊護(hù)理查房課件

1腸套疊護(hù)理查房

Nursinglearningaboutintussusception

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院

9B崔恒1可編輯課件PPT本次查房目的1.了解腸套疊病因病理，治療方法2.出血病人出血量的觀察3.輸血病人的注意事項(xiàng)4.搶救病人時的醫(yī)護(hù)配合5.腸外營養(yǎng)的注意事項(xiàng)、嘔吐的護(hù)理2可編輯課件PPT疾病相關(guān)知識分類及治療4臨床表現(xiàn)2定義病因1輔助檢查33可編輯課件PPT定義腸套疊是指某段腸管及其相應(yīng)的腸系膜套入鄰近腸腔內(nèi)引起的腸梗阻。是嬰兒期最常見的急腹癥。4可編輯課件PPT5可編輯課件PPT6可編輯課件PPT病因至今尚未完全清楚，可能與下列因素有關(guān)：飲食改變回盲部解剖因素病毒感染，國內(nèi)有報(bào)道腸套疊與腸道內(nèi)腺病毒、輪狀病毒感染有關(guān)。腸痙攣及自主神經(jīng)失調(diào)，由于各種食物、炎癥、腹瀉、細(xì)菌或寄生蟲毒素等刺激腸道產(chǎn)生痙攣，使腸蠕動功能節(jié)律紊亂或逆蠕動而引起腸套疊。遺傳因素，近年來報(bào)道腸套疊有家族發(fā)病史。7可編輯課件PPT

臨床表現(xiàn)腹痛腹部腫塊惡心嘔吐血便8可編輯課件PPT

輔助檢查1.鋇劑灌腸攝片2.B超3.纖維結(jié)腸鏡3.腹部CT:為最有診斷價(jià)值的檢查9可編輯課件PPT腸套疊的分類及治療腸套疊分為急性腸套疊和慢性腸套疊兩種。急性腸套疊是嬰兒期一種特有疾病，1歲以內(nèi)多見。多使用空氣灌腸復(fù)位法，慢性腸套疊是指病程延續(xù)在二周以上至幾個月之久的病例。一般多發(fā)于年長兒及成人。成人腸套疊首選手術(shù)治療。10可編輯課件PPT一般資料姓名：曹正六床號：49床住院號：4168707性別：男年齡：60歲入院日期：2014年11月21日主訴：腹痛2天余，肛門排氣減少1天現(xiàn)病史：患者兩天前無明顯誘因開始出現(xiàn)上腹部疼痛，疼痛呈絞痛，間斷發(fā)作，無明顯惡心嘔吐，無放射痛，無便血等，無寒顫發(fā)熱，無胸悶心前區(qū)疼痛不適偶有排氣排便，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予消炎抑酸補(bǔ)液止痛治療后效果不佳。一天前患者肛門排氣減少，腹痛呈持續(xù)性，遂至我院急診CT提示“右上中腹腸套疊”，隱血試驗(yàn)：陽性。建議手術(shù)治療，以“腸套疊，胃癌術(shù)后”收治入院?；颊呱袂?，精神可，飲食睡眠欠佳，小便基本正常，停止排氣排便近一日，近期體重?zé)o明顯減輕。既往史：無結(jié)核、肝炎、外傷史，于2005年在我院行胃癌根治術(shù)（全胃），術(shù)后行5周期化療。無糖尿病史，有高血壓史，有青霉素過敏史11可編輯課件PPT入院診斷入院診斷：1.腹痛待查：腸套疊？2.胃癌術(shù)后；3.高血壓?。?.肝囊腫12可編輯課件PPT第一次手術(shù)：2014年11月21日晚23:30，在全麻下行小腸套疊復(fù)位+腹腔粘連松解術(shù)。術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU治療13可編輯課件PPT轉(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)出2014年11月22日術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU2014年11月24日由ICU轉(zhuǎn)回病室14可編輯課件PPT第一次術(shù)后引流管腹腔引流管胃腸減壓留置導(dǎo)尿15可編輯課件PPT第一次手術(shù)前護(hù)理診斷1.舒適的改變：腸痙攣引起的腹痛2.水電解質(zhì)平衡紊亂：腸套疊引起的腸梗阻3.生命體征改變的可能：與失水失液有關(guān)4.焦慮：與病痛及胃癌術(shù)后有關(guān)16可編輯課件PPT第一次手術(shù)前護(hù)理措施1.嚴(yán)密觀察病情變化、腹痛情況、監(jiān)測生命體征2.遵醫(yī)囑補(bǔ)液抗炎解痙藥3.急診術(shù)前準(zhǔn)備4.心理支持17可編輯課件PPT出血與輸血11月25日20:00解黑便200mlHb：72g，地塞米松5mg+病毒滅活血漿125ml，懸浮少白紅細(xì)胞4單位后出現(xiàn)輸血反應(yīng)，給予非那根12.5mg肌注并暫停輸血18可編輯課件PPT出血與輸血11月27日09:00解黑便50mlHb：81g,地塞米松10mg+洗滌紅細(xì)胞2單位19可編輯課件PPT出血與輸血11月29日09:00—13:00解黑便100ml+100ml+100ml+80ml，行介入止血。Hb:61g，地塞米松5mg+冷沉淀8單位+冰凍血漿400ml+洗滌紅細(xì)胞3.5單位20可編輯課件PPT出血與輸血11月30日06:00—12:30解血便20ml+100ml+100mlHb:94g，地塞米松5mg+冷沉淀6單位+新鮮冰凍血漿400ml后出現(xiàn)丘疹，給予非那更25mg肌注緩解后輸注洗滌紅細(xì)胞4單位21可編輯課件PPT出血與輸血12月02日解血便100ml，Hb:119g，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察12月06日—12月07日解血便300ml+20ml+150ml+800Hb:120g，地塞米松5mg+血漿375ml+洗滌紅細(xì)胞4單位22可編輯課件PPT出血與輸血12月12日解血便300ml，Hb:82g，Bp：70/40mmhg配血、擴(kuò)容、升壓、急診手術(shù)23可編輯課件PPT第二次術(shù)前護(hù)理診斷1.休克：與便血有關(guān)2.恐懼焦慮：反復(fù)多次出血及即將進(jìn)行的再次手術(shù)有關(guān)24可編輯課件PPT第二次手術(shù)前護(hù)理措施1.嚴(yán)密觀察病情變化、便血情況、監(jiān)測生命體征2.補(bǔ)液、擴(kuò)容、升壓、配血、備血3.急診術(shù)前準(zhǔn)備4.心理支持25可編輯課件PPT轉(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)出2014年12月12日術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU2014年12月15日由ICU轉(zhuǎn)回病室26可編輯課件PPT第二次手術(shù)后引流管盆腔引流管右結(jié)腸旁溝引流管胃腸減壓留置導(dǎo)尿27可編輯課件PPT出血與輸血12月17日Hb81g，地塞米松5mg+洗滌紅細(xì)胞7單位12月20日Hb131g28可編輯課件PPT思考題1：1.輸血查對制度2.輸血安全制度29可編輯課件PPT輸血反應(yīng)和護(hù)理1、發(fā)熱反應(yīng)2、溶血反應(yīng)（最嚴(yán)重反應(yīng)）3、過敏反應(yīng)（較常見）4、循環(huán)負(fù)荷過重反應(yīng)5、大量輸血后反應(yīng)（24h內(nèi)輸血量）6、其他30可編輯課件PPT（一）發(fā)熱反應(yīng)1、原因：輸入致熱原、違反無菌操作原則、多次輸血2、癥狀：（輸程/輸后1-2h發(fā)生）畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱（T39℃）伴頭疼、惡心、嘔吐、皮膚潮紅等3、護(hù)理：

1）防：嚴(yán)格管理（保持液、用具無菌操作）

2）暫停、觀察

3）對癥（畏寒、寒戰(zhàn)與保暖；高熱與降溫）

4）按醫(yī)囑給藥31可編輯課件PPT（二）過敏反應(yīng)1、原因過敏體質(zhì)血含致敏物質(zhì)多次輸血2、癥狀：（輸完前出現(xiàn)）

輕度（較常見）皮膚瘙癢、尋麻疹

中度血管N性水腫、喉頭水腫、

重度過敏性休克32可編輯課件PPT3、護(hù)理（1）發(fā)生過敏時，輕者減速觀察，重者立即停止輸血；（2）出現(xiàn)呼吸困難時與氧氣吸入，喉頭水腫時與氣管插管或切開；如發(fā)生過敏性休克，及時抗休克治療；（3）根據(jù)醫(yī)囑給予0.1%腎上腺素0.5-1mlih；或用抗過敏藥物和激素等。33可編輯課件PPT（三）溶血反應(yīng)（最嚴(yán)重反應(yīng)）1、原因輸入異型血（10-15ml）輸前RBC已破壞

ABO同型，RH因子不和2、癥狀開始頭脹痛、腰背部劇痛、胸悶中間黃疸、血紅蛋白尿、伴高熱最后急性腎功能衰竭死亡

34可編輯課件PPT3、護(hù)理預(yù)防：嚴(yán)格查對制度處理：1）停止輸血并通知醫(yī)生，保留余血查找原因；安慰患者；

2）維持靜脈輸液通道；

3）保護(hù)腎臟：口服或靜滴碳酸氫鈉；雙側(cè)腰部封閉，熱水袋敷雙側(cè)腎區(qū)；

4）嚴(yán)密觀察生命體征和尿量；

5）抗休克治療。35可編輯課件PPT（四）循環(huán)負(fù)荷過重（肺水腫）1、原因：輸血速度過快，量過大2、癥狀突然出現(xiàn)R困難、氣促、咳嗽、咯粉紅色泡沫痰。兩肺聞濕羅音3、護(hù)理

嚴(yán)格控制速度、量

停止輸血，取端坐位，兩腿下垂

加壓給氧；20-30%乙醇濕化

用鎮(zhèn)靜劑、擴(kuò)血管藥和強(qiáng)心劑

四肢輪扎36可編輯課件PPT

（五）大量輸血定義：24h內(nèi)緊急輸血量大于或相當(dāng)于病人總血容量。常見的反應(yīng)：

1.出血傾向

2.枸櫞酸鈉中毒37可編輯課件PPT1.出血傾向原因：血小板破壞較多，使凝血因子減少癥狀：皮膚、粘膜瘀斑，穿刺部位大塊淤血，手術(shù)后傷口滲血。護(hù)理：密切觀察病人意識與生命體征；注意皮膚、粘膜或手術(shù)傷口有無出血；間隔輸入新鮮血或血小板懸液。38可編輯課件PPT2.枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)原因：大量輸血隨之輸入大量枸櫞酸鈉癥狀：手足抽搐、心率緩慢，心室纖維顫動，甚至發(fā)生心跳停止。護(hù)理：嚴(yán)密觀察病人的反應(yīng)；輸入庫血1000ml以上時，須按醫(yī)囑補(bǔ)充鈣離子。39可編輯課件PPT

（五）其它輸血反應(yīng)1.空氣栓塞2.細(xì)菌污染3.輸血傳染?。焊窝?、HIV40可編輯課件PPT遇到大出血，怎么看？？？41可編輯課件PPT休克指數(shù)休克指數(shù)=脈率/收縮壓正常S1=0.5，S1=1.0，輕度休克丟失血容量20%—30%，失血達(dá)1000—1200ml，S1>1.0，為休克>1.5為嚴(yán)重休克，失血30%－50%，失血約1800—2000ml>2為重度休克，失血>50%

42可編輯課件PPT休克（shock）

休克（shock）是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少，組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是一個由多種病因引起的綜合癥。失血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血的量，還取決于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超過總血量的30%～35％）失血而又得不到及時補(bǔ)充的情況下發(fā)生的。43可編輯課件PPT休克時的病情觀察注意皮膚顏色、尿量、血壓、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血乳酸含量、凝血功能等動態(tài)觀察。血壓是反映休克程度一個指標(biāo)，尿量是反映內(nèi)臟血液灌注量的良好與否指標(biāo)。44可編輯課件PPT休克的臨床表現(xiàn)與診斷（一）休克早期（微循環(huán)收縮期）

失血、煩燥不安、惡心嘔吐、頻繁打哈欠、臉色蒼白、四肢遠(yuǎn)端發(fā)冷、脈加快而有力、血壓正?；蚱?、脈壓減小、尿量略有減少。失血量<20%，<800ml。（二）休克中期（失代償期或稱微循環(huán)擴(kuò)張期）

意識清楚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、口渴、脈搏細(xì)而快、呼吸淺表急促、皮膚發(fā)紺、收縮壓常<60~80mmHg，每小時尿量少于20ml。45可編輯課件PPT休克的臨床表現(xiàn)與診斷（三）休克晚期（頑固性休克期或稱微循環(huán)衰竭期）

嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢端紫紺、全身皮膚蒼白、濕冷，有時見花斑、呼吸急促、脈搏細(xì)弱、觸捫不清、血壓低于60mmHg或測不出。脈壓顯著縮小、無尿，可有全身出血傾向。并出現(xiàn)代謝性酸中毒，及心、腦、肺、肝、腎等主要器官功能衰竭表現(xiàn)，病死率較高。46可編輯課件PPT遇到大出血休克怎么辦？？？47可編輯課件PPT搶救與護(hù)理臥位

休克臥位，有利于呼吸循環(huán)功能恢復(fù)，改善重要組織臟器灌流。

48可編輯課件PPT搶救與護(hù)理保持呼吸道通暢并合理給氧

失血性休克均有不同程度的缺氧，吸氧后要改善缺氧狀態(tài)，糾正缺氧對機(jī)體的危害49可編輯課件PPT搶救與護(hù)理糾正酸中毒、擴(kuò)容

由于組織缺氧，體內(nèi)的乳酸、丙酮酸蓄積，休克常伴有不同程度酸中毒，視病情而定選擇補(bǔ)給堿性溶液：5%碳酸氫鈉或11.2%的乳酸鈉。改善心功能

由于大量出血，導(dǎo)致心臟排血量減少，動脈壓下降、脈搏快而弱、心率加快、心音無力，可適當(dāng)應(yīng)用洋地黃制劑如西地蘭等，增加心肌收縮力。50可編輯課件PPT搶救與護(hù)理

應(yīng)用血管活性藥物輔助升高血壓，但必須首先補(bǔ)充血容量，可用小劑量血管收縮劑，使血壓升高，同時也收縮微血管，使組織缺氧加重，因此常合用血管擴(kuò)張劑，以改善微循環(huán)。去除休克病因

如內(nèi)臟出血、消化道出血不止者，休克癥狀稍有緩解，應(yīng)及早手術(shù)治療，重癥患者應(yīng)采取邊抗休克邊手術(shù)止血。51可編輯課件PPT搶救與護(hù)理開通靜脈通路，擴(kuò)容

常取大靜脈，如上肢的正中靜脈，下肢的大隱靜脈，用套管針建立兩條靜脈，快速地輸血輸液。在緊急情況下可加壓輸入，同時開放尿管。在輸液過程中要嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量的變化，如血壓升高大于90/60

mm

Hg，心率減慢到100次/min以下時，可減慢輸液速度。因嚴(yán)重創(chuàng)傷者不但丟失全血，而且使血液濃縮，此時先輸晶體液比輸全血或膠體液更為適宜。采血、配血、52可編輯課件PPT危重癥救護(hù)配合的重要性

增強(qiáng)救護(hù)者之間的默契程度提高工作效率 提高搶救綜合救護(hù)技能的應(yīng)用能力

配合不好,易出現(xiàn)——急、忙、亂的場景53可編輯課件PPT搶救中的醫(yī)護(hù)配合分成三部分

1.呼吸的配合 2.循環(huán)系統(tǒng)的配合 3.搶救現(xiàn)場實(shí)際記錄54可編輯課件PPT搶救時人力資源管理

2人分工法醫(yī)生護(hù)士55可編輯課件PPT醫(yī)生護(hù)士甲護(hù)士乙3人分工法56可編輯課件PPT4人分工法護(hù)士甲護(hù)士乙護(hù)士丙醫(yī)生57可編輯課件PPT

人力資源管理

雙人、三人分工法醫(yī)生：負(fù)責(zé)胸外按壓。呼吸道管理，全程指揮。只有一名護(hù)士時：負(fù)責(zé)甲、乙的職責(zé)護(hù)士甲：①高年資護(hù)士，頭位護(hù)士，②呼吸道管理，保證呼吸道通暢、吸氧、吸痰，協(xié)助醫(yī)生氣管插管。③觀察病情變化，負(fù)責(zé)現(xiàn)場護(hù)士指揮。護(hù)士乙：①側(cè)位護(hù)士②循環(huán)系統(tǒng)管理，建立靜脈通道，協(xié)助胸外按壓、除顫、心電監(jiān)護(hù)、執(zhí)行口頭醫(yī)囑，創(chuàng)口的壓迫止血，包扎。負(fù)責(zé)搶救記錄，搶救聯(lián)絡(luò)工作。58可編輯課件PPT4人分工法同三人分工法護(hù)士丙：①較低年資護(hù)士。②職責(zé)：創(chuàng)口的壓迫止血，包扎。負(fù)責(zé)搶救記錄，搶救聯(lián)絡(luò)工作。59可編輯課件PPT第二次手術(shù)：2014年12月12日晚20:00，急診在全麻下行剖腹探查+術(shù)中腸鏡檢查+小腸部分切除、端端吻合術(shù)60可編輯課件PPT2014年12月12日術(shù)后修正診斷：1.小腸潰瘍出血；2.小腸套疊復(fù)位術(shù)后；3.胃癌術(shù)后；4.高血壓??；5.肝囊腫61可編輯課件PPT術(shù)后護(hù)理診斷1.生命體征改變的可能：術(shù)后出血、患者高血壓病史2.舒適的改變：術(shù)后疼痛3.潛在并發(fā)癥：感染：腹腔感染、肺部感染、深靜脈置管

吻合口漏：62可編輯課件PPT術(shù)后護(hù)理診斷4.引流管引流效能下降的可能：引流管5.營養(yǎng)低于機(jī)體需要量：術(shù)后禁食，腸外營養(yǎng)6.自理缺陷：自理能力評分20（0+0+0+0+10+0+0+5+5+0）7.皮膚完整性受損的可能巴德評分10分（3+3+1+2+1）8.深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評分5分9.焦慮63可編輯課件PPT術(shù)后護(hù)理措施1.嚴(yán)密觀察病情變化、監(jiān)測生命體征、腹部體征、大便情況、引流管及傷口、記錄24h尿量2.疼痛護(hù)理3.用藥護(hù)理(準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素、泵)4.并發(fā)癥的觀察64可編輯課件PPT術(shù)后護(hù)理措施5.引流管護(hù)理6.康復(fù)期營養(yǎng)護(hù)理（腸外、飲食護(hù)理）7.基礎(chǔ)護(hù)理8.皮膚護(hù)理9.下肢靜脈血栓的預(yù)防10.心理護(hù)理65可編輯課件PPT患者近期主要問題營養(yǎng)低于機(jī)體需要量——與不能進(jìn)食、嘔吐有關(guān)靜脈營養(yǎng)66可編輯課件PPT思考題2針對該患者使用TPN階段，我們應(yīng)該注意些什么？67可編輯課件PPT置管并發(fā)癥感染并發(fā)癥代謝并發(fā)癥臟器并發(fā)癥

空氣栓塞導(dǎo)管栓子形成導(dǎo)管頭端異位大血管心臟穿透靜脈炎,血栓形成和栓塞氣胸，血胸，血?dú)庑?，縱隔血腫穿刺部位的副損傷心律失常TPN并發(fā)癥分類68可編輯課件PPT癥狀特點(diǎn)發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，T39oC，寒戰(zhàn)1次/4-8h未拔管時發(fā)熱與寒戰(zhàn)持續(xù)發(fā)作拔除導(dǎo)管后8-12h消退也有少數(shù)長時間低熱處理拔除導(dǎo)管拔管前從導(dǎo)管抽血、管端、外周靜脈血和營養(yǎng)液細(xì)菌營養(yǎng)，包括霉菌和普通細(xì)菌普通輸液必要時應(yīng)用抗生素感染并發(fā)癥69可編輯課件PPT糖：

高血糖——高糖高滲性非酮癥性昏迷

低血糖氨基酸：

血漿AA譜不平衡

高氨血癥脂肪：

EFAD

肉毒堿缺乏

脂肪超載電解質(zhì)：低鉀、磷、鎂血癥等微量元素：缺乏維生素：缺乏代謝并發(fā)癥70可編輯課件PPT淤膽和肝膽功能異常腸萎縮和腸道屏障功能障礙（腸源性細(xì)菌易位）代謝性骨病免疫系統(tǒng)功能抑制

臟器并發(fā)癥71可編輯課件PPT針對患者現(xiàn)階段嘔吐如何護(hù)理72可編輯課件PPT該患者嘔吐原因的分析全胃切除術(shù)后的吻合這次小腸切除術(shù)后的吻合73可編輯課件PPT心理護(hù)理一般護(hù)理并發(fā)癥的治療護(hù)理DBC護(hù)理措施病情觀察A嘔吐74可編輯課件PPT1、環(huán)境與體位安靜舒適的環(huán)境，保持空氣清新流通，減少刺激，保證休息睡眠嘔吐時應(yīng)協(xié)助病人坐起或側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，吐畢給予漱口。意識障礙病人避免誤吸，發(fā)生窒息。應(yīng)盡快盡可能吸凈口腔嘔吐物更換污染衣物被褥，開窗通風(fēng)去除異味告知病人坐起時應(yīng)動作緩慢，以免發(fā)生體位性低血壓，出現(xiàn)頭暈和心悸等不適甚至發(fā)生跌倒一般護(hù)理75可編輯課件PPT一般護(hù)理2、飲食與營養(yǎng)提供足夠的熱量和水分清淡易消化的食物避免辛辣、油膩刺激飲食忌產(chǎn)氣食物少食多餐進(jìn)食前后漱口，促進(jìn)食欲未禁食者，可少量多次口服補(bǔ)液，以免引起惡心和嘔吐嚴(yán)重頻繁嘔吐予以禁食，靜脈補(bǔ)液意識障礙或有呼吸器治療者，鼻胃管或鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)76可編輯課件PPT一般護(hù)理3、口腔和皮膚護(hù)理嘔吐后給予漱口，做好口腔護(hù)理意識障礙病人避免誤吸，發(fā)生窒息。應(yīng)盡快盡量吸凈口腔嘔吐物用清潔口腔時，避免刺激舌、咽及上腭等，以防誘發(fā)惡心嘔吐77可編輯課件PPT病情觀察

1．嘔吐的觀察與處理

觀察并記錄嘔吐的時間、次數(shù)、方式、嘔吐物的性質(zhì)、量、顏色、氣味及成分等。

2．失水征象監(jiān)測

（1）生命體征：（2）失水征象（3）實(shí)驗(yàn)室檢查3．營養(yǎng)與代謝形態(tài)觀察4．誤吸窒息或肺部感染觀察皮膚彈性減低有無眼眶下陷尿量減少及尿比重增高煩躁、神志不清以至昏迷78可編輯課件PPT（1）低鉀血癥：一般采用口服鉀成人預(yù)防劑量為10%氯化鉀30～40ml/d（1g含鉀13.4mmol）。口服有胃腸道反應(yīng)者，可用枸櫞酸鉀為佳（1g含鉀4.5mmol）。2)靜脈輸注氯化鉀不能口服或缺鉀嚴(yán)重的