男性不育診療的新進(jìn)展

2024/2/171男性不育診療進(jìn)展陳振文國家人口計生委科研所2024/2/172男性不育診療的新進(jìn)展：診斷常規(guī)治療輔助生殖技術(shù)2024/2/173男性不育診療的根本標(biāo)準(zhǔn)：病史、體格檢查〔一般檢查和?？茩z查〕、實(shí)驗室檢查及其他輔助檢查藥物治療、手術(shù)治療、輔助生殖技術(shù)WHO男性不育標(biāo)準(zhǔn)化檢查和診療手冊〔英文版2000，中文版2007〕2024/2/174男性不育的診斷病史體格檢查實(shí)驗室檢查影像學(xué)及其他檢查2024/2/175病史采集原發(fā)還是繼發(fā)不育？自然不育的時間？既往的診療情況？可能影響生育的病史？發(fā)熱、藥物、手術(shù)、外傷、泌尿生殖系炎癥、性傳播疾病以及全身性疾病〔DM、TB、甲亢、腎衰〕等；其他因素如環(huán)境職業(yè)因素、不良生活習(xí)慣等。2024/2/176體格檢查一般檢查：身高、體重、血壓、毛發(fā)分布、乳房等?？茩z查：陰莖、陰囊、睪丸、附睪、輸精管、精索靜脈、腹股溝區(qū)、前列腺及精囊等。2024/2/177實(shí)驗室檢查精液常規(guī)分析性激素：FSH、T、PRL、LH以及抑制素B等遺傳學(xué)分析：染色體核型分析、Y染色體微缺失、CF基因突變等其他：血常規(guī)、血沉、HIV、尿常規(guī)、性高潮后尿液、前列腺液等2024/2/178其他輔助檢查生殖系B超超聲多普勒下丘腦垂體CT/MRI睪丸活檢2024/2/179男性不育診斷的進(jìn)展精液常規(guī)分析——WHO第5版手冊評估精子功能的新指標(biāo)：精子DNA完整性、精子凋亡等2024/2/1710精液常規(guī)分析——WHO第5版手冊精液常規(guī)分析是男性不育實(shí)驗室檢查的重要內(nèi)容。2021年，WHO制定出版了“人類精子檢查與處理實(shí)驗室手冊〞，重新對精液常規(guī)分析的技術(shù)操作、結(jié)果判斷等方面進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)。2021年2月，該手冊中文版正式由人民衛(wèi)生出版社出版發(fā)行。2024/2/17112024/2/1712在新版手冊中，關(guān)于“精液分析〞的修訂主要涉及：精液的采集和初步肉眼觀察；精子濃度和精子總數(shù)的測定；精子活動力分級；精子形態(tài)學(xué)評估；精液參考值范圍。2024/2/1713精液采集和體積測定在收集精液的容器中直接測量根據(jù)重量間接計算精液體積，假定精液比重為1g/ml〔實(shí)際為1.014g/ml〕來計算?！彩走x方法〕1、秤取容器的重量，2、秤取裝有精液的容器的重量，3、計算重量之差〔g=ml〕2024/2/1714精子濃度和總數(shù)的測定 WHO4 WHO5 精子密度 精子濃度精子總數(shù)/每次射精：更能準(zhǔn)確反響睪丸生精功能和輸精管道通暢程度。精液質(zhì)量的評估要檢測2~3次精液標(biāo)本，獲取基線數(shù)據(jù)。2024/2/1715精子濃度和總數(shù)的測定簡化精液稀釋方法增加計數(shù)池的面積每份標(biāo)本均采用兩次取樣、兩次稀釋和兩次計數(shù)，每次計數(shù)至少200個精子，且兩次計數(shù)在95%可信區(qū)間內(nèi)。2024/2/1716精子濃度和總數(shù)的測定

稀釋個數(shù)/HP

觀測WHO4更多更高1+491+191+91+4>20040-20015-40<15中央格(#5)5,10,25小正方形WHO5更少更低1+191+41+1>10016-1002-153個格(#4,5,6)1排(20nl)12factors很少有200個精子3factors總是有200個精子2024/2/1717精子數(shù)低的標(biāo)本的檢測當(dāng)精子濃度過低時，精子的計數(shù)常常存在很大的抽樣誤差，而且需要檢測很多個顯微視野，尤其是檢測離心后的充滿碎片雜質(zhì)的片子往往不夠清晰，因此“無精子癥〞的診斷容易受到影響。新版本建議：根據(jù)檢測目的和要求的不同，對“少精子癥〞和“可疑無精子癥〞的標(biāo)本分別采用不同的處理方法。2024/2/1718精子數(shù)低的樣本：不必精確測定時粗略估計如果<4/×400HPF(或<16/×200HPF)，那么說明濃度為“<2×106/ml〞存在精子嗎？取1ml精液，離心3000g×15min；棄上清，留下50μl液體；取2份10μl沉淀加于載片，分別加蓋22mm×22mm蓋片(20μm深)；觀察整個蓋片，如果發(fā)現(xiàn)精子，那么為“隱匿精子癥〞。存在活動精子嗎？將40μl精液置于24mm×50mm蓋片下(33μm深)；觀察整個蓋片，如發(fā)現(xiàn)活動精子，那么計數(shù)活動精子的個數(shù)。2024/2/1719精子數(shù)低的樣本：需要精確評估時

減少稀釋倍數(shù)、測定更大的體積福爾馬林1:1稀釋，相差顯微鏡檢測福爾馬林1:1稀釋，Hoechst33342染色，熒光顯微鏡檢測如果觀察到<25個精子,說明“<56,000/ml〞或“<2,000/ml〞計數(shù)所有9個格子=900nl計數(shù)所有計數(shù)池=25,000nl2024/2/1720精子前向運(yùn)動的情況與受孕具有密切的關(guān)聯(lián)；新版手冊對精子活動力的分類方法進(jìn)行了修訂。精子活動力的分類前向運(yùn)動〔Progressivemotility，PR〕非前向運(yùn)動〔Non-progressivemotility，NP〕不運(yùn)動〔Immotility，IM〕

精子活動力評估2024/2/1721精子活動力分級按以下標(biāo)準(zhǔn)評估：WHO4WHO5不動d級IM非前向運(yùn)動c級NP前向運(yùn)動PR慢速b級快速a級〔>25um/s，37℃〕以往將前向運(yùn)動精子分為快速和慢速，以37℃時速度>25μm/sec作為a級。但是對于技術(shù)員來說，很難如此精確無誤地判斷前向運(yùn)動，新的分類方法更具有可操作性。2024/2/1722精子形態(tài)學(xué)：染色方法

推薦采用Papanicolaou、Shorr或Diff-Quik染色法。使用光學(xué)顯微鏡觀察，精子頭部頂體區(qū)為淺藍(lán)色、頂體后區(qū)為深藍(lán)色，中段略呈紅色，尾部為藍(lán)色或紅色。剩余的胞漿小滴染成粉紅色或橙紅色。采用Kruger’s嚴(yán)格形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評估。2024/2/1723精液的參考值范圍新版手冊對正常生育男性額精液參考值范圍進(jìn)行了修訂。為此，采納了多個國家的千余份精液標(biāo)本的原始數(shù)據(jù)，提供這些標(biāo)本的男性均在最近曾使女方生育。在數(shù)據(jù)統(tǒng)計方面，采用了單側(cè)參考值區(qū)間、以第5百分位數(shù)作為參考值下限。2024/2/1724精液常規(guī)分析參考值范圍〔第5版〕參數(shù)參考值下限精液體積（ml）1.5（1.4-1.7）精子總數(shù)（106/次射精）39（33-46）精子濃度（106/ml）15（12-16）總活動率（PR+NP，%）40（38-42）前向活動率（PR，%）32（31-34）存活率（存活精子，%）58（55-63）精子形態(tài)學(xué)（正常形態(tài)，%）4（3.0-4.0）其他參數(shù)pH≥7.2過氧化物酶陽性白細(xì)胞（106/ml）<1.0MAR試驗（附著粒上的活動精子，%）<50免疫珠試驗（附著珠上的活動精子，%）<50精漿鋅（μmol/射精）≥2.4精漿果糖（μmol/射精）≥13精漿中性葡糖苷酶（mU/射精）≥202024/2/1725精子功能的新指標(biāo)精子DNA完整性精子細(xì)胞核DNA是遺傳信息的載體，對于受精和胚胎發(fā)育至關(guān)重要。隨著ART的廣泛應(yīng)用，精子濃度和活力缺乏對生殖的影響均可得到一定程度的克服，DNA的重要性就更為突出。檢測技術(shù)有TUNEL、精子染色質(zhì)結(jié)構(gòu)分析〔SCSA〕、精子染色質(zhì)擴(kuò)散〔SCD〕、彗星試驗〔Comet〕等。2024/2/1726精子DNA損傷圖像〔SCD試驗和Comet試驗〕引自ActasUrolEsp.2007;31(2):120-1312024/2/1727精子功能的新指標(biāo)研究提示，精子DNA碎片化水平增高可能與男性不育、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相關(guān)，并可導(dǎo)致IVF/ICSI治療周期中的受精率、妊娠率降低，流產(chǎn)率增高。男性不育：谷龍杰,陳振文等〔中國男科學(xué)雜志,2021〕報道，一組不育男性精子TUNEL陽性率為16%，顯著高于對照組的9.6%。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)：CarrellDT等〔ArchAndrol,2003〕報道，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者男方精子TUNEL陽性率顯著高于已生育的男性或一般人群對照。ART不良結(jié)局：IVF后獲得臨床妊娠的夫婦精子SCD陽性率顯著低于未獲得妊娠的夫婦〔谷龍杰,陳振文等.FertilSteril,2021〕；ZiniA等〔HumReprod,2021〕對11項相關(guān)研究進(jìn)行meta分析，顯示精子DNA碎片化與IVF/ICSI后流產(chǎn)有關(guān)。2024/2/1728

對照，精子DNA碎片化為10.3%(+)

不育患者，精子DNA碎片化為19.7%TUNEL法檢測精子DNA碎片化谷龍杰,陳振文等〔2021〕(+)(-)(-)2024/2/1729森林圖——精子DNA損傷與IVF/ICSI后流產(chǎn)有關(guān)ZiniA,etal.HumReprod2021;23(12):2663-26682024/2/1730精子功能的新指標(biāo)目前在精子DNA碎片化檢測與自然或助孕的妊娠率之間的相關(guān)性還不能完全確立，有待進(jìn)一步的研究，所以尚未被列為男性不育的常規(guī)檢測工程；但隨著研究的不斷深入，該指標(biāo)日益得到廣泛的關(guān)注，有望在不久成為精液質(zhì)量評估的又一個重要參數(shù)。2024/2/1731精子功能的新指標(biāo)精子凋亡研究顯示，精液中局部精子具有細(xì)胞凋亡的特征性改變；在不育男性的精液中，凋亡精子所占百分比顯著增高?！矎埡撇ǖ?AsianJAndrol;2021,10:227-235.〕檢測方法：TUNEL、Annexin-V等。2024/2/1732凋亡精子的Annexin-V/PI染色圖片綠色箭頭所指為Annexin-V著色精子〔AV+/PI-〕，具有凋亡的早期特征；紅色箭頭所指為兩種染色同時著色精子〔AV+/PI+〕，提示細(xì)胞膜完整性已經(jīng)喪失。引自JMembrBiol.

2021;

240(3):165–170.2024/2/1733藥物治療和手術(shù)男性不育常規(guī)用藥抗雌激素藥物：他莫西芬、克羅米芬促性腺激素：hCG、hMG抗氧化劑：維生素E、維生素C其他藥物：左卡尼汀、己酮可可堿、微量元素2024/2/1734藥物治療和手術(shù)新藥：rhFSH〔果納芬，重組人類促卵泡素〕輔助生殖治療中常用的促排卵藥物用于男性低促性腺性性腺功能減退2024/2/17352024/2/1736為評估rhFSH在男性IHH患者中的有效性和平安性，在澳大利亞、歐洲、日本及美國開展了III期開放性臨床研究。治療方法：先以hCG1000IU每周3次或2000IU每周2次治療3-6個月使血清睪酮水平到達(dá)正常，再聯(lián)合使用rhFSH150IU每周3次，每3個月評估精液參數(shù)，至精子數(shù)到達(dá)1.5×106/mL，最長治療時間為18個月。結(jié)果：69%的患者精子數(shù)到達(dá)1.5×106/mL，平均治療9個月；84%的患者有精子生成，平均治療6個月。1/3的患者增加了rhFSH劑量至225IU或300IU每周3次。2024/2/1737研究還顯示：睪丸體積大、BMI低于30kg/m2、性成熟晚，可能預(yù)示患者對rhFSH治療的反響良好。平安性研究：不良事件發(fā)生率低，僅在日本的研究數(shù)據(jù)顯示有血清堿性磷酸酶水平升高以及體重增加等不良反響。rhFSH的臨床研究2024/2/1738藥物治療和手術(shù)中藥新藥：近年來，隨著中醫(yī)藥研究的進(jìn)步，多種針對男性不育的中藥新藥走出實(shí)驗室，開始為患者效勞。如生精膠囊、玄駒膠囊、仙鹿口服液等，多是在中醫(yī)經(jīng)典方劑根底上，結(jié)合現(xiàn)代科技加以改進(jìn)創(chuàng)新，對某些少弱精子癥或性功能障礙導(dǎo)致的不育具有一定的療效。2024/2/1739藥物治療和手術(shù)手術(shù)治療顯微外科輸精管附睪吻合術(shù)：將顯微外科技術(shù)引入輸精管道重建手術(shù)中，可望提高手術(shù)后復(fù)通率及妊娠率。張國喜、白文俊等〔AsianJAndrol,2021〕報道49例輸精管附睪吻合術(shù)，術(shù)后復(fù)通率為71.4%，妊娠率26.3%。HoKL等〔HongKongMedJ,2021〕報道22例梗阻性無精子癥患者的輸精管附睪吻合術(shù)，復(fù)通率57%，自然妊娠率13.6%。2024/2/1740三角端-側(cè)輸精管附睪顯微外科吻合術(shù)2024/2/1741三角端-側(cè)輸精管附睪顯微外科吻合術(shù)2024/2/1742三角端-側(cè)輸精管附睪顯微外科吻合術(shù)2024/2/1743Groups8weeks12weeks16weeks24weeksTGPTGPTGPTGPC-VE66.766.766.762.52510081.77506066.750T-VE61.7010056.716.783.36533.31008033.383.3C-VE：傳統(tǒng)端側(cè)輸精管附睪顯微外科吻合術(shù)T-VE：三角端側(cè)輸精管附睪顯微外科吻合術(shù)

T(min)：手術(shù)時間G(%)：精子肉芽腫發(fā)生率P(%)：復(fù)通率兩種輸精管-附睪顯微外科吻合術(shù)結(jié)局比較T-VE:65.820.891.7C-VE:67.758.454.2復(fù)通率〔%〕精子肉芽腫發(fā)生率〔%〕手術(shù)時間〔min〕2024/2/1744男性不育手術(shù)治療結(jié)局輸精管顯微外科吻合術(shù)復(fù)通率可高達(dá)90％，復(fù)孕率隨著結(jié)扎時間延長而降低。年限 復(fù)通率 復(fù)孕率*<3年 97％ 76％3～8年 88％ 53％9～14年 79％ 44％>15年 71％ 30％---Belker，1469例輸精管顯微外科吻合術(shù)術(shù)后復(fù)孕率高于ICSI、費(fèi)用低，并可防止女方促排卵的并發(fā)癥和取卵的風(fēng)險。2024/2/1745輔助生殖技術(shù)輔助生殖技術(shù)的開展，特別是ICSI的出現(xiàn)，使男性不育治療的現(xiàn)狀發(fā)生了革命性的變化。隨著新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，以往難以治療或根本無法治療的不育癥有了治愈的希望。2024/2/1746輔助生殖技術(shù)熒光原位雜交〔Fluorescenceinsituhybridization，F(xiàn)ISH〕檢測精子染色體對存在某些染色體異常的男性，在開展ART治療前采用FISH檢測，可了解攜帶正常染色體的精子所占的百分比，預(yù)測ART成功的時機(jī)。2024/2/1747精子熒光原位雜交圖像精子細(xì)胞核被DAPI染成藍(lán)色，紅色信號為Y染色體著絲粒，綠色信號為X染色體著絲粒，箭頭所指為異常精子。引自:同濟(jì)大學(xué)學(xué)報;2021,32:24-27.2024/2/1748輔助生殖技術(shù)經(jīng)形態(tài)學(xué)選擇的精子卵細(xì)胞漿內(nèi)注射〔Intracytoplasmicmorphologicallyselectedsperminjection，IMSI〕更高的放大倍數(shù)、更清楚顯示精子的形態(tài)學(xué)可望改善ART的結(jié)局參數(shù)ReprodBiolEndocrinol.

2021;9:99.〕2024/2/1749傳統(tǒng)ICSI放大倍數(shù)×200-400；IMSI放大倍數(shù)可達(dá)×6000。據(jù)報道，采用IMSI選擇形態(tài)正常精子治療不育，可顯著改善治療結(jié)局。ICSIIMSI2024/2/1750正常形態(tài)和異常形態(tài)2024/2/1751活動精子的顯微照片：a–正常核外形和內(nèi)容物；b–正常核外形和小的核空泡；c–正常核外形和大的核空泡。2024/2/1752組別結(jié)果IMSIVSICSIIMSI(n=80)VSICSI(n=80)60.0%VS25.0%*正常核形態(tài)VS無正常核形態(tài)Best(n=39)VSSecondbest(n=39)58.0%VS25.7%*正常核形態(tài)VS有空泡的核Normal(n=28)VSVacuoled(n=28)50.0%VS18.0%**P<0.01妊娠率〔clinicalpregnancy〕2024/2/1753組別結(jié)果IMSIVSICSIIMSI(n=80)VSICSI(n=80)14.0%VS40.0%*正常核形態(tài)VS無正常核形態(tài)Best(n=39)VSSecondbest(n=39)9.8%VS33.3%*正常核形態(tài)VS有空泡的核Normal(n=28)VSVacuoled(n=28)7.0%VS80.0%**P<0.01早期妊娠失敗2024/2/1754IMSI后臨床妊娠結(jié)果數(shù)據(jù)ICSI（末次結(jié)果）IMSIP值移植周期（n）125125--胚胎移植（n）265261＞0.05總?cè)焉铮╪）851＜0.001臨床妊娠（n）347＜0.001分娩（n）042＜0.001有心跳的孕囊（n）253＜0.001出生嬰兒（n）046＜0.001妊娠率（%）6.440.8＜0.001臨床妊娠率（%）2.437.6＜0.001臨床植入率（%）0.820.3＜0.001分娩率（%）033.6＜0.001出生率（%）017.6＜0.001受試人群：施行ICSI2~3次失敗人群。2024/2/1755輔助生殖技術(shù)ART需要人工對精子進(jìn)行優(yōu)選，如何從眾多精子中選擇最優(yōu)質(zhì)的精子，是一個很值得研究的問題。上游、密度梯度離心等方法適用于質(zhì)量較好的精液，但對于質(zhì)量不佳的精液，存在很大的局限性。為此，開發(fā)了一些新的精子優(yōu)選技術(shù)。Effectsofadvancedselectionmethodson

sperm

qualityandARToutcome:asystematicreview.HumReprodUpdate.

2021;17(6):719-33.2024/2/1756輔助生殖技術(shù)透明帶可以與DNA結(jié)構(gòu)完整的精子相對特異性地結(jié)合〔LiuDY,BakerHW.HumReprod.2007;22(6):1597-602.〕；另據(jù)報道顯示，使用結(jié)合于透明帶的精子行ICSI，受精及胚胎發(fā)育顯著改善。2024/2/1757

透明質(zhì)酸也可相對特異性地結(jié)合DNA完整的精子，提高ART的成功率。2024/2/1758輔助生殖技術(shù)Annexin-V磁珠分選早期凋亡的精子細(xì)胞膜外表帶有磷脂酰絲氨酸，可特異性結(jié)合Annexin-V，使用Annexin-V磁珠處理精子懸液，可將早期凋亡的精子從與正常精子別離〔LeeTH,etal.HumReprod;2021,25:839-846.〕，并有利于改善ART結(jié)局〔RaweVY,etal.ReprodBiomedOnline.

2021;20(3):320-3.〕2024/2/1759輔助生殖技術(shù)此外，流式細(xì)胞術(shù)(HoogendijkCF,etal.FertilSteril;2021:1285-92.)、zeta分選(Kheirollahi-HouhestaniM,etal.HumReprod;2021:2409-16.)等新興技術(shù)，各自利用不同的原理，試圖將存在功能缺陷的精子與正常精子別離，以到達(dá)改善結(jié)局的目的，均有一些成功的案例報道。2024/2/1760輔助生殖技術(shù)顯微外科在手術(shù)取精中的應(yīng)用——micro-TESE手術(shù)取精是無精子癥ART治療的關(guān)鍵步驟，采用顯微外科技術(shù)可望提高取精成功率，同時減低對患者睪丸的損傷。(Microsurgical

TESE

versusconventional

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